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Relazione
Levine A, Wein E, Assa A, et al. La dieta di esclusione della malattia di Crohn più la nutrizione enterale parziale induce una remissione prolungata in uno studio randomizzato e controllato.Gastroenterologia. 2019;157(2):440-450.
Bozza
Studio clinico prospettico randomizzato
Partecipante
I partecipanti allo studio includevano 78 bambini e adolescenti di età compresa tra 4 e 18 anni con malattia di Crohn luminale da lieve a moderatamente attiva, come determinato dall'indice di attività della malattia di Crohn pediatrica (PCDAI). Il PCDAI viene calcolato sulla base dei sintomi, dell'esame obiettivo e dei valori di laboratorio (ematocrito, velocità di eritrosedimentazione e albumina sierica). Gli autori hanno condotto due bracci dello studio, uno in Canada e uno in Israele.
I criteri di esclusione includevano il recente uso di steroidi o farmaci biologici, il recente cambiamento o l'inizio di immunomodulatori e la malattia rettale o anale. Ai partecipanti è stato consentito di utilizzare antibiotici (esclusi chinoloni o metronidazolo) secondo necessità durante i primi 10 giorni di trattamento. È stato inoltre consentito loro di continuare ad assumere una dose stabile di immunomodulatori durante l'arruolamento nello studio.
Interventi
La dieta di esclusione della malattia di Crohn (CDED), la nutrizione enterale parziale (PEN) e la nutrizione enterale esclusiva (EEN). PEN ed EEN consistevano in un integratore nutrizionale elementare ( Moduli da Nestlé).
Parametri dello studio valutati
I partecipanti sono stati randomizzati in 2 gruppi: i partecipanti del gruppo 1 hanno ricevuto il 50% delle loro calorie da CDED e il 50% da PEN nelle settimane 1-6. Alle settimane 7-12, questo gruppo ha continuato la Fase II della CDED per il 75% delle calorie e ha ricevuto il 25% delle calorie dal PEN. Il gruppo 2 ha ricevuto EEN per le prime 6 settimane e poi nessuna restrizione dietetica più il 25% delle calorie da PEN per le settimane 7-12.
Misure di esito primarie
L’endpoint primario di questo studio era la tollerabilità della dieta. Altri studi hanno dimostrato che l'EEN è efficace nell'indurre la remissione, ma è scarsamente tollerata e richiede l'alimentazione tramite sonda nel 50-60% dei casi.
Le misure di esito secondario hanno esaminato la risposta al trattamento. Queste misure includevano una diminuzione di 12,5 punti del PCDAI o della remissione; una diminuzione o normalizzazione dei marcatori infiammatori (CRP, VES, calprotectina) alla settimana 6; il rapporto lattulosio/mannitolo (rapporto L/M); e conformità.
I ricercatori hanno anche valutato i cambiamenti nel microbioma intestinale nel corso dello studio.
Approfondimenti chiave
Risultato primario
Dei 78 pazienti che hanno iniziato lo studio, 4 hanno interrotto in modo casuale l'EEN entro 48 ore perché si rifiutavano di assumere i moduli per via orale. Dopo le prime 48 ore, 39 partecipanti su 40 (97,5%) nel braccio CDED+PEN (Gruppo 1) hanno tollerato con successo il loro regime, mentre 28 partecipanti su 38 (73,7%) nel braccio EEN (Gruppo 2).
Risultati secondari
Alla settimana 3, il rapporto L/M era migliorato per i pazienti CDED+PEN, ma non vi era alcun cambiamento nel rapporto L/M per i pazienti EEN.
Alla settimana 6 non è stata riscontrata alcuna differenza statistica nella risposta al trattamento tra i due gruppi; L'85% dei partecipanti in entrambi i gruppi era in remissione senza corticosteroidi (come determinato dal punteggio PCDAI), sebbene i tassi di remissione fossero fortemente associati ad una buona aderenza al regime. La PCR normale era presente nel 51,3% dei partecipanti del gruppo 1 e nel 55,8% dei partecipanti del gruppo 2. Anche i livelli di calprotectina sono diminuiti significativamente in entrambi i gruppi. L’analisi del microbioma nei pazienti che hanno ottenuto la remissione in entrambi i gruppi ha mostrato un modello specifico in alcune specie che aumentava e diminuiva nell’arco di 6 settimane.
Alla settimana 12, il 75,9% dei pazienti del gruppo 1 aveva una CRP normale, contro il 47,6% dei pazienti del gruppo 2. Di quelli in remissione alla settimana 6, l'87,5% dei pazienti del gruppo 1 e il 56% dei pazienti del gruppo 2 erano ancora in remissione alla settimana 12. I livelli di calprotectina hanno continuato a diminuire tra le settimane 7 e 12 nel gruppo 1, ma sono aumentati leggermente nel gruppo 2. Il microbioma di coloro che hanno ottenuto la remissione nel gruppo 1 ha continuato a cambiare in modo simile alle prime 6 settimane, mentre il microbioma di coloro che hanno ottenuto la remissione nel gruppo 2 è tornato allo stato pre-trattamento. livelli.
Implicazioni pratiche
Numerosi altri studi hanno esaminato l'efficacia delle diete a base di soli elementi (EED) per indurre e mantenere la remissione della malattia di Crohn. È stato dimostrato che l’EED riduce l’infiammazione, aumenta l’assorbimento e previene le recidive.2-5Tuttavia, l’EED è restrittiva, generalmente spiacevole e costosa. Ad esempio, un tipico programma EED da 1.500 calorie al giorno costa più di 1.000 dollari al mese. I moduli non sono facilmente disponibili negli Stati Uniti, ma una fornitura per un mese tramite Amazon sembra costare quasi $ 2.000. Per questi motivi, la compliance tende ad essere bassa nel lungo termine. Trovare strategie nutrizionali che forniscano il beneficio clinico dell’EEN fornendo al contempo al paziente opzioni nutrizionali reali migliorerebbe significativamente la qualità della vita e la compliance.
Nei soggetti di questo studio che hanno utilizzato CDED+PEN, i marcatori infiammatori, la gravità della malattia e il microbioma sono stati influenzati in modo più positivo rispetto ai soggetti che hanno utilizzato EEN e poi PEN più una dieta illimitata, in particolare nelle settimane da 7 a 12. CDED si basa sulla premessa che una dieta ricca di grassi animali, zuccheri, glutine, emulsionanti e addensanti ed è povera di fibre, impoverisce lo strato mucoso del tratto gastrointestinale tratto, consentendo ai batteri di invadere il rivestimento intestinale e causare infiammazione e permeabilità intestinale. Numerosi studi hanno utilizzato questo protocollo e hanno mostrato risultati positivi.6.7La dieta rimuove gli elementi che aumentano l’infiammazione e la permeabilità microbica e include alimenti che migliorano la diversità microbica e riducono l’infiammazione. (Vedi il protocollo nutrizionale.) I componenti specifici del programma dietetico includono quanto segue.
Fibre e pectine da frutta e verdurache contribuiscono alla produzione di butirrato e di altri acidi grassi a catena corta e riducono l'infiammazione a livello intestinale.6Una dieta povera di fibre, invece, favorisce la penetrazione dei batteri patogeni nella mucosa intestinale.
Grassi animali estremamente limitati e apporto moderato di grassi di origine vegetale. Le diete ricche di grassi animali sono associate a una maggiore incidenza di malattie infiammatorie intestinali (IBD), mentre le diete ricche di acidi grassi omega-3 riducono il rischio.8Le diete ricche di grassi promuovono anche l’accumulo di acidi biliari secondari, che inibiscono la crescita di batteri sani.6
Esclusione di cereali contenenti glutine. La dieta specifica a base di carboidrati, che esclude tutti i cereali, è un'opzione popolare per i pazienti con malattia di Crohn che cercano un trattamento dietetico e ha mostrato un certo successo clinico.9Gli autori di questo studio descrivono specificamente il glutine e il grano come inibitori dell’alfa-amilasi/tripsina che promuovono l’infiammazione nell’intestino e promuovono la permeabilità intestinale.6
Esclusione degli alimenti trasformati. È stato dimostrato che numerosi additivi alimentari influenzano la permeabilità intestinale e l’integrità della mucosa gastrointestinale. Questi includono due emulsionanti comuni, la carbossimetilcellulosa (CMC) e il polisorbato-80, nonché addensanti come maltodestrina e carragenina.10Martino JV et al. scrivono: "Studi sugli animali riportano costantemente che la carragenina e la CMC inducono caratteristiche istopatologiche tipiche dell'IBD alterando il microbioma, distruggendo la barriera epiteliale intestinale, inibendo le proteine che forniscono protezione contro i microrganismi e stimolando lo sviluppo di citochine proinfiammatorie".11
Il rapporto L/M è un test della permeabilità intestinale in cui ai soggetti viene somministrata una dose di carico sia di lattulosio che di mannitolo e quindi l'urina viene testata per la clearance di questi zuccheri. Il lattulosio è uno zucchero grosso e non viene assorbito dall'intestino intatto; La comparsa nelle urine segnala poi una maggiore permeabilità del rivestimento del tratto gastrointestinale. Il mannitolo viene assorbito tanto meglio quanto più sono intatti i villi nell'intestino e quindi sarà presente in quantità maggiore man mano che l'intestino guarisce.1La permeabilità intestinale è migliorata solo nel gruppo 1, come indicato alla settimana 3.
Sebbene non sia una misura di esito primario, questo studio ha esaminato il ruolo della composizione del microbioma nella malattia di Crohn. I risultati hanno mostrato un cambiamento significativo nel microbioma tra l’inizio dello studio e la sesta settimana nei soggetti andati in remissione. Alla settimana 12, il microbioma è tornato ai livelli originali nei soggetti che hanno reintrodotto una dieta illimitata. I soggetti con malattia attiva presentano un numero maggiore di tipologie, quali: B. patogenoEscherichia colispp,Bilofilaspp e diverse specie del phyla Proteobacteria. Hanno anche specie meno sane come:Bifidobatterispp e quelli del phylum Firmicutes.12Tuttavia, gli studi sui probiotici, compresi i trapianti fecali, e sugli antibiotici per la malattia di Crohn hanno avuto, nella migliore delle ipotesi, risultati contrastanti.13-17Ciò porta a una serie intrigante di domande sul fatto se la composizione del microbioma sia causativa dei sintomi o semplicemente casuale; se abbia senso aggiungere i batteri probiotici appropriati o uccidere i batteri disbiotici; e se il cibo che mangiamo sia il fattore più importante che influenza il microbioma nella patogenesi della malattia di Crohn.
Ho anche alcune domande sullo studio stesso. Sebbene la dieta escluda specificatamente i latticini e il grasso del burro, la fonte proteica nei moduli è la caseina e la fonte primaria di grassi è il grasso del latte. Ciò mi porta a chiedermi in che modo i latticini influenzano la malattia di Crohn e se i prodotti con più forme di proteine idrolizzate produrrebbero esiti clinici diversi. Il finanziamento principale per questo studio è venuto da Nestlé, il produttore dei moduli, e i principali ricercatori ricevono un compenso per la consulenza da Nestlé.