Etude sur la maladie de Crohn et la nutrition élémentaire

Relation

Levine A, Wein E, Assa A et al. Le régime d'exclusion de la maladie de Crohn associé à une nutrition entérale partielle induit une rémission durable dans un essai contrôlé randomisé.Gastro-entérologie. 2019;157(2):440-450.

Brouillon

Essai clinique prospectif et randomisé

Participant

Les participants à l'étude comprenaient 78 enfants et adolescents âgés de 4 à 18 ans atteints d'une maladie de Crohn luminale légère à modérément active, tel que déterminé par l'indice d'activité de la maladie de Crohn pédiatrique (PCDAI). Le PCDAI est calculé sur la base des symptômes, d'un examen physique et des valeurs de laboratoire (hématocrite, vitesse de sédimentation des érythrocytes et albumine sérique). Les auteurs ont mené deux volets de l'étude, un au Canada et un en Israël.

Les critères d'exclusion comprenaient l'utilisation récente de stéroïdes ou de produits biologiques, un changement récent ou l'initiation d'immunomodulateurs et une maladie rectale ou anale. Les participants étaient autorisés à utiliser des antibiotiques (à l'exclusion des quinolones ou du métronidazole) selon leurs besoins pendant les 10 premiers jours de traitement. Ils ont également été autorisés à continuer à prendre une dose stable d’immunomodulateurs pendant leur inscription à l’étude.

Interventions

Le régime d'exclusion de la maladie de Crohn (CDED), la nutrition entérale partielle (PEN) et la nutrition entérale exclusive (EEN). PEN et EEN consistaient en un supplément nutritionnel élémentaire ( Modules de Nestlé).

Paramètres de l'étude évalués

Les participants ont été randomisés en 2 groupes : les participants du groupe 1 ont reçu 50 % de leurs calories provenant du CDED et 50 % du PEN au cours des semaines 1 à 6. Aux semaines 7 à 12, ce groupe a poursuivi la phase II du CDED pour 75 % de ses calories et a reçu 25 % de ses calories provenant du PEN. Le groupe 2 a reçu de l'EEN pendant les 6 premières semaines, puis aucune restriction alimentaire plus 25 % de ses calories provenant du PEN pendant les semaines 7 à 12.

Mesures des résultats principaux

Le critère d’évaluation principal de cette étude était la tolérance au régime alimentaire. D'autres études ont montré que l'EEN est efficace pour induire une rémission, mais il est mal toléré et nécessite une alimentation par sonde dans 50 à 60 % des cas.

Les mesures des résultats secondaires ont examiné la réponse au traitement. Ces mesures comprenaient une diminution de 12,5 points du PCDAI ou de la rémission ; une diminution ou une normalisation des marqueurs inflammatoires (CRP, VS, calprotectine) à la semaine 6 ; le rapport lactulose/mannitol (rapport L/M) ; et la conformité.

Les chercheurs ont également évalué les changements dans le microbiome intestinal au cours de l’étude.

Informations clés

Résultat principal

Sur les 78 patients qui ont commencé l'étude, 4 ont arrêté au hasard l'EEN dans les 48 heures parce qu'ils refusaient de suivre les modules par voie orale. Après les premières 48 heures, 39 des 40 participants (97,5 %) du bras CDED+PEN (groupe 1) ont toléré avec succès leur régime, tandis que 28 des 38 participants (73,7 %) du bras EEN (groupe 2) l'ont fait.

Résultats secondaires

À la semaine 3, le rapport L/M s’était amélioré pour les patients CDED+PEN, mais il n’y avait aucun changement dans le rapport L/M pour les patients EEN.

À la semaine 6, il n'y avait aucune différence statistique dans la réponse au traitement entre les deux groupes ; 85 % des participants des deux groupes étaient en rémission sans corticostéroïdes (telle que déterminée par le score PCDAI), bien que les taux de rémission soient fortement associés à une bonne observance du régime. La CRP normale était présente chez 51,3 % des participants du groupe 1 et 55,8 % des participants du groupe 2. Les niveaux de calprotectine ont également chuté de manière significative dans les deux groupes. L’analyse du microbiome chez les patients ayant obtenu une rémission dans les deux groupes a montré une tendance spécifique chez certaines espèces qui a augmenté et diminué sur 6 semaines.

À la semaine 12, 75,9 % des patients du groupe 1 avaient une CRP normale, contre 47,6 % des patients du groupe 2. Parmi les patients en rémission à la semaine 6, 87,5 % des patients du groupe 1 et 56 % des patients du groupe 2 étaient toujours en rémission à la semaine 12. Les taux de calprotectine ont continué à diminuer entre les semaines 7 et 12 dans le groupe 1, mais ont légèrement augmenté dans le groupe 2. Le microbiome de ceux qui ont obtenu une rémission dans le groupe 1 a continué à changer de la même manière qu'au cours des 6 premières semaines, tandis que le microbiome de ceux qui ont obtenu une rémission dans le groupe 2 est revenu à niveaux de prétraitement.

Implications sur la pratique

Plusieurs autres études ont examiné l'efficacité des régimes composés uniquement d'éléments (EED) pour induire et maintenir la rémission de la maladie de Crohn. Il a été démontré que l’EED réduit l’inflammation, augmente l’absorption et prévient les récidives.^2-5Cependant, l’EED est restrictif, généralement désagréable et coûteux. Par exemple, un programme EED typique de 1 500 calories/jour coûte plus de 1 000 $/mois. Les modules ne sont pas facilement disponibles aux États-Unis, mais un approvisionnement d'un mois via Amazon semble coûter près de 2 000 dollars. Pour ces raisons, la conformité a tendance à être faible à long terme. Trouver des stratégies nutritionnelles qui offrent le bénéfice clinique de l'EEN tout en offrant au patient de réelles options nutritionnelles améliorerait considérablement la qualité de vie et l'observance.

Chez les sujets de cette étude qui ont utilisé CDED + PEN, les marqueurs inflammatoires, la gravité de la maladie et le microbiome ont été plus positivement affectés que chez les sujets qui ont utilisé EEN puis PEN plus un régime sans restriction, en particulier au cours des semaines 7 à 12. CDED est basé sur l'hypothèse qu'un régime riche en graisses animales, sucres, gluten, émulsifiants et épaississants et pauvre en fibres, épuise la couche muqueuse du tube digestif. tractus, permettant aux bactéries d’envahir la muqueuse intestinale et de provoquer une inflammation et une perméabilité intestinale. Un certain nombre d'études ont utilisé ce protocole et ont montré des résultats positifs.^6.7Le régime élimine les éléments qui augmentent l’inflammation et la perméabilité microbienne et comprend des aliments qui améliorent la diversité microbienne et réduisent l’inflammation. (Voir le protocole nutritionnel.) Les éléments spécifiques du plan diététique sont les suivants.

Fibres et pectines de fruits et légumesqui contribuent à la production de butyrate et d’autres acides gras à chaîne courte et réduisent l’inflammation des intestins.⁶Une alimentation pauvre en fibres favorise en revanche la pénétration des bactéries pathogènes dans la muqueuse intestinale.

Graisses animales extrêmement limitées et apport modéré de graisses d’origine végétale. Les régimes riches en graisses animales sont associés à une incidence plus élevée de maladies inflammatoires de l’intestin (MII), tandis que les régimes riches en acides gras oméga-3 réduisent le risque.⁸Les régimes riches en graisses favorisent également l’accumulation d’acides biliaires secondaires, qui inhibent la croissance de bactéries saines.⁶

Exclusion des céréales contenant du gluten. Le régime spécifique en glucides, qui exclut toutes les céréales, est une option populaire pour les patients atteints de la maladie de Crohn recherchant un traitement diététique et a montré un certain succès clinique.⁹Les auteurs de cette étude décrivent spécifiquement le gluten et le blé comme des inhibiteurs d’alpha-amylase/trypsine qui favorisent l’inflammation de l’intestin et favorisent la perméabilité intestinale.⁶

Exclusion des aliments transformés. Il a été démontré qu’un certain nombre d’additifs alimentaires affectent la perméabilité intestinale et l’intégrité de la muqueuse gastro-intestinale. Ceux-ci comprennent deux émulsifiants courants, la carboxyméthylcellulose (CMC) et le polysorbate-80, ainsi que des épaississants tels que la maltodextrine et la carraghénane.¹⁰Martino JV et coll. écrivent : « Les études animales rapportent systématiquement que la carraghénane et la CMC induisent des caractéristiques histopathologiques typiques des MII tout en modifiant le microbiome, en perturbant la barrière épithéliale intestinale, en inhibant les protéines qui assurent une protection contre les micro-organismes et en stimulant le développement de cytokines pro-inflammatoires. »¹¹

Le rapport L/M est un test de perméabilité intestinale dans lequel les sujets reçoivent une dose de charge de lactulose et de mannitol, puis l'urine est testée pour déterminer la clairance de ces sucres. Le lactulose est un gros sucre et n’est pas absorbé par un intestin intact ; L’apparition dans les urines signale alors une plus grande perméabilité de la muqueuse du tractus gastro-intestinal. Le mannitol est mieux absorbé à mesure que les villosités de l’intestin sont intactes et sera donc présent en plus grande quantité à mesure que l’intestin guérit.¹La perméabilité intestinale intestinale s'est améliorée uniquement dans le groupe 1, comme indiqué à la semaine 3.

Bien qu'il ne s'agisse pas d'un critère de jugement principal, cette étude a examiné le rôle de la composition du microbiome dans la maladie de Crohn. Les résultats ont montré un changement significatif du microbiome entre le début de l’étude et la semaine 6 chez les sujets entrés en rémission. À la semaine 12, le microbiome est revenu à ses niveaux d’origine chez les sujets ayant réintroduit un régime alimentaire sans restriction. Les sujets atteints d'une maladie active présentent un plus grand nombre de types, tels que : B. pathogèneEscherichia colispp,Bilophilespp et plusieurs espèces du phyla Proteobacteria. Ils ont également des espèces moins saines telles que :Bifidobactériesspp et ceux du phylum Firmicutes.¹²Cependant, les études sur les probiotiques, y compris les transplantations fécales, et les antibiotiques pour la maladie de Crohn ont donné, au mieux, des résultats mitigés.^13-17Cela conduit à une série de questions intrigantes quant à savoir si la composition du microbiome est à l’origine des symptômes ou s’il s’agit simplement d’une coïncidence ; s'il est logique d'ajouter les bactéries probiotiques appropriées ou de tuer les bactéries dysbiotiques ; et si la nourriture que nous consommons est le facteur le plus important influençant le microbiome dans la pathogenèse de la maladie de Crohn.

J'ai également quelques questions sur l'étude elle-même. Bien que le régime exclue spécifiquement les produits laitiers et la matière grasse, la source de protéines des modules est la caséine et la principale source de matières grasses est la matière grasse du lait. Cela m'amène à me demander comment les produits laitiers affectent la maladie de Crohn et si des produits contenant davantage de formes de protéines hydrolysées produiraient des résultats cliniques différents. Le financement principal de cette étude est venu de Nestlé, le fabricant de modules, et les principaux chercheurs reçoivent une rémunération pour leurs conseils de Nestlé.