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Relación
Levine A, Wein E, Assa A, et al. La dieta de exclusión de la enfermedad de Crohn más nutrición enteral parcial induce una remisión sostenida en un ensayo controlado aleatorio.Gastroenterología. 2019;157(2):440-450.
Borrador
Ensayo clínico prospectivo y aleatorizado.
Partícipe
Los participantes del estudio incluyeron 78 niños y adolescentes de 4 a 18 años con enfermedad de Crohn luminal de actividad leve a moderada, según lo determinado por el Índice de actividad de la enfermedad de Crohn pediátrico (PCDAI). El PCDAI se calcula en base a los síntomas, un examen físico y valores de laboratorio (hematocrito, velocidad de sedimentación globular y albúmina sérica). Los autores realizaron dos brazos del estudio, uno en Canadá y otro en Israel.
Los criterios de exclusión incluyeron el uso reciente de esteroides o productos biológicos, cambio reciente o inicio de inmunomoduladores y enfermedad rectal o anal. A los participantes se les permitió usar antibióticos (excluyendo quinolonas o metronidazol) según fuera necesario durante los primeros 10 días de tratamiento. También se les permitió continuar tomando una dosis estable de inmunomoduladores mientras estaban inscritos en el estudio.
Intervenciones
La dieta de exclusión de la enfermedad de Crohn (CDED), la nutrición enteral parcial (PEN) y la nutrición enteral exclusiva (EEN). PEN y EEN consistían en un suplemento nutricional elemental ( Módulos de Nestlé).
Parámetros del estudio evaluados.
Los participantes fueron asignados al azar a 2 grupos: los participantes del grupo 1 recibieron el 50 % de sus calorías de CDED y el 50 % de PEN en las semanas 1 a 6. En las semanas 7 a 12, este grupo continuó la Fase II de CDED con el 75 % de sus calorías y recibió el 25 % de sus calorías de PEN. El grupo 2 recibió EEN durante las primeras 6 semanas y luego no hubo restricciones dietéticas más el 25 % de sus calorías de PEN durante las semanas 7 a 12.
Medidas de resultado primarias
El criterio de valoración principal de este estudio fue la tolerabilidad de la dieta. Otros estudios han demostrado que la NEE es eficaz para inducir la remisión, pero se tolera mal y requiere alimentación por sonda en el 50% al 60% de los casos.
Las medidas de resultado secundarias examinaron la respuesta al tratamiento. Estas medidas incluyeron una disminución de 12,5 puntos en PCDAI o remisión; una disminución o normalización de los marcadores inflamatorios (PCR, VSG, calprotectina) en la semana 6; la relación lactulosa/manitol (relación L/M); y cumplimiento.
Los investigadores también evaluaron los cambios en el microbioma intestinal a lo largo del estudio.
Ideas clave
Resultado primario
De los 78 pacientes que comenzaron el estudio, 4 interrumpieron aleatoriamente la EEN dentro de las 48 horas porque se negaron a tomar los módulos por vía oral. Después de las primeras 48 horas, 39 de 40 participantes (97,5%) en el grupo CDED+PEN (Grupo 1) toleraron con éxito su régimen, mientras que 28 de 38 participantes (73,7%) en el grupo EEN (Grupo 2) lo hicieron.
Resultados secundarios
En la semana 3, la relación L/M había mejorado para los pacientes con CDED+PEN, pero no hubo cambios en la relación L/M para los pacientes con EEN.
En la semana 6, no hubo diferencias estadísticas en la respuesta al tratamiento entre los dos grupos; El 85% de los participantes en ambos grupos se encontraban en remisión sin corticosteroides (según lo determinado por la puntuación PCDAI), aunque las tasas de remisión se asociaron fuertemente con una buena adherencia al régimen. La PCR normal estuvo presente en el 51,3% de los participantes del grupo 1 y en el 55,8% de los participantes del grupo 2. Los niveles de calprotectina también disminuyeron significativamente en ambos grupos. El análisis del microbioma en pacientes que lograron la remisión en ambos grupos mostró un patrón específico en ciertas especies que aumentó y disminuyó durante 6 semanas.
En la semana 12, el 75,9% de los pacientes del grupo 1 tenían PCR normal, frente al 47,6% de los pacientes del grupo 2. De aquellos en remisión en la semana 6, el 87,5% de los pacientes del grupo 1 y el 56% de los pacientes del grupo 2 todavía estaban en remisión en la semana 12. Los niveles de calprotectina continuaron disminuyendo entre las semanas 7 y 12 en el grupo 1, pero aumentaron ligeramente en el grupo 2. El microbioma de aquellos que lograron la remisión en el grupo 1 continuó cambiando en un patrón similar al de las primeras 6 semanas, mientras que el microbioma de aquellos que lograron la remisión en el grupo 2 volvió a niveles previos al tratamiento.
Implicaciones prácticas
Varios otros estudios han examinado la eficacia de las dietas exclusivamente elementales (DEE) para inducir y mantener la remisión de la enfermedad de Crohn. Se ha demostrado que la EED reduce la inflamación, aumenta la absorción y previene la recurrencia.2-5Sin embargo, la EED es restrictiva, generalmente desagradable y costosa. Por ejemplo, un programa típico de EED de 1.500 calorías/día cuesta más de 1.000 dólares al mes. Los módulos no están disponibles en los Estados Unidos, pero un suministro de 1 mes a través de Amazon parece costar casi 2.000 dólares. Por estas razones, el cumplimiento tiende a ser bajo en el largo plazo. Encontrar estrategias nutricionales que brinden el beneficio clínico de la EEN y al mismo tiempo brinden al paciente opciones nutricionales reales mejoraría significativamente la calidad de vida y el cumplimiento.
En los sujetos de este estudio que usaron CDED+PEN, los marcadores inflamatorios, la gravedad de la enfermedad y el microbioma se vieron afectados más positivamente que en los sujetos que usaron EEN y luego PEN más una dieta sin restricciones, particularmente en las semanas 7 a 12. CDED se basa en la premisa de que una dieta rica en grasas animales, azúcares, gluten, emulsionantes y espesantes y baja en fibra, agota la capa mucosa del sistema gastrointestinal. tracto intestinal, permitiendo que las bacterias invadan el revestimiento intestinal y causen inflamación y permeabilidad intestinal. Varios estudios han utilizado este protocolo y han mostrado resultados positivos.6.7La dieta elimina elementos que aumentan la inflamación y la permeabilidad microbiana e incluye alimentos que mejoran la diversidad microbiana y reducen la inflamación. (Consulte el Protocolo nutricional). Los componentes específicos del plan de dieta incluyen los siguientes.
Fibra y pectinas de frutas y verduras.que contribuyen a la producción de butirato y otros ácidos grasos de cadena corta y reducen la inflamación en los intestinos.6Por el contrario, una dieta baja en fibra favorece la penetración de bacterias patógenas en la mucosa intestinal.
Grasas animales extremadamente limitadas y consumo moderado de grasas de origen vegetal.. Las dietas ricas en grasas animales se asocian con una mayor incidencia de enfermedad inflamatoria intestinal (EII), mientras que las dietas ricas en ácidos grasos omega-3 reducen el riesgo.8Las dietas ricas en grasas también promueven la acumulación de ácidos biliares secundarios, que inhiben el crecimiento de bacterias saludables.6
Exclusión de cereales que contienen gluten.. La dieta con carbohidratos específicos, que excluye todos los cereales, es una opción popular para los pacientes con enfermedad de Crohn que buscan tratamiento dietético y ha mostrado cierto éxito clínico.9Los autores de este estudio describen específicamente el gluten y el trigo como inhibidores de la alfa-amilasa/tripsina que promueven la inflamación en el intestino y la permeabilidad intestinal.6
Exclusión de alimentos procesados. Se ha demostrado que varios aditivos alimentarios afectan la permeabilidad intestinal y la integridad de la mucosa gastrointestinal. Estos incluyen dos emulsionantes comunes, carboximetilcelulosa (CMC) y polisorbato-80, así como espesantes como la maltodextrina y la carragenina.10Martino JV et al. escriba: "Los estudios en animales informan consistentemente que la carragenina y la CMC inducen características histopatológicas típicas de la EII al mismo tiempo que alteran el microbioma, alteran la barrera epitelial intestinal, inhiben las proteínas que brindan protección contra los microorganismos y estimulan el desarrollo de citoquinas proinflamatorias".11
La relación L/M es una prueba de permeabilidad intestinal en la que a los sujetos se les administra una dosis de carga de lactulosa y manitol y luego se analiza la orina para determinar la eliminación de estos azúcares. La lactulosa es un azúcar grande y no se absorbe en un intestino intacto; La aparición en la orina indica una mayor permeabilidad del revestimiento del tracto gastrointestinal. El manitol se absorbe mejor cuanto más intactas estén las vellosidades del intestino y, por lo tanto, estará presente en mayores cantidades a medida que el intestino sane.1La permeabilidad intestinal mejoró solo en el grupo 1, como se indicó en la semana 3.
Aunque no es una medida de resultado primaria, este estudio examinó el papel de la composición del microbioma en la enfermedad de Crohn. Los resultados mostraron un cambio significativo en el microbioma entre el inicio del estudio y la semana 6 en los sujetos que entraron en remisión. En la semana 12, el microbioma volvió a los niveles originales en los sujetos que reintrodujeron una dieta sin restricciones. Los sujetos con enfermedad activa muestran una mayor cantidad de tipos, como: B. patógenoEscherichia coliespecies,bilofilaspp y varias especies del filo Proteobacteria. También tienen especies menos saludables como:bifidobacteriasspp y los del filo Firmicutes.12Sin embargo, los estudios sobre probióticos, incluidos los trasplantes fecales, y los antibióticos para la enfermedad de Crohn han tenido, en el mejor de los casos, resultados mixtos.13-17Esto lleva a una serie de preguntas intrigantes sobre si la composición del microbioma es la causa de los síntomas o simplemente una coincidencia; si tiene sentido agregar las bacterias probióticas apropiadas o matar las bacterias disbióticas; y si los alimentos que comemos son el factor más importante que influye en el microbioma en la patogénesis de la enfermedad de Crohn.
También tengo algunas preguntas sobre el estudio en sí. Si bien la dieta excluye específicamente los productos lácteos y la grasa láctea, la fuente de proteínas en los módulos es la caseína y la fuente principal de grasa es la grasa láctea. Esto me lleva a preguntarme cómo los productos lácteos afectan la enfermedad de Crohn y si los productos con formas más hidrolizadas de proteína producirían resultados clínicos diferentes. La financiación principal de este estudio provino de Nestlé, el fabricante del módulo, y los investigadores principales reciben una compensación por el asesoramiento de Nestlé.