Studie: Systematische Überprüfung der fäkalen Mikrobiota-Transplantation für Clostridium difficile

Kassam Z, Lee CH, Yuan Y, Hunt RH. Fäkale Mikrobiota-Transplantation für Clostridium difficile Infektion: systematische Überprüfung und Metaanalyse. Bin J Gastroenterol. 2013;108(4):500-508.

Dies ist eine systematische Übersicht über die fäkale Mikrobiota-Transplantation (FMT) für Clostridium difficile Infektion (CDI). Die in diesem Review untersuchten Daten stammen aus 20 Fallserien und 15 Fallberichten sowie nur einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT). Dies spiegelt die Landschaft der FMT-Forschung zum Zeitpunkt der Publikationssuche im Februar 2013 wider, als FMT eine im Wesentlichen unregulierte Therapie war. Nachdem FMT nun als Arzneimittel eingestuft wurde, werden in den kommenden Jahren zunehmend Daten aus kontrollierten Studien verfügbar sein.

An den eingeschlossenen Studien nahmen insgesamt 536 menschliche Teilnehmer im Alter zwischen 6 und 95 Jahren teil, sowohl Männer als auch Frauen. FMT wurde wahlweise über eine Magensonde, eine koloskopische Instillation oder einen Retentionseinlauf verabreicht. Die Mehrheit der eingeschlossenen Teilnehmer wurde wegen wiederkehrender CDI behandelt, wobei nur vier wegen eines ersten Auftretens behandelt wurden.

Die Ergebnismaße waren die Auflösung von Durchfall und negative Ergebnisse C difficile Toxintest. In den meisten Fällen wurden keine Nachbehandlungstests durchgeführt, da ein positiver Test auf das Toxin auch nach Abklingen des Durchfalls möglich ist. Die klinische Auflösung gilt im Allgemeinen als der beste Indikator für eine Heilung.

Eine fäkale Mikrobiota-Transplantation hat eine durchschnittliche Heilungsrate von 87 % bei rezidivierendem CDI nach einer einzigen Behandlung, unabhängig von Geschlecht, Alter, Anzahl der Rezidive und Methode der Instillation des fäkalen Transplantats. Die Wirksamkeit spezifischer Verabreichungsstellen war wie folgt: 94 % Heilung durch Verabreichung in den Blinddarm/aufsteigenden Dickdarm, 86 % Heilung durch den Zwölffingerdarm/Jejunum, 84 % Heilung durch den distalen Dickdarm und 81 % Heilung durch Instillation in den Magen.

Im Mai 2013 entschied die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA), dass Stuhltransplantationen ein Medikament und ein Biologikum sind und dass jede künftige Verwendung von FMT unter der Schirmherrschaft einer von der FDA genehmigten klinischen Studie mit einem neuen Prüfpräparat (IND) erfolgen muss. Status.⁵ Dies hat den Einsatz von FMT in der klinischen Praxis eingeschränkt, mit der bemerkenswerten Ausnahme von refraktärem CDAD, das mit FMT ohne IND-Status im Rahmen der aktuellen Politik der diskretionären Durchsetzung, die im Juli 2013 festgelegt wurde, behandelt werden kann.⁶ Dieses Urteil hat eine Reihe neuer, von der FDA genehmigter klinischer Studien zur Untersuchung der Sicherheit und Wirksamkeit von FMT bei CDAD sowie anderen Erkrankungen, einschließlich entzündlicher Darmerkrankungen und Stoffwechselstörungen, ausgelöst.⁷ Die FDA hat ihre Haltung zur FMT bei CDI aktualisiert und im März 2014 die Anforderung hinzugefügt, dass jeder Stuhlspender entweder dem Patienten oder dem Arzt bekannt sein muss.⁸ Dies hat den Nutzen von Stuhlbankdiensten wie OpenBiome eingeschränkt, die FMT für Patienten und Ärzte zugänglicher gemacht haben.

Der Gesamteindruck in Bezug auf Stuhltransplantationen mit Fallberichten aus mehr als 50 Jahren ist der einer bemerkenswert sicheren und wirksamen Behandlung. Die schwerwiegendsten unerwünschten Ereignisse, über die berichtet wurde, waren Schübe bei Patienten mit Colitis ulcerosa im Ruhezustand, die wegen CDAD behandelt wurden.⁹ und 1 Todesfall, als ein Patient aufgrund einer Anästhesie zur koloskopischen Entbindung aspirierte.¹⁰ Der Wert von FMT in einem Umfeld mit zunehmend antibiotikaresistenten und virulenten CDIs und der potenziell tödlichen Folge chronischer Diarrhoe ist schwer zu bestreiten. Allerdings sind RCTs dringend erforderlich, um nahezu alle beteiligten Variablen zu beleuchten. Es wurde berichtet, dass eine Behandlung mit nur 10 g und sogar 300 g heilend ist⁴ in der klinischen Praxis mit Verdünnungsmittelvolumina im Bereich von 50 ml bis 500 ml. Die meisten FMT werden mit einer antibiotischen Vorbehandlung durchgeführt, in der Literatur gibt es jedoch keine eindeutigen Belege für die Bedeutung dieser Vorkonditionierung. Den meisten FMT geht eine Darmvorbereitung voraus. Wir müssen wissen, welches Vorbereitungsprotokoll am besten ist und welchen Nutzen es hat, wenn eine nichtkolonoskopische Entbindungsmethode verwendet wird. Andere wichtige Fragen, die von Natur aus komplexer sind, umfassen die Bedeutung des Spender-Matchings; Die bisherige Literatur scheint im Allgemeinen zu belegen, dass fast jeder einigermaßen gesunde Spender verwendet werden und eine Heilung für CDI bewirken kann, aber welche langfristigen Nebenwirkungen könnten vorhanden sein, positive oder negative? Wir sehen erste Hinweise darauf, dass Stoffwechselerkrankungen, Autoimmunprozesse und Stimmungsstörungen durch Stuhltransplantationen positiv beeinflusst werden können.¹¹ Wozu könnte FMT sonst noch fähig sein, gut oder schlecht? Über mögliche Langzeitwirkungen dieser Therapie liegen uns noch keine guten Informationen vor.

Bei den meisten Fällen in der Literatur handelt es sich um Patienten, die nach mehreren CDAD-Rezidiven mit FMT behandelt wurden. Während die Ermessensdurchsetzung der FDA vorsieht, dass FMT für feuerfeste Materialien verwendet werden darf C difficileEs ist erwähnenswert, dass die Wirksamkeit von FMT bei der Behandlung von rezidiviertem CDAD in der oben genannten klinischen Studie viel größer war (93,8 %) als die von Vancomycin (30,8 %). Darüber hinaus wurde die Aufnahme in diese Studie von der Datensicherheitsüberwachungsbehörde geschlossen, nachdem nur 43 der geplanten 120 Teilnehmer eine Behandlung erhalten hatten, da es bei fast allen Kontrollen zu Rezidiven kam.¹² Bei den vier in diese Untersuchung einbezogenen Patienten, bei denen es zum ersten Mal zu einer CDAD-Erkrankung kam, kam es nach einer einzigen FMT-Behandlung zu einer vollständigen Besserung der Symptome. Die Einstellung von Patienten und Ärzten stellt wahrscheinlich ein erhebliches Hindernis über die aktuellen FDA-Vorschriften hinaus dar, aber 81 % der Befragten (n=154) entschieden sich für eine FMT anstelle von Antibiotika, wenn ihnen Informationen zur Wirksamkeit der beiden Behandlungen gegeben wurden. Wenn eine Pillenform angeboten wurde, stieg die Rate der FMT-Präferenz auf 90 %; Die Präferenz war sogar noch höher (94 %), wenn der Arzt eines Teilnehmers die Behandlung empfahl, wobei 77 % bereit waren, die Therapie aus eigener Tasche zu bezahlen.¹³

Die Behandlung mit eingekapseltem FMT ist so neu, dass sie zum Zeitpunkt dieser Übersicht noch nicht in der Literatur enthalten war; Allerdings weisen Berichte des Pioniers dieser Verabreichungsmethode, Dr. Thomas Louie von der University of Calgary, auf Heilungsraten von 100 % (n=27) für wiederkehrende CDI hin.¹⁴ Die Bequemlichkeit und relative Attraktivität der Kapselbehandlung haben dazu geführt, dass die Wartezeit auf den Erhalt von Kapseln aus Louies Einrichtung mindestens 6 Monate betragen musste. Bruce Hirsch, MD vom North Shore University Hospital in Manhasset, New York, berichtet ebenfalls, dass er mit der Nachfrage nach FMT-Pillen nicht Schritt halten kann.¹⁵

Obwohl FMT weitgehend die Domäne von Gastroenterologen und Spezialisten für Infektionskrankheiten ist und viele Behandlungen über Koloskopie oder Endoskopie durchgeführt werden, scheint es eine vergleichbare Wirksamkeit zu haben, wenn es durch einen Retentionseinlauf verabreicht wird, der problemlos in einer ambulanten klinischen Umgebung ohne Anästhesie durchgeführt werden kann. Diese Therapie ist nicht von der FDA zugelassen. Wenn ein Arzt diese Dienstleistung anbieten möchte, muss eine entsprechende Einwilligung eingeholt werden, um sicherzustellen, dass der Patient vollständig darüber aufgeklärt wird, dass es sich um eine unbewiesene, experimentelle Therapie mit unbekannten Risiken handelt. Health Canada übt keine Ermessensvollstreckung aus; Daher darf FMT nicht außerhalb einer genehmigten klinischen Studie in Kanada verabreicht werden, selbst im Fall von refraktärem CDI. Konsensleitfäden zu Best Practices für das Stuhlspender-Screening finden Sie unter (Link entfernt).¹⁶