Studie om Crohns sjukdom och elementär kost

Relation

Levine A, Wein E, Assa A, et al. Diet för uteslutning av Crohns sjukdom plus partiell enteral nutrition inducerar varaktig remission i en randomiserad kontrollerad studie.Gastroenterologi. 2019;157(2):440-450.

Förslag

Prospektiv, randomiserad klinisk prövning

Deltagare

Deltagarna i studien inkluderade 78 barn och ungdomar i åldrarna 4 till 18 år med mild till måttligt aktiv luminal Crohns sjukdom som fastställts av Pediatric Crohns Disease Activity Index (PCDAI). PCDAI beräknas baserat på symtom, en fysisk undersökning och laboratorievärden (hematokrit, erytrocytsedimentationshastighet och serumalbumin). Författarna genomförde två delar av studien, en i Kanada och en i Israel.

Uteslutningskriterier inkluderade nyligen användande av steroider eller biologiska läkemedel, nyligen förändrad eller påbörjad immunmodulator och rektal eller anal sjukdom. Deltagarna fick använda antibiotika (exklusive kinoloner eller metronidazol) efter behov under de första 10 dagarna av behandlingen. De fick också fortsätta att ta en stabil dos av immunmodulatorer medan de var inskrivna i studien.

Interventioner

Dieten för uteslutning av Crohns sjukdom (CDED), partiell enteral nutrition (PEN) och exklusiv enteral nutrition (EEN). PEN och EEN bestod av ett elementärt näringstillskott ( Moduler från Nestlé).

Studieparametrar utvärderade

Deltagarna randomiserades i 2 grupper: Grupp 1-deltagare fick 50 % av sina kalorier från CDED och 50 % från PEN under veckorna 1-6. Vid veckorna 7–12 fortsatte denna grupp Fas II av CDED för 75 % av sina kalorier och fick 25 % av sina kalorier från PEN. Grupp 2 fick EEN under de första 6 veckorna och sedan inga dietrestriktioner plus 25 % av sina kalorier från PEN under veckorna 7-12.

Primära utfallsmått

Den primära slutpunkten för denna studie var diettolerabilitet. Andra studier har visat att EEN är effektivt för att inducera remission, men det tolereras dåligt och kräver sondmatning i 50 % till 60 % av fallen.

Sekundära utfallsmått undersökte svar på behandling. Dessa åtgärder inkluderade en minskning med 12,5 poäng i PCDAI eller remission; en minskning eller normalisering av inflammatoriska markörer (CRP, ESR, calprotectin) vid vecka 6; laktulos/mannitol-förhållandet (L/M-förhållande); och efterlevnad.

Forskarna bedömde också förändringar i tarmmikrobiomet under studiens gång.

Viktiga insikter

Primärt resultat

Av de 78 patienter som startade studien avbröt 4 slumpmässigt EEN inom 48 timmar eftersom de vägrade att ta moduler oralt. Efter de första 48 timmarna tolererade 39 av 40 deltagare (97,5%) i CDED+PEN-armen (Grupp 1) framgångsrikt sin behandling, medan 28 av 38 deltagare (73,7%) i EEN-armen (Grupp 2) gjorde det.

Sekundära resultat

Vid vecka 3 hade L/M-förhållandet förbättrats för CDED+PEN-patienter, men det fanns ingen förändring i L/M-förhållandet för EEN-patienter.

Vid vecka 6 fanns det ingen statistisk skillnad i behandlingssvar mellan de två grupperna; 85 % av deltagarna i båda grupperna var i kortikosteroidfri remission (som bestäms av PCDAI-poängen), även om remissionsfrekvenser var starkt förknippade med god efterlevnad av regimen. Normal CRP fanns hos 51,3 % av grupp 1-deltagare och 55,8 % av grupp 2-deltagare. Kalprotektinnivåerna sjönk också signifikant i båda grupperna. Analys av mikrobiomet hos patienter som uppnådde remission i båda grupperna visade ett specifikt mönster hos vissa arter som växte och avtog under 6 veckor.

Vid vecka 12 hade 75,9 % av grupp 1-patienterna normal CRP, jämfört med 47,6 % av grupp 2-patienterna. Av de som var i remission vid vecka 6, var 87,5 % av patienterna i grupp 1 och 56 % av patienterna i grupp 2 fortfarande i remission vid vecka 12. Kalprotektinnivåerna fortsatte att minska mellan vecka 7 och 12 i grupp 1, men ökade något i grupp 2. Mikrobiomet hos de som uppnådde remission i grupp 1 fortsatte att förändras under de första mikrobiomönstret som de som uppnådde remission under en veckas första mikrobiomet. i grupp 2 återgick till nivåerna före behandling.

Övningskonsekvenser

Flera andra studier har undersökt effektiviteten av enbart elementära dieter (EED) för att inducera och upprätthålla remission av Crohns sjukdom. EED har visat sig minska inflammation, öka absorptionen och förhindra återfall.^2-5EED är dock restriktivt, allmänt obehagligt och kostsamt. Till exempel kostar ett typiskt EED-program med 1 500 kalorier/dag mer än 1 000 USD/månad. Moduler är inte lätt tillgängliga i USA, men en månads leverans via Amazon verkar kosta nästan $2 000. Av dessa skäl tenderar efterlevnaden att vara låg på lång sikt. Att hitta näringsstrategier som ger de kliniska fördelarna med EEN samtidigt som de ger patienten verkliga näringsalternativ skulle avsevärt förbättra livskvaliteten och följsamheten.

Hos försökspersonerna i denna studie som använde CDED+PEN, påverkades inflammatoriska markörer, sjukdomens svårighetsgrad och mikrobiom mer positivt än hos försökspersonerna som använde EEN och sedan PEN plus en obegränsad diet, särskilt under veckorna 7 till 12. CDED är baserad på premissen att en kost rik på animaliska fetter, sockerarter, halter av gluten och tjocka ämnen, emulgeringsmedel och gluten, emulgeringsmedel mag-tarmkanalen, tillåter bakterier att invadera tarmslemhinnan och orsaka inflammation och tarmpermeabilitet. Ett antal studier har använt detta protokoll och visat positiva resultat.^6.7Dieten tar bort element som ökar inflammation och mikrobiell permeabilitet och inkluderar livsmedel som förbättrar mikrobiell mångfald och minskar inflammation. (Se näringsprotokollet.) De specifika komponenterna i kostplanen inkluderar följande.

Fibrer och pektiner från frukt och grönsakersom bidrar till produktionen av butyrat och andra kortkedjiga fettsyror och minskar inflammation i tarmarna.⁶En kost med låg fiber, å andra sidan, främjar penetrationen av patogena bakterier i tarmslemhinnan.

Extremt begränsat animaliskt fett och måttligt intag av fetter från vegetabiliska källor. Dieter som innehåller mycket animaliskt fett är förknippade med en högre förekomst av inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), medan dieter med mycket omega-3-fettsyror minskar risken.⁸Fettrik kost främjar också uppbyggnaden av sekundära gallsyror, som hämmar tillväxten av friska bakterier.⁶

Uteslutning av spannmål som innehåller gluten. Den specifika kolhydratdieten, som utesluter alla spannmål, är ett populärt alternativ för patienter med Crohns sjukdom som söker dietbehandling och har visat en viss klinisk framgång.⁹Författarna till denna studie beskriver specifikt gluten och vete som alfa-amylas/trypsin-hämmare som främjar inflammation i tarmen och främjar intestinal permeabilitet.⁶

Uteslutning av bearbetade livsmedel. Ett antal livsmedelstillsatser har visat sig påverka intestinal permeabilitet och GI-slemhinnas integritet. Dessa inkluderar två vanliga emulgeringsmedel, karboximetylcellulosa (CMC) och polysorbat-80, samt förtjockningsmedel som maltodextrin och karragenan.¹⁰Martino JV et al. skriv: "Djurstudier rapporterar konsekvent att karragenan och CMC inducerar histopatologiska egenskaper som är typiska för IBD samtidigt som de förändrar mikrobiomet, stör den intestinala epitelial barriären, hämmar proteiner som ger skydd mot mikroorganismer och stimulerar utvecklingen av pro-inflammatoriska cytokiner."¹¹

L/M-förhållandet är ett test av intestinal permeabilitet där försökspersonerna får en laddningsdos av både laktulos och mannitol och sedan testas urinen för clearance av dessa sockerarter. Laktulos är ett stort socker och absorberas inte av en intakt tarm; Utseendet i urinen signalerar då en större permeabilitet av slemhinnan i mag-tarmkanalen. Mannitol absorberas bättre ju mer intakt villi i tarmen är, och kommer därför att finnas i större mängder när tarmen läker.¹Intestinal tarmpermeabilitet förbättrades endast i grupp 1, vilket indikeras vid vecka 3.

Även om det inte var ett primärt resultatmått, undersökte denna studie rollen av mikrobiomsammansättning i Crohns sjukdom. Resultaten visade en signifikant förändring i mikrobiomet mellan studiestart och vecka 6 hos de försökspersoner som gick i remission. Vid vecka 12 återgick mikrobiomet till ursprungliga nivåer hos försökspersoner som återinförde en obegränsad diet. Försökspersoner med aktiv sjukdom visar ett större antal typer, såsom: B. patogenaEscherichia colispp,Bilophilaspp och flera arter i phyla Proteobacteria. De har också mindre friska arter som:Bifidobakterierspp och de från Firmicutes phylum.¹²Studier av probiotika, inklusive fekal transplantation, och antibiotika för Crohns sjukdom har i bästa fall haft blandade resultat.^13-17Detta leder till en spännande uppsättning frågor om huruvida sammansättningen av mikrobiomet är orsakande av symtom eller bara slumpen; om det är meningsfullt att lägga till lämpliga probiotiska bakterier eller döda dysbiotiska bakterier; och om maten vi äter är den viktigaste faktorn som påverkar mikrobiomet i patogenesen av Crohns sjukdom.

Jag har också några frågor om själva studien. Medan kosten specifikt utesluter mejeriprodukter och smörfett, är proteinkällan i moduler kasein och den primära fettkällan är mjölkfett. Detta får mig att ifrågasätta hur mejeriprodukter påverkar Crohns sjukdom och om produkter med mer hydrolyserade former av protein skulle ge olika kliniska resultat. Huvudfinansieringen för denna studie kom från Nestlé, modultillverkaren, och de viktigaste forskarna får ersättning för konsultation från Nestlé.