Suche
Mein Konto
Vzťah
Levine A, Wein E, Assa A, a kol. Diéta na vylúčenie Crohnovej choroby plus čiastočná enterálna výživa indukuje v randomizovanej kontrolovanej štúdii trvalú remisiu.Gastroenterológia. 2019; 157 (2): 440-450.
Návrh
Prospektívna, randomizovaná klinická štúdia
Účastník
Účastníci štúdie zahŕňali 78 detí a dospievajúcich vo veku od 4 do 18 rokov s miernou až stredne aktívnou luminálnou Crohnovou chorobou, ako bolo stanovené pomocou indexu aktivity pediatrickej Crohnovej choroby (PCDAI). PCDAI sa vypočíta na základe symptómov, fyzikálneho vyšetrenia a laboratórnych hodnôt (hematokrit, rýchlosť sedimentácie erytrocytov a sérový albumín). Autori uskutočnili dve časti štúdie, jednu v Kanade a jednu v Izraeli.
Kritériá vylúčenia zahŕňali nedávne použitie steroidov alebo biologických látok, nedávnu zmenu alebo iniciáciu imunomodulátorov a rektálne alebo análne ochorenie. Účastníci mohli počas prvých 10 dní liečby podľa potreby používať antibiotiká (okrem chinolónov alebo metronidazolu). Počas zaradenia do štúdie im bolo tiež umožnené pokračovať v užívaní stabilnej dávky imunomodulátorov.
Zásahy
Diéta na vylúčenie Crohnovej choroby (CDED), čiastočná enterálna výživa (PEN) a exkluzívna enterálna výživa (EEN). PEN a EEN pozostávali z elementárneho výživového doplnku ( Moduly od Nestlé).
Hodnotené parametre štúdie
Účastníci boli náhodne rozdelení do 2 skupín: Účastníci skupiny 1 dostali 50% svojich kalórií z CDED a 50% z PEN v týždňoch 1-6. V 7. až 12. týždni táto skupina pokračovala vo fáze II CDED so 75 % svojich kalórií a 25 % kalórií dostala z PEN. Skupina 2 dostávala EEN počas prvých 6 týždňov a potom žiadne diétne obmedzenia plus 25 % ich kalórií z PEN počas 7.-12.
Primárne ukazovatele výsledku
Primárnym koncovým ukazovateľom tejto štúdie bola znášanlivosť stravy. Iné štúdie ukázali, že EEN je účinný pri navodení remisie, ale je zle tolerovaný a v 50 % až 60 % prípadov vyžaduje kŕmenie sondou.
Sekundárne výsledky merania skúmali odpoveď na liečbu. Tieto opatrenia zahŕňali zníženie PCDAI alebo remisie o 12,5 bodu; zníženie alebo normalizácia zápalových markerov (CRP, ESR, kalprotektín) v 6. týždni; pomer laktulóza/manitol (pomer L/M); a súlad.
Výskumníci tiež hodnotili zmeny v črevnom mikrobióme v priebehu štúdie.
Kľúčové poznatky
Primárny výsledok
Zo 78 pacientov, ktorí začali štúdiu, 4 náhodne prerušili EEN do 48 hodín, pretože odmietli užívať moduly ústne. Po prvých 48 hodinách 39 zo 40 účastníkov (97,5 %) v skupine CDED+PEN (skupina 1) úspešne tolerovalo svoj režim, zatiaľ čo 28 z 38 účastníkov (73,7 %) v skupine EEN (skupina 2) áno.
Sekundárne výsledky
V 3. týždni sa pomer L/M zlepšil u pacientov s CDED+PEN, ale u pacientov s EEN nedošlo k žiadnej zmene v pomere L/M.
V 6. týždni nebol medzi týmito dvoma skupinami žiadny štatistický rozdiel v odpovedi na liečbu; 85 % účastníkov v oboch skupinách bolo v remisii bez kortikosteroidov (podľa skóre PCDAI), hoci miera remisie bola silne spojená s dobrým dodržiavaním režimu. Normálne CRP bolo prítomné u 51,3 % účastníkov skupiny 1 a 55,8 % účastníkov skupiny 2. Hladiny kalprotektínu tiež významne klesli v oboch skupinách. Analýza mikrobiómu u pacientov, ktorí dosiahli remisiu v oboch skupinách, ukázala špecifický vzor u určitých druhov, ktoré sa zväčšovali a ubúdali počas 6 týždňov.
V 12. týždni malo 75,9 % pacientov zo skupiny 1 normálne CRP oproti 47,6 % pacientov zo skupiny 2. Z pacientov v remisii v 6. týždni bolo 87,5 % pacientov zo skupiny 1 a 56 % pacientov zo skupiny 2 stále v remisii v 12. týždni. Hladiny kalprotektínu naďalej klesali medzi 7. a 12. týždňom v skupine 1, ale mierne sa zvýšili v skupine 2. Mikrobióm tých, ktorí dosiahli remisiu v skupine 1, sa naďalej menil podobným spôsobom ako u tých, ktorí dosiahli remisiu v prvých 6 týždňoch. úrovne predúpravy.
Praktické dôsledky
Niekoľko ďalších štúdií skúmalo účinnosť diét iba s elementárnymi prvkami (EED) na vyvolanie a udržanie remisie Crohnovej choroby. Ukázalo sa, že EED znižuje zápal, zvyšuje absorpciu a zabraňuje recidíve.2-5EED je však obmedzujúca, vo všeobecnosti nepríjemná a nákladná. Napríklad typický program EED s 1 500 kalóriami za deň stojí viac ako 1 000 USD mesačne. Moduly nie sú ľahko dostupné v Spojených štátoch, ale zdá sa, že 1-mesačná dodávka cez Amazon stojí takmer 2 000 dolárov. Z týchto dôvodov má z dlhodobého hľadiska tendenciu byť nízka. Nájdenie nutričných stratégií, ktoré poskytujú klinický prínos EEN a zároveň poskytujú pacientovi skutočné možnosti výživy, by výrazne zlepšilo kvalitu života a komplianciu.
U jedincov v tejto štúdii, ktorí používali CDED+PEN, boli zápalové markery, závažnosť ochorenia a mikrobióm pozitívne ovplyvnené ako u jedincov, ktorí používali EEN a potom PEN plus neobmedzenú diétu, najmä v 7. až 12. týždni. CDED je založený na predpoklade, že strava bohatá na živočíšne tuky, cukry, lepok, emulgátory a zahusťovadlá v gastrointestinálnom trakte, ochudobňuje gastrointestinálne vrstvy a zbavuje ich vláknin. umožňujúce baktériám napadnúť črevnú výstelku a spôsobiť zápal a priepustnosť čriev. Viaceré štúdie použili tento protokol a ukázali pozitívne výsledky.6.7Diéta odstraňuje prvky, ktoré zvyšujú zápal a mikrobiálnu permeabilitu a zahŕňa potraviny, ktoré zlepšujú mikrobiálnu diverzitu a znižujú zápal. (Pozri Výživový protokol.) Špecifické zložky diétneho plánu zahŕňajú nasledovné.
Vláknina a pektíny z ovocia a zeleninyktoré prispievajú k tvorbe butyrátu a iných mastných kyselín s krátkym reťazcom a znižujú zápaly v črevách.6Strava s nízkym obsahom vlákniny naopak podporuje prenikanie patogénnych baktérií do sliznice čreva.
Extrémne obmedzené živočíšne tuky a mierny príjem tukov z rastlinných zdrojov. Diéty s vysokým obsahom živočíšnych tukov sú spojené s vyšším výskytom zápalových ochorení čriev (IBD), zatiaľ čo diéty s vysokým obsahom omega-3 mastných kyselín riziko znižujú.8Strava s vysokým obsahom tukov tiež podporuje tvorbu sekundárnych žlčových kyselín, ktoré inhibujú rast zdravých baktérií.6
Vylúčenie obilnín obsahujúcich lepok. Špecifická uhľohydrátová diéta, ktorá vylučuje všetky obilniny, je populárnou možnosťou pre pacientov s Crohnovou chorobou, ktorí hľadajú diétnu liečbu a preukázala určitý klinický úspech.9Autori tejto štúdie špecificky popisujú lepok a pšenicu ako inhibítory alfa-amylázy/trypsínu, ktoré podporujú zápal v čreve a podporujú črevnú permeabilitu.6
Vylúčenie spracovaných potravín. Ukázalo sa, že množstvo potravinových prísad ovplyvňuje intestinálnu permeabilitu a integritu GI sliznice. Patria sem dva bežné emulgátory, karboxymetylcelulóza (CMC) a polysorbát-80, ako aj zahusťovadlá, ako je maltodextrín a karagénan.10Martino JV a kol. napísať: "Štúdie na zvieratách dôsledne uvádzajú, že karagénan a CMC indukujú histopatologické znaky typické pre IBD, pričom menia mikrobióm, narúšajú črevnú epiteliálnu bariéru, inhibujú proteíny, ktoré poskytujú ochranu proti mikroorganizmom a stimulujú vývoj prozápalových cytokínov."11
Pomer L/M je testom intestinálnej permeability, pri ktorom sa subjektom podáva nárazová dávka laktulózy aj manitolu a potom sa moč testuje na klírens týchto cukrov. Laktulóza je veľký cukor a neabsorbuje sa intaktným črevom; Výskyt v moči potom signalizuje väčšiu priepustnosť sliznice tráviaceho traktu. Manitol sa lepšie vstrebáva, čím sú klky v čreve neporušené, a preto bude prítomný vo väčšom množstve, keď sa črevo hojí.1Permeabilita čriev sa zlepšila iba v skupine 1, ako bolo uvedené v 3. týždni.
Aj keď to nie je primárne meradlo výsledku, táto štúdia skúmala úlohu zloženia mikrobiómov pri Crohnovej chorobe. Výsledky ukázali významnú zmenu v mikrobióme medzi začiatkom štúdie a 6. týždňom u jedincov, ktorí prešli do remisie. V 12. týždni sa mikrobióm vrátil na pôvodné úrovne u jedincov, ktorí znovu zaviedli neobmedzenú diétu. Subjekty s aktívnym ochorením vykazujú väčší počet typov, ako sú: B. patogénneEscherichia colispp,Bilophilaspp a niekoľko druhov vo fyla Proteobaktériách. Majú aj menej zdravé druhy, ako sú:Bifidobaktériespp a tie z kmeňa Firmicutes.12Štúdie probiotík vrátane fekálnych transplantácií a antibiotík na Crohnovu chorobu však mali prinajlepšom zmiešané výsledky.13-17To vedie k zaujímavému súboru otázok o tom, či zloženie mikrobiómu spôsobuje symptómy alebo je len náhodné; či má zmysel pridať vhodné probiotické baktérie alebo zabiť dysbiotické baktérie; a či je jedlo, ktoré jeme, najdôležitejším faktorom ovplyvňujúcim mikrobióm v patogenéze Crohnovej choroby.
K samotnému štúdiu mám aj pár otázok. Zatiaľ čo diéta špecificky vylučuje mliečne výrobky a maslový tuk, zdrojom bielkovín v moduloch je kazeín a primárnym zdrojom tuku je mliečny tuk. To ma vedie k otázke, ako mliečne výrobky ovplyvňujú Crohnovu chorobu a či by výrobky s viac hydrolyzovanými formami bielkovín priniesli odlišné klinické výsledky. Hlavné financovanie tejto štúdie pochádza od Nestlé, výrobcu modulov, a hlavní výskumníci dostávajú od Nestlé kompenzáciu za poradenstvo.