Studiu despre boala Crohn și nutriția elementară

Raport

Levine A, Wein E, Assa A, et al. Dieta de excludere a bolii Crohn plus nutriția enterală parțială induce remisiune susținută într-un studiu controlat randomizat.Gastroenterologie. 2019;157(2):440-450.

Proiect

Studiu clinic prospectiv, randomizat

Participant

Participanții la studiu au inclus 78 de copii și adolescenți cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani cu boală Crohn luminală ușoară până la moderat activă, așa cum este determinată de Indexul de activitate al bolii Crohn la copii (PCDAI). PCDAI este calculat pe baza simptomelor, a unui examen fizic și a valorilor de laborator (hematocrit, viteza de sedimentare a eritrocitelor și albumina serică). Autorii au efectuat două componente ale studiului, una în Canada și una în Israel.

Criteriile de excludere au inclus utilizarea recentă a steroizilor sau a medicamentelor biologice, modificarea recentă sau inițierea imunomodulatoarelor și boala rectală sau anală. Participanților li s-a permis să utilizeze antibiotice (excluzând chinolonele sau metronidazolul) după cum era necesar în primele 10 zile de tratament. De asemenea, li sa permis să continue să ia o doză stabilă de imunomodulatori în timp ce erau înscriși în studiu.

Intervenții

Dieta de excludere a bolii Crohn (CDED), nutriția enterală parțială (PEN) și nutriția enterală exclusivă (EEN). PEN și EEN au constat dintr-un supliment nutritiv elementar ( Module de la Nestle).

Parametrii studiului evaluați

Participanții au fost randomizați în 2 grupuri: participanții din grupul 1 au primit 50% din caloriile lor din CDED și 50% din PEN în săptămânile 1-6. În săptămânile 7-12, acest grup a continuat Faza II a CDED pentru 75% din calorii și a primit 25% din calorii de la PEN. Grupul 2 a primit EEN în primele 6 săptămâni și apoi nicio restricție alimentară plus 25% din caloriile lor din PEN în săptămânile 7-12.

Măsuri de rezultat primar

Obiectivul principal al acestui studiu a fost tolerabilitatea dietei. Alte studii au arătat că EEN este eficientă în inducerea remisiunii, dar este slab tolerată și necesită hrănire cu tub în 50% până la 60% din cazuri.

Măsurile de rezultat secundar au examinat răspunsul la tratament. Aceste măsuri au inclus o scădere cu 12,5 puncte a PCDAI sau remisiunea; o scădere sau normalizare a markerilor inflamatori (CRP, VSH, calprotectină) în săptămâna 6; raportul lactuloză/manitol (raportul L/M); și conformare.

Cercetătorii au evaluat, de asemenea, modificările în microbiomul intestinal pe parcursul studiului.

Informații cheie

Rezultatul primar

Dintre cei 78 de pacienți care au început studiul, 4 au întrerupt aleatoriu EEN în decurs de 48 de ore, deoarece au refuzat să ia module pe cale orală. După primele 48 de ore, 39 din 40 de participanți (97,5%) din brațul CDED+PEN (Grupul 1) și-au tolerat cu succes regimul, în timp ce 28 din 38 de participanți (73,7%) din brațul EEN (Grupul 2).

Rezultate secundare

În săptămâna 3, raportul L/M s-a îmbunătățit pentru pacienții CDED+PEN, dar nu a existat nicio modificare a raportului L/M pentru pacienții EEN.

În săptămâna 6, nu a existat nicio diferență statistică în răspunsul la tratament între cele două grupuri; 85% dintre participanții din ambele grupuri au fost în remisie fără corticosteroizi (după cum este determinat de scorul PCDAI), deși ratele de remisiune au fost puternic asociate cu o bună aderență la regim. CRP normal a fost prezent la 51,3% dintre participanții din grupul 1 și 55,8% dintre participanții din grupul 2. Nivelurile de calprotectină au scăzut, de asemenea, semnificativ în ambele grupuri. Analiza microbiomului la pacienții care au obținut remisie în ambele grupuri a arătat un model specific la anumite specii care a crescut și s-a diminuat pe parcursul a 6 săptămâni.

În săptămâna 12, 75,9% dintre pacienții din grupul 1 au avut CRP normală, față de 47,6% dintre pacienții din grupul 2. Dintre cei aflați în remisie în săptămâna 6, 87,5% dintre pacienții din grupul 1 și 56% dintre pacienții din grupul 2 erau încă în remisie în săptămâna 12. Nivelurile de calprotectină au continuat să scadă între săptămânile 7 și 12 în grupul 1, dar au crescut ușor în grupul 2. Microbiomul celor care au obținut remisie în grupul 1 a continuat să se schimbe, în timp ce microbiomul din prima săptămână a continuat să se schimbe. remisia atinsă în grupul 2 a revenit la nivelurile pre-tratament.

Implicații în practică

Câteva alte studii au examinat eficacitatea dietelor numai elementare (EED) pentru inducerea și menținerea remisiunii bolii Crohn. S-a demonstrat că EED reduce inflamația, crește absorbția și previne reapariția.^2-5Cu toate acestea, EED este restrictivă, în general neplăcută și costisitoare. De exemplu, un program tipic EED de 1.500 de calorii/zi costă mai mult de 1.000 USD/lună. Modulele nu sunt disponibile cu ușurință în Statele Unite, dar o aprovizionare pentru o lună prin Amazon pare să coste aproape 2.000 USD. Din aceste motive, conformitatea tinde să fie scăzută pe termen lung. Găsirea de strategii nutriționale care oferă beneficiul clinic al EEN, oferind pacientului opțiuni nutriționale reale, ar îmbunătăți semnificativ calitatea vieții și conformitatea.

La subiecții din acest studiu care au folosit CDED+PEN, markerii inflamatori, severitatea bolii și microbiomul au fost afectați mai pozitiv decât la subiecții care au folosit EEN și apoi PEN plus o dietă nerestricționată, în special în săptămânile 7 până la 12. CDED se bazează pe premisa că o dietă bogată în grăsimi animale, zaharuri, gluten, emulgatori și straturi sărace de fibre. cele gastrointestinale tractului, permițând bacteriilor să invadeze mucoasa intestinală și să provoace inflamație și permeabilitatea intestinală. Un număr de studii au folosit acest protocol și au arătat rezultate pozitive.^6.7Dieta elimină elementele care cresc inflamația și permeabilitatea microbiană și include alimente care îmbunătățesc diversitatea microbiană și reduc inflamația. (Consultați Protocolul Nutrițional.) Componentele specifice ale planului de dietă includ următoarele.

Fibre și pectine din fructe și legumecare contribuie la producerea de butirat și alți acizi grași cu lanț scurt și reduc inflamația din intestine.⁶O dietă săracă în fibre, pe de altă parte, favorizează pătrunderea bacteriilor patogene în mucoasa intestinală.

Grăsimi animale extrem de limitate și aport moderat de grăsimi din surse vegetale. Dietele bogate în grăsimi animale sunt asociate cu o incidență mai mare a bolii inflamatorii intestinale (IBD), în timp ce dietele bogate în acizi grași omega-3 reduc riscul.⁸Dietele bogate în grăsimi promovează, de asemenea, acumularea de acizi biliari secundari, care inhibă creșterea bacteriilor sănătoase.⁶

Excluderea cerealelor care conțin gluten. Dieta specifică cu carbohidrați, care exclude toate cerealele, este o opțiune populară pentru pacienții cu boala Crohn care caută tratament alimentar și a demonstrat un oarecare succes clinic.⁹Autorii acestui studiu descriu în mod specific glutenul și grâul ca inhibitori de alfa-amilază/tripsină care promovează inflamația în intestin și promovează permeabilitatea intestinală.⁶

Excluderea alimentelor procesate. S-a demonstrat că o serie de aditivi alimentari afectează permeabilitatea intestinală și integritatea mucoasei gastrointestinale. Acestea includ doi emulgatori obișnuiți, carboximetilceluloza (CMC) și polisorbatul-80, precum și agenți de îngroșare precum maltodextrina și caragenanul.¹⁰Martino JV şi colab. scrie: „Studiile pe animale raportează în mod constant că caragenanul și CMC induc caracteristici histopatologice tipice IBD în timp ce modifică microbiomul, perturbă bariera epitelială intestinală, inhibă proteinele care oferă protecție împotriva microorganismelor și stimulează dezvoltarea citokinelor proinflamatorii.”¹¹

Raportul L/M este un test de permeabilitate intestinală în care subiecților li se administrează o doză de încărcare atât de lactuloză, cât și de manitol și apoi se testează urina pentru clearance-ul acestor zaharuri. Lactuloza este un zahăr mare și nu este absorbită de un intestin intact; Apariția în urină semnalează apoi o permeabilitate mai mare a mucoasei tractului gastrointestinal. Manitolul este mai bine absorbit cu cât vilozitățile din intestin sunt mai intacte și, prin urmare, va fi prezent în cantități mai mari pe măsură ce intestinul se vindecă.¹Permeabilitatea intestinală s-a îmbunătățit doar în grupul 1, așa cum sa indicat în săptămâna 3.

Deși nu este o măsură de rezultat primară, acest studiu a examinat rolul compoziției microbiomului în boala Crohn. Rezultatele au arătat o schimbare semnificativă a microbiomului între începutul studiului și săptămâna 6 la subiecții care au intrat în remisie. În săptămâna 12, microbiomul a revenit la nivelurile inițiale la subiecții care au reintrodus o dietă nerestricționată. Subiecţii cu boală activă prezintă un număr mai mare de tipuri, precum: B. patogenEscherichia colispp,Bilophilaspp și mai multe specii din fila Proteobacteria. Au și specii mai puțin sănătoase, cum ar fi:Bifidobacteriispp și cele din filul Firmicutes.¹²Cu toate acestea, studiile privind probioticele, inclusiv transplanturile fecale și antibioticele pentru boala Crohn au avut rezultate mixte în cel mai bun caz.^13-17Acest lucru duce la un set intrigant de întrebări despre dacă compoziția microbiomului este cauzatoare de simptome sau doar întâmplătoare; dacă adăugarea bacteriilor probiotice adecvate sau uciderea bacteriilor disbiotice are sens; și dacă alimentele pe care le consumăm este cel mai important factor care influențează microbiomul în patogeneza bolii Crohn.

Am și câteva întrebări despre studiu în sine. În timp ce dieta exclude în mod specific produsele lactate și grăsimea de unt, sursa de proteine ​​în module este cazeina, iar sursa primară de grăsime este grăsimea din lapte. Acest lucru mă face să mă întreb cum produsele lactate afectează boala Crohn și dacă produsele cu forme mai hidrolizate de proteine ​​ar produce rezultate clinice diferite. Principala finanțare pentru acest studiu a venit de la Nestlé, producătorul de module, iar cercetătorii principali primesc compensații pentru consultanță de la Nestlé.