Suche
Mein Konto
Relacja
Levine A, Wein E, Assa A i in. Dieta wykluczająca chorobę Leśniowskiego-Crohna w połączeniu z częściowym żywieniem dojelitowym powoduje trwałą remisję w randomizowanym, kontrolowanym badaniu.Gastroenterologia. 2019;157(2):440-450.
Projekt
Prospektywne, randomizowane badanie kliniczne
Uczestnik
Uczestnikami badania było 78 dzieci i młodzieży w wieku od 4 do 18 lat z łagodną do umiarkowanie aktywną chorobą Leśniowskiego-Crohna określoną na podstawie wskaźnika aktywności choroby Leśniowskiego-Crohna u dzieci (PCDAI). PCDAI oblicza się na podstawie objawów, badania fizykalnego i wyników badań laboratoryjnych (hematokryt, szybkość sedymentacji erytrocytów i albumina w surowicy). Autorzy przeprowadzili dwie części badania, jedną w Kanadzie i jedną w Izraelu.
Kryteria wykluczenia obejmowały niedawne stosowanie steroidów lub leków biologicznych, niedawną zmianę lub rozpoczęcie leczenia immunomodulatorami oraz chorobę odbytnicy lub odbytu. Uczestnicy mogli stosować antybiotyki (z wyjątkiem chinolonów i metronidazolu) w razie potrzeby przez pierwsze 10 dni leczenia. Pozwolono im także kontynuować przyjmowanie stałej dawki immunomodulatorów podczas włączenia do badania.
Interwencje
Dieta wykluczająca chorobę Leśniowskiego-Crohna (CDED), częściowe żywienie dojelitowe (PEN) i wyłączne żywienie dojelitowe (EEN). PEN i EEN składały się z elementarnego suplementu diety ( Moduły od Nestle).
Oceniono parametry badania
Uczestnicy zostali losowo podzieleni na 2 grupy: Uczestnicy z grupy 1 otrzymywali 50% kalorii z CDED i 50% z PEN w tygodniach 1-6. W tygodniach 7–12 grupa ta kontynuowała fazę II CDED, spożywając 75% swoich kalorii i otrzymywała 25% kalorii z PEN. Grupa 2 otrzymywała EEN przez pierwsze 6 tygodni, a następnie bez ograniczeń dietetycznych plus 25% kalorii z PEN przez tygodnie 7-12.
Podstawowe miary wyniku
Pierwszorzędowym punktem końcowym tego badania była tolerancja diety. Inne badania wykazały, że EEN skutecznie wywołuje remisję, jest jednak źle tolerowany i w 50–60% przypadków wymaga podawania przez zgłębnik.
Drugorzędne pomiary wyników sprawdzały odpowiedź na leczenie. Środki te obejmowały zmniejszenie PCDAI lub remisji o 12,5 punktu; spadek lub normalizacja markerów stanu zapalnego (CRP, ESR, kalprotektyna) w 6. tygodniu; stosunek laktuloza/mannitol (stosunek L/M); i zgodność.
Naukowcy ocenili także zmiany w mikrobiomie jelitowym w trakcie badania.
Kluczowe spostrzeżenia
Wynik pierwotny
Spośród 78 pacjentów, którzy rozpoczęli badanie, 4 losowo przerwało EEN w ciągu 48 godzin, ponieważ odmówili przyjmowania modułów doustnie. Po pierwszych 48 godzinach 39 z 40 uczestników (97,5%) w ramieniu CDED+PEN (Grupa 1) z powodzeniem tolerowało swój schemat leczenia, podczas gdy 28 z 38 uczestników (73,7%) w ramieniu EEN (Grupa 2) tak.
Wyniki wtórne
W 3. tygodniu stosunek L/M poprawił się u pacjentów z CDED+PEN, ale nie zaobserwowano zmiany w stosunku L/M u pacjentów z EEN.
W 6. tygodniu nie było statystycznej różnicy w odpowiedzi na leczenie pomiędzy obiema grupami; U 85% uczestników w obu grupach stwierdzono remisję bez stosowania kortykosteroidów (określoną na podstawie skali PCDAI), chociaż wskaźniki remisji były silnie powiązane z dobrym przestrzeganiem schematu leczenia. Prawidłowe CRP występowało u 51,3% uczestników grupy 1 i 55,8% uczestników grupy 2. Poziom kalprotektyny również znacząco spadł w obu grupach. Analiza mikrobiomu pacjentów, którzy osiągnęli remisję w obu grupach, wykazała specyficzny wzór u niektórych gatunków, który wzrastał i zanikał w ciągu 6 tygodni.
W 12. tygodniu 75,9% pacjentów z grupy 1 miało prawidłowe CRP w porównaniu z 47,6% pacjentów z grupy 2. Spośród osób, które osiągnęły remisję w 6. tygodniu, 87,5% pacjentów z grupy 1 i 56% pacjentów z grupy 2 miało nadal remisję w 12. tygodniu. Stężenie kalprotektyny w dalszym ciągu spadało między 7. a 12. tygodniem w grupie 1, ale nieznacznie wzrosło w grupie 2. Mikrobiom osób, które osiągnęły remisję w grupie 1. nadal zmieniał się w podobny sposób jak przez pierwsze 6 tygodni, podczas gdy mikrobiom osób, które osiągnęły remisję w grupie 2, powrócił do poprzedniego stanu. poziomy przed leczeniem.
Implikacje praktyczne
W kilku innych badaniach sprawdzano skuteczność diet zawierających wyłącznie pierwiastki (EED) w wywoływaniu i utrzymywaniu remisji choroby Leśniowskiego-Crohna. Wykazano, że EED zmniejsza stan zapalny, zwiększa wchłanianie i zapobiega nawrotom.2-5Jednak EED jest restrykcyjne, generalnie nieprzyjemne i kosztowne. Na przykład typowy program EED o wartości 1500 kalorii dziennie kosztuje ponad 1000 dolarów miesięcznie. Moduły nie są łatwo dostępne w Stanach Zjednoczonych, ale jednomiesięczna dostawa za pośrednictwem Amazon wydaje się kosztować prawie 2000 dolarów. Z tych powodów zgodność z przepisami w dłuższej perspektywie jest zwykle niska. Znalezienie strategii żywieniowych, które zapewnią korzyści kliniczne wynikające z EEN, zapewniając jednocześnie pacjentowi rzeczywiste możliwości żywieniowe, znacząco poprawiłoby jakość życia i przestrzeganie zaleceń.
U osób biorących udział w tym badaniu, które stosowały CDED+PEN, markery stanu zapalnego, nasilenie choroby i mikrobiom były bardziej pozytywne niż u osób, które stosowały EEN, a następnie PEN w połączeniu z nieograniczoną dietą, szczególnie w tygodniach 7. do 12. CDED opiera się na założeniu, że dieta bogata w tłuszcze zwierzęce, cukry, gluten, emulgatory i zagęszczacze oraz uboga w błonnik, zubaża warstwę śluzową przewodu pokarmowego, umożliwiając bakteriom wniknięcie do błony śluzowej jelita i wywołanie stanu zapalnego oraz przepuszczalności jelit. Protokół ten wykorzystano w wielu badaniach, które wykazały pozytywne wyniki.6.7Dieta usuwa elementy zwiększające stan zapalny i przepuszczalność drobnoustrojów oraz zawiera żywność poprawiającą różnorodność drobnoustrojów i zmniejszającą stany zapalne. (Patrz Protokół Żywieniowy). Konkretne elementy planu diety obejmują następujące elementy.
Błonnik i pektyny z owoców i warzywktóre przyczyniają się do produkcji maślanu i innych krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych oraz zmniejszają stany zapalne w jelitach.6Z kolei dieta uboga w błonnik sprzyja przenikaniu bakterii chorobotwórczych do błony śluzowej jelit.
Skrajnie ograniczone tłuszcze zwierzęce i umiarkowane spożycie tłuszczów pochodzenia roślinnego. Diety bogate w tłuszcze zwierzęce wiążą się z większą częstością występowania nieswoistych zapaleń jelit (IBD), podczas gdy diety bogate w kwasy tłuszczowe omega-3 zmniejszają to ryzyko.8Diety wysokotłuszczowe sprzyjają również gromadzeniu się wtórnych kwasów żółciowych, które hamują rozwój zdrowych bakterii.6
Wyłączenie zbóż zawierających gluten. Specyficzna dieta węglowodanowa, wykluczająca wszystkie produkty zbożowe, jest popularną opcją dla pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna poszukujących leczenia dietetycznego i wykazała pewien sukces kliniczny.9Autorzy tego badania szczegółowo opisują gluten i pszenicę jako inhibitory alfa-amylazy/trypsyny, które sprzyjają stanom zapalnym w jelitach i zwiększają przepuszczalność jelit.6
Wykluczenie przetworzonej żywności. Wykazano, że wiele dodatków do żywności wpływa na przepuszczalność jelit i integralność błony śluzowej przewodu pokarmowego. Należą do nich dwa popularne emulgatory, karboksymetyloceluloza (CMC) i polisorbat-80, a także środki zagęszczające, takie jak maltodekstryna i karagen.10Martino JV i in. napisz: „Badania na zwierzętach konsekwentnie wykazują, że karagen i CMC indukują cechy histopatologiczne typowe dla IBD, zmieniając jednocześnie mikrobiom, zakłócając barierę nabłonkową jelit, hamując białka zapewniające ochronę przed mikroorganizmami i stymulując rozwój cytokin prozapalnych”.11
Stosunek L/M to badanie przepuszczalności jelit, podczas którego pacjentom podaje się dawkę nasycającą zarówno laktulozy, jak i mannitolu, a następnie bada się mocz pod kątem klirensu tych cukrów. Laktuloza jest cukrem dużym i nie jest wchłaniana w nienaruszonym jelicie; Pojawienie się w moczu sygnalizuje wówczas większą przepuszczalność błony śluzowej przewodu żołądkowo-jelitowego. Mannitol jest lepiej wchłaniany, im bardziej nienaruszone są kosmki w jelicie, dlatego też będzie obecny w większych ilościach w miarę gojenia się jelita.1Przepuszczalność jelit poprawiła się tylko w grupie 1, jak wskazano w 3 tygodniu.
Chociaż badanie to nie jest głównym miernikiem wyniku, zbadano rolę składu mikrobiomu w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Wyniki wykazały znaczącą zmianę w mikrobiomie pomiędzy początkiem badania a 6 tygodniem u osób, które osiągnęły remisję. W 12. tygodniu mikrobiom powrócił do pierwotnego poziomu u osób, które ponownie wprowadziły nieograniczoną dietę. U osobników z aktywną chorobą występuje większa liczba typów, takich jak: B. patogennaEscherichia colispp,Bilofilspp i kilka gatunków z rodzaju Proteobacteria. Mają też mniej zdrowe gatunki, takie jak:Bifidobakteriespp i te z typu Firmicutes.12Jednak badania probiotyków, w tym przeszczepów kału i antybiotyków na chorobę Leśniowskiego-Crohna, przyniosły co najwyżej mieszane wyniki.13-17Prowadzi to do intrygującego zestawu pytań o to, czy skład mikrobiomu powoduje objawy, czy jest po prostu przypadkowy; czy ma sens dodanie odpowiednich bakterii probiotycznych czy zabicie bakterii dysbiotycznych; oraz czy żywność, którą spożywamy, jest najważniejszym czynnikiem wpływającym na mikrobiom w patogenezie choroby Leśniowskiego-Crohna.
Mam też kilka pytań odnośnie samego badania. Chociaż dieta wyraźnie wyklucza produkty mleczne i tłuszcz maślany, źródłem białka w modułach jest kazeina, a głównym źródłem tłuszczu jest tłuszcz mleczny. To prowadzi mnie do pytania, w jaki sposób produkty mleczne wpływają na chorobę Leśniowskiego-Crohna i czy produkty zawierające bardziej hydrolizowane formy białka będą dawać różne wyniki kliniczne. Główne fundusze na to badanie pochodziły od Nestlé, producenta modułów, a główni badacze otrzymują wynagrodzenie za doradztwo od Nestlé.