Studie om Crohns sykdom og elementær ernæring

Forhold

Levine A, Wein E, Assa A, et al. Crohns sykdom ekskluderende diett pluss delvis enteral ernæring induserer vedvarende remisjon i en randomisert kontrollert studie.Gastroenterologi. 2019;157(2):440-450.

Utkast

Prospektiv, randomisert klinisk studie

Deltager

Studiedeltakere inkluderte 78 barn og ungdom i alderen 4 til 18 år med mild til moderat aktiv luminal Crohns sykdom som bestemt av Pediatric Crohn's Disease Activity Index (PCDAI). PCDAI beregnes basert på symptomer, en fysisk undersøkelse og laboratorieverdier (hematokrit, erytrocyttsedimenteringshastighet og serumalbumin). Forfatterne utførte to armer av studien, en i Canada og en i Israel.

Eksklusjonskriterier inkluderte nylig bruk av steroider eller biologiske midler, nylig endring eller initiering av immunmodulatorer og rektal eller anal sykdom. Deltakerne fikk bruke antibiotika (unntatt kinoloner eller metronidazol) etter behov i løpet av de første 10 dagene av behandlingen. De fikk også fortsette å ta en stabil dose immunmodulatorer mens de var med i studien.

Intervensjoner

Crohns sykdom ekskluderende diett (CDED), partiell enteral ernæring (PEN) og eksklusiv enteral ernæring (EEN). PEN og EEN besto av et elementært kosttilskudd ( Moduler fra Nestlé).

Studieparametere vurdert

Deltakerne ble randomisert i 2 grupper: Gruppe 1-deltakere fikk 50 % av kaloriene sine fra CDED og 50 % fra PEN i uke 1-6. I uke 7–12 fortsatte denne gruppen fase II av CDED for 75 % av kaloriene og mottok 25 % av kaloriene fra PEN. Gruppe 2 fikk EEN de første 6 ukene og deretter ingen kostholdsbegrensninger pluss 25 % av kaloriene deres fra PEN i uke 7-12.

Primære resultatmål

Det primære endepunktet for denne studien var dietttoleranse. Andre studier har vist at EEN er effektivt for å indusere remisjon, men det tolereres dårlig og krever sondeernæring i 50 % til 60 % av tilfellene.

Sekundære utfallsmål undersøkte respons på behandling. Disse tiltakene inkluderte en reduksjon på 12,5 poeng i PCDAI eller remisjon; en reduksjon eller normalisering av inflammatoriske markører (CRP, ESR, calprotectin) ved uke 6; laktulose/mannitol-forholdet (L/M-forhold); og etterlevelse.

Forskerne vurderte også endringer i tarmmikrobiomet i løpet av studien.

Nøkkelinnsikt

Primært resultat

Av de 78 pasientene som startet studien, avbrøt 4 tilfeldig EEN innen 48 timer fordi de nektet å ta moduler oralt. Etter de første 48 timene tolererte 39 av 40 deltakere (97,5 %) i CDED+PEN-armen (gruppe 1) regimet sitt, mens 28 av 38 deltakere (73,7 %) i EEN-armen (gruppe 2) gjorde det.

Sekundære resultater

Ved uke 3 var L/M-forholdet forbedret for CDED+PEN-pasienter, men det var ingen endring i L/M-forholdet for EEN-pasienter.

Ved uke 6 var det ingen statistisk forskjell i behandlingsrespons mellom de to gruppene; 85 % av deltakerne i begge gruppene var i kortikosteroidfri remisjon (som bestemt av PCDAI-skåren), selv om remisjonsrater var sterkt assosiert med god overholdelse av regimet. Normal CRP var til stede hos 51,3 % av gruppe 1-deltakerne og 55,8 % av gruppe 2-deltakerne. Kalprotektinnivået falt også betydelig i begge gruppene. Analyse av mikrobiomet hos pasienter som oppnådde remisjon i begge gruppene viste et spesifikt mønster hos visse arter som vokste og avtok over 6 uker.

Ved uke 12 hadde 75,9 % av pasientene i gruppe 1 normal CRP, mot 47,6 % av pasientene i gruppe 2. Av de som var i remisjon ved uke 6, var 87,5 % av pasientene i gruppe 1 og 56 % av pasientene i gruppe 2 fortsatt i remisjon ved uke 12. Kalprotektinnivået fortsatte å synke mellom uke 7 og 12 i gruppe 1, men økte litt i gruppe 2. Mikrobiomet til de som oppnådde remisjon i gruppe 1 fortsatte å endre seg i løpet av de første 6 ukene, mens de som oppnådde remisjon, fortsatte å endre seg i løpet av 6 uker. i gruppe 2 gikk tilbake til nivåer før behandling.

Implikasjoner for praksis

Flere andre studier har undersøkt effektiviteten av kun elementære dietter (EED) for å indusere og opprettholde remisjon av Crohns sykdom. EED har vist seg å redusere betennelse, øke absorpsjonen og forhindre tilbakefall.^2-5Imidlertid er EED restriktiv, generelt ubehagelig og kostbar. For eksempel koster et typisk 1500 kalorier/dag EED-program mer enn $1000/måned. Moduler er ikke lett tilgjengelige i USA, men en 1-måneders forsyning gjennom Amazon ser ut til å koste nesten 2000 dollar. Av disse grunner har etterlevelsen en tendens til å være lav på lang sikt. Å finne ernæringsstrategier som gir den kliniske fordelen med EEN samtidig som det gir pasienten reelle ernæringsalternativer, vil forbedre livskvaliteten og etterlevelsen betydelig.

I forsøkspersonene i denne studien som brukte CDED+PEN, ble inflammatoriske markører, sykdomsgrad og mikrobiom mer positivt påvirket enn hos forsøkspersonene som brukte EEN og deretter PEN pluss en uinnskrenket diett, spesielt i uke 7 til 12. CDED er basert på forutsetningen om at en diett rik på animalsk fett, sukker, i gluten og tykke emulgatorer er lavt i fiber og emulgatorer. gastrointestinale tarmkanalen, slik at bakterier kan invadere tarmslimhinnen og forårsake betennelse og tarmpermeabilitet. En rekke studier har brukt denne protokollen og vist positive resultater.^6.7Dietten fjerner elementer som øker betennelse og mikrobiell permeabilitet og inkluderer matvarer som forbedrer mikrobiell mangfold og reduserer betennelse. (Se ernæringsprotokollen.) De spesifikke komponentene i diettplanen inkluderer følgende.

Fiber og pektiner fra frukt og grønnsakersom bidrar til produksjon av butyrat og andre kortkjedede fettsyrer og reduserer betennelser i tarmen.⁶En diett med lite fiber, derimot, fremmer penetrasjon av patogene bakterier i tarmslimhinnen.

Ekstremt begrenset animalsk fett og moderat inntak av fett fra plantekilder. Dietter med mye animalsk fett er assosiert med høyere forekomst av inflammatorisk tarmsykdom (IBD), mens dietter med mye omega-3-fettsyrer reduserer risikoen.⁸Høyfettdietter fremmer også oppbyggingen av sekundære gallesyrer, som hemmer veksten av sunne bakterier.⁶

Utelukkelse av korn som inneholder gluten. Den spesifikke karbohydratdietten, som utelukker alle kornprodukter, er et populært alternativ for pasienter med Crohns sykdom som søker kostholdsbehandling og har vist en viss klinisk suksess.⁹Forfatterne av denne studien beskriver spesifikt gluten og hvete som alfa-amylase/trypsin-hemmere som fremmer betennelse i tarmen og fremmer intestinal permeabilitet.⁶

Utelukkelse av bearbeidet mat. En rekke mattilsetningsstoffer har vist seg å påvirke intestinal permeabilitet og GI slimhinneintegritet. Disse inkluderer to vanlige emulgatorer, karboksymetylcellulose (CMC) og polysorbat-80, samt fortykningsmidler som maltodekstrin og karragenan.¹⁰Martino JV et al. skriv: "Dyrestudier rapporterer konsekvent at karragenan og CMC induserer histopatologiske trekk som er typiske for IBD mens de endrer mikrobiomet, forstyrrer tarmepitelbarrieren, hemmer proteiner som gir beskyttelse mot mikroorganismer, og stimulerer utviklingen av pro-inflammatoriske cytokiner."¹¹

L/M-forholdet er en test av intestinal permeabilitet der forsøkspersonene får en startdose av både laktulose og mannitol, og deretter testes urinen for clearance av disse sukkerene. Laktulose er et stort sukker og absorberes ikke av en intakt tarm; Utseendet i urinen signaliserer da en større permeabilitet av slimhinnen i mage-tarmkanalen. Mannitol absorberes bedre jo mer intakt villi i tarmen er, og vil derfor være tilstede i større mengder etter hvert som tarmen gror.¹Intestinal intestinal permeabilitet forbedret bare i gruppe 1, som indikert ved uke 3.

Selv om det ikke er et primært resultatmål, undersøkte denne studien rollen til mikrobiomsammensetning i Crohns sykdom. Resultatene viste en signifikant endring i mikrobiomet mellom studiestart og uke 6 hos forsøkspersonene som gikk i remisjon. Ved uke 12 kom mikrobiomet tilbake til opprinnelige nivåer hos forsøkspersoner som gjeninnførte en ubegrenset diett. Personer med aktiv sykdom viser et større antall typer, slik som: B. patogenEscherichia colispp,Bilophilaspp og flere arter i phyla Proteobacteria. De har også mindre sunne arter som:Bifidobakterierspp og de fra Firmicutes phylum.¹²Imidlertid har studier av probiotika, inkludert fekale transplantasjoner, og antibiotika for Crohns sykdom hatt blandede resultater i beste fall.^13-17Dette fører til et spennende sett med spørsmål om hvorvidt sammensetningen av mikrobiomet er årsak til symptomer eller bare tilfeldig; om det er fornuftig å legge til de passende probiotiske bakteriene eller drepe dysbiotiske bakterier; og om maten vi spiser er den viktigste faktoren som påvirker mikrobiomet i patogenesen av Crohns sykdom.

Jeg har også noen spørsmål om selve studiet. Mens dietten spesifikt utelukker meieriprodukter og smørfett, er proteinkilden i moduler kasein og den primære fettkilden er melkefett. Dette får meg til å stille spørsmål ved hvordan meieriprodukter påvirker Crohns sykdom og om produkter med mer hydrolyserte former for protein vil gi forskjellige kliniske utfall. Hovedfinansieringen for denne studien kom fra Nestlé, modulprodusenten, og hovedforskerne mottar kompensasjon for rådgivning fra Nestlé.