Suche
Mein Konto
Relatie
Levine A, Wein E, Assa A, et al. Een uitsluitingsdieet voor de ziekte van Crohn plus gedeeltelijke enterale voeding induceert aanhoudende remissie in een gerandomiseerde gecontroleerde studie.Gastro-enterologie. 2019;157(2):440-450.
Voorlopige versie
Prospectieve, gerandomiseerde klinische studie
Deelnemer
Tot de deelnemers aan de studie behoorden 78 kinderen en adolescenten in de leeftijd van 4 tot 18 jaar met milde tot matig actieve luminale ziekte van Crohn, zoals bepaald door de Pediatric Crohn's Disease Activity Index (PCDAI). De PCDAI wordt berekend op basis van symptomen, lichamelijk onderzoek en laboratoriumwaarden (hematocriet, bezinkingssnelheid van erytrocyten en serumalbumine). De auteurs voerden twee takken van het onderzoek uit, één in Canada en één in Israël.
Uitsluitingscriteria omvatten recent gebruik van steroïden of biologische geneesmiddelen, recente verandering of start van immunomodulatoren, en rectale of anale ziekte. Deelnemers mochten gedurende de eerste 10 dagen van de behandeling indien nodig antibiotica gebruiken (met uitzondering van chinolonen of metronidazol). Ze mochten ook doorgaan met het innemen van een stabiele dosis immunomodulatoren terwijl ze deelnamen aan het onderzoek.
Interventies
Het uitsluitingsdieet van de ziekte van Crohn (CDED), gedeeltelijke enterale voeding (PEN) en exclusieve enterale voeding (EEN). PEN en EEN bestonden uit een elementair voedingssupplement ( Modules van Nestlé).
Studieparameters beoordeeld
Deelnemers werden gerandomiseerd in 2 groepen: deelnemers uit groep 1 ontvingen 50% van hun calorieën uit CDED en 50% uit PEN in week 1-6. In de weken 7–12 zette deze groep fase II van CDED voort voor 75% van hun calorieën en ontving 25% van hun calorieën uit PEN. Groep 2 ontving EEN gedurende de eerste 6 weken en daarna geen dieetbeperkingen plus 25% van hun calorieën uit PEN gedurende weken 7-12.
Primaire uitkomstmaten
Het primaire eindpunt van deze studie was de verdraagbaarheid van het dieet. Andere onderzoeken hebben aangetoond dat EEN effectief is in het induceren van remissie, maar het wordt slecht verdragen en vereist in 50% tot 60% van de gevallen sondevoeding.
Secundaire uitkomstmaten onderzochten de respons op de behandeling. Deze maatregelen omvatten een afname van 12,5 punten in PCDAI of remissie; een afname of normalisatie van ontstekingsmarkers (CRP, ESR, calprotectine) in week 6; de lactulose/mannitol-verhouding (L/M-verhouding); en naleving.
De onderzoekers beoordeelden ook veranderingen in het darmmicrobioom in de loop van het onderzoek.
Belangrijkste inzichten
Primaire uitkomst
Van de 78 patiënten die aan de studie begonnen, stopten er 4 willekeurig binnen 48 uur met EEN omdat ze weigerden de modules oraal in te nemen. Na de eerste 48 uur tolereerden 39 van de 40 deelnemers (97,5%) in de CDED+PEN-arm (Groep 1) hun regime met succes, terwijl 28 van de 38 deelnemers (73,7%) in de EEN-arm (Groep 2) dat wel deden.
Secundaire resultaten
In week 3 was de L/M-ratio verbeterd voor CDED+PEN-patiënten, maar er was geen verandering in de L/M-ratio voor EEN-patiënten.
In week 6 was er geen statistisch verschil in behandelingsrespons tussen de twee groepen; 85% van de deelnemers in beide groepen verkeerde in remissie zonder corticosteroïden (zoals bepaald door de PCDAI-score), hoewel remissiepercentages sterk geassocieerd waren met een goede therapietrouw. Normale CRP was aanwezig bij 51,3% van de deelnemers uit groep 1 en 55,8% van de deelnemers uit groep 2. De calprotectinespiegels daalden ook aanzienlijk in beide groepen. Analyse van het microbioom bij patiënten die in beide groepen remissie bereikten, toonde bij bepaalde soorten een specifiek patroon aan dat gedurende zes weken aan- en afnam.
In week 12 had 75,9% van de patiënten uit groep 1 normale CRP, tegenover 47,6% van de patiënten uit groep 2. Van degenen die in week 6 in remissie waren, was 87,5% van de patiënten uit groep 1 en 56% van de patiënten uit groep 2 nog steeds in remissie in week 12. De calprotectinespiegels bleven dalen tussen week 7 en 12 in groep 1, maar namen licht toe in groep 2. Het microbioom van degenen die remissie bereikten in groep 1 bleef veranderen in een soortgelijk patroon als de eerste zes weken, terwijl het microbioom van degenen die remissie bereikten in groep 2 terugkeerde naar niveaus vóór de behandeling.
Oefen implicaties
Verschillende andere onderzoeken hebben de effectiviteit van diëten met uitsluitend elementaire stoffen (EED) onderzocht voor het induceren en behouden van remissie van de ziekte van Crohn. Het is aangetoond dat EED ontstekingen vermindert, de absorptie verhoogt en herhaling voorkomt.2-5EED is echter restrictief, over het algemeen onaangenaam en duur. Een typisch EED-programma van 1500 calorieën per dag kost bijvoorbeeld meer dan $ 1000 per maand. Modules zijn niet direct verkrijgbaar in de Verenigde Staten, maar een levering voor één maand via Amazon lijkt bijna $ 2.000 te kosten. Om deze redenen is de naleving op de lange termijn doorgaans laag. Het vinden van voedingsstrategieën die het klinische voordeel van EEN bieden en tegelijkertijd de patiënt echte voedingsopties bieden, zou de levenskwaliteit en therapietrouw aanzienlijk verbeteren.
Bij de proefpersonen in dit onderzoek die CDED+PEN gebruikten, werden de ontstekingsmarkers, de ernst van de ziekte en het microbioom positiever beïnvloed dan bij de proefpersonen die EEN en vervolgens PEN plus een onbeperkt dieet gebruikten, vooral in de weken 7 tot 12. CDED is gebaseerd op het uitgangspunt dat een dieet dat rijk is aan dierlijke vetten, suikers, gluten, emulgatoren en verdikkingsmiddelen en weinig vezels bevat, de slijmlaag van het maagdarmkanaal uitput. waardoor bacteriën de darmwand kunnen binnendringen en ontstekingen en darmpermeabiliteit kunnen veroorzaken. Een aantal onderzoeken hebben dit protocol gebruikt en positieve resultaten opgeleverd.6.7Het dieet verwijdert elementen die ontstekingen en microbiële permeabiliteit verhogen en bevat voedingsmiddelen die de microbiële diversiteit verbeteren en ontstekingen verminderen. (Zie het Voedingsprotocol.) De specifieke componenten van het dieetplan omvatten het volgende.
Vezels en pectines uit fruit en groentendie bijdragen aan de productie van butyraat en andere vetzuren met een korte keten en ontstekingen in de darmen verminderen.6Een vezelarm dieet daarentegen bevordert de penetratie van pathogene bacteriën in het darmslijmvlies.
Extreem beperkte dierlijke vetten en matige inname van vetten uit plantaardige bronnen. Diëten met veel dierlijk vet worden in verband gebracht met een hogere incidentie van inflammatoire darmziekten (IBD), terwijl diëten met veel omega-3-vetzuren het risico verminderen.8Vetrijke diëten bevorderen ook de opbouw van secundaire galzuren, die de groei van gezonde bacteriën remmen.6
Uitsluiting van granen die gluten bevatten. Het specifieke koolhydraatdieet, dat alle granen uitsluit, is een populaire optie voor patiënten met de ziekte van Crohn die een dieetbehandeling zoeken en heeft enig klinisch succes opgeleverd.9De auteurs van deze studie beschrijven gluten en tarwe specifiek als alfa-amylase/trypsineremmers die ontstekingen in de darmen bevorderen en de darmpermeabiliteit bevorderen.6
Uitsluiting van bewerkte voedingsmiddelen. Van een aantal voedseladditieven is aangetoond dat ze de darmpermeabiliteit en de integriteit van het maag-darmslijmvlies beïnvloeden. Deze omvatten twee veel voorkomende emulgatoren, carboxymethylcellulose (CMC) en polysorbaat-80, evenals verdikkingsmiddelen zoals maltodextrine en carrageen.10Martino JV et al. schrijven: "Dierstudies melden consequent dat carrageen en CMC histopathologische kenmerken veroorzaken die typisch zijn voor IBD, terwijl ze het microbioom veranderen, de darmepitheelbarrière verstoren, eiwitten remmen die bescherming bieden tegen micro-organismen en de ontwikkeling van pro-inflammatoire cytokines stimuleren."11
De L/M-ratio is een test van de darmpermeabiliteit waarbij proefpersonen een oplaaddosis van zowel lactulose als mannitol krijgen en vervolgens wordt de urine getest op de klaring van deze suikers. Lactulose is een grote suiker en wordt niet door een intacte darm opgenomen; Het verschijnen in de urine duidt dan op een grotere doorlaatbaarheid van de bekleding van het maagdarmkanaal. Mannitol wordt beter opgenomen naarmate de villi in de darm intact zijn, en zal daarom in grotere hoeveelheden aanwezig zijn naarmate de darm geneest.1De darmpermeabiliteit verbeterde alleen in groep 1, zoals aangegeven in week 3.
Hoewel dit geen primaire uitkomstmaat is, onderzocht deze studie de rol van de microbioomsamenstelling bij de ziekte van Crohn. De resultaten lieten een significante verandering in het microbioom zien tussen de start van het onderzoek en week 6 bij de proefpersonen die in remissie gingen. In week 12 keerde het microbioom terug naar het oorspronkelijke niveau bij proefpersonen die opnieuw een onbeperkt dieet introduceerden. Patiënten met een actieve ziekte vertonen een groter aantal typen, zoals: B. pathogeenEscherichia colisoort,Bilophilaspp en verschillende soorten in de phyla Proteobacteria. Ze hebben ook minder gezonde soorten zoals:Bifidobacteriënspp en die van het Firmicutes-fylum.12Studies naar probiotica, waaronder fecale transplantaties, en antibiotica voor de ziekte van Crohn hebben echter op zijn best gemengde resultaten opgeleverd.13-17Dit leidt tot een intrigerende reeks vragen over de vraag of de samenstelling van het microbioom de oorzaak is van symptomen of slechts toeval is; of het toevoegen van de juiste probiotische bacteriën of het doden van dysbiotische bacteriën zinvol is; en of het voedsel dat we eten de belangrijkste factor is die het microbioom beïnvloedt in de pathogenese van de ziekte van Crohn.
Ik heb ook een paar vragen over het onderzoek zelf. Hoewel het dieet specifiek zuivelproducten en botervet uitsluit, is de eiwitbron in de modules caseïne en de primaire vetbron melkvet. Dit brengt mij ertoe de vraag te stellen hoe zuivelproducten de ziekte van Crohn beïnvloeden en of producten met meer gehydrolyseerde vormen van eiwitten verschillende klinische resultaten zouden opleveren. De belangrijkste financiering voor dit onderzoek kwam van Nestlé, de modulefabrikant, en de hoofdonderzoekers ontvangen een vergoeding voor advies van Nestlé.