Tanulmány a Crohn-betegségről és az elemi táplálkozásról

Kapcsolat

Levine A, Wein E, Assa A és mtsai. A Crohn-betegséget kizáró étrend és a részleges enterális táplálás tartós remissziót indukál egy randomizált, kontrollos vizsgálatban.Gasztroenterológia. 2019;157(2):440-450.

Piszkozat

Prospektív, randomizált klinikai vizsgálat

Résztvevő

A vizsgálatban 78, a gyermekkori Crohn-betegség aktivitási indexe (PCDAI) meghatározott enyhe vagy közepesen aktív luminalis Crohn-betegségben szenvedő, 4-18 éves gyermek és serdülő vett részt. A PCDAI-t a tünetek, a fizikális vizsgálat és a laboratóriumi értékek (hematokrit, eritrocita ülepedési sebesség és szérumalbumin) alapján számítják ki. A szerzők a tanulmány két ágát végezték, egyet Kanadában és egyet Izraelben.

A kizárási kritériumok közé tartozott a szteroidok vagy biológiai szerek közelmúltbeli alkalmazása, az immunmodulátorok közelmúltbeli változása vagy megkezdése, valamint a végbél- vagy végbélbetegség. A résztvevők szükség szerint használhattak antibiotikumokat (kivéve a kinolonokat vagy a metronidazolt) a kezelés első 10 napja során. Azt is megengedték nekik, hogy folytassák az immunmodulátorok stabil dózisának szedését, amíg bekerültek a vizsgálatba.

Beavatkozások

A Crohn-betegség kizáró étrendje (CDED), részleges enterális táplálás (PEN) és kizárólagos enterális táplálás (EEN). A PEN és az EEN elemi táplálék-kiegészítőt tartalmazott ( Modulok a Nestle-től).

A vizsgálati paraméterek értékelése

A résztvevőket véletlenszerűen 2 csoportba osztották: Az 1. csoport résztvevői kalóriájuk 50%-át CDED-től, 50%-át PEN-től kapták az 1-6. héten. A 7–12. héten ez a csoport folytatta a CDED II. fázisát kalóriájuk 75%-áért, és kalóriájuk 25%-át a PEN-től kapta. A 2. csoport az első 6 hétben EEN-t kapott, majd a 7-12. héten étkezési korlátozás nélkül, plusz kalóriájuk 25%-át a PEN-től.

Elsődleges eredménymérések

Ennek a vizsgálatnak az elsődleges végpontja az étrend tolerálhatósága volt. Más tanulmányok kimutatták, hogy az EEN hatékonyan idézi elő a remissziót, de rosszul tolerálható, és az esetek 50-60%-ában szondatáplálást igényel.

A másodlagos eredménymérők a kezelésre adott választ vizsgálták. Ezek az intézkedések magukban foglalták a PCDAI vagy remisszió 12,5 pontos csökkenését; a gyulladásos markerek (CRP, ESR, kalprotektin) csökkenése vagy normalizálódása a 6. héten; a laktulóz/mannit arány (L/M arány); és megfelelés.

A kutatók a bél mikrobiomában bekövetkezett változásokat is értékelték a vizsgálat során.

Kulcsfontosságú betekintések

Elsődleges eredmény

A vizsgálatot megkezdő 78 beteg közül 4 véletlenszerűen hagyta abba az EEN-t 48 órán belül, mert megtagadták a modulok szóbeli felvételét. Az első 48 óra után a CDED+PEN karon (1. csoport) a 40 résztvevőből 39 (97,5%) sikeresen tolerálta a kezelési rendjét, míg az EEN-karon (2. csoport) 38 résztvevőből 28 (73,7%).

Másodlagos eredmények

A 3. héten az L/M arány javult a CDED+PEN betegeknél, de nem változott az L/M arány az EEN betegeknél.

A 6. héten nem volt statisztikai különbség a kezelési válaszban a két csoport között; A résztvevők 85%-a mindkét csoportban kortikoszteroidmentes remisszióban volt (a PCDAI pontszám alapján), bár a remisszió aránya erősen összefüggött a kezelési rend jó betartásával. A normál CRP az 1. csoport résztvevőinek 51,3%-ánál és a 2. csoport résztvevőinek 55,8%-ánál volt jelen. A kalprotektin szintje is jelentősen csökkent mindkét csoportban. A mikrobiom elemzése azoknál a betegeknél, akik mindkét csoportban remissziót értek el, sajátos mintázatot mutattak bizonyos fajoknál, amelyek 6 hét alatt gyantáztak és gyengültek.

A 12. héten az 1. csoportba tartozó betegek 75,9%-ának volt normális CRP, szemben a 2. csoportba tartozó betegek 47,6%-ával. A 6. héten remisszióban lévők közül az 1. csoportba tartozó betegek 87,5%-a, a 2. csoportba tartozó betegek 56%-a volt még remisszióban a 12. héten. A kalprotektin szintje a 7. és a 12. hét között tovább csökkent az 1. csoportban, de enyhén emelkedett a 2. csoportban. Az 1. csoportban remissziót elérők mikrobiomja továbbra is hasonló mintázat szerint változott, míg az első 6 hetes mikrobióma csoportba visszatértek. előkezelési szintek.

Gyakorlati következmények

Számos más tanulmány vizsgálta a csak elemi diéták (EED) hatékonyságát a Crohn-betegség remissziójának kiváltásában és fenntartásában. Kimutatták, hogy az EED csökkenti a gyulladást, növeli a felszívódást és megakadályozza a kiújulást.^2-5Az EED azonban korlátozó, általában kellemetlen és költséges. Például egy tipikus 1500 kalóriás/nap EED program több mint 1000 dollárba kerül/hónap. A modulok nem állnak rendelkezésre az Egyesült Államokban, de úgy tűnik, hogy az Amazonon keresztüli 1 hónapos ellátás csaknem 2000 dollárba kerül. Ezen okok miatt a megfelelés hosszú távon általában alacsony. Olyan táplálkozási stratégiák megtalálása, amelyek az EEN klinikai előnyeit biztosítják, miközben valódi táplálkozási lehetőségeket biztosítanak a páciens számára, jelentősen javítaná az életminőséget és a megfelelést.

A vizsgálatban részt vevő alanyok esetében, akik CDED+PEN-t alkalmaztak, a gyulladásos markerek, a betegség súlyossága és a mikrobiom pozitívabban érintettek, mint az EEN-t, majd a PEN-t plusz korlátlan étrendet használó alanyoknál, különösen a 7-12. héten. A CDED azon a feltevésen alapul, hogy az állati zsírokban, cukrokban, gluténben, rostokban, emulgeálókban és nyálkahártya-oldó rétegben gazdag étrend gyomor-bélrendszeri traktusban, lehetővé téve a baktériumok behatolását a bélnyálkahártyába, és gyulladást és bélpermeabilitást okozva. Számos tanulmány alkalmazta ezt a protokollt, és pozitív eredményeket mutatott.^6.7A diéta eltávolítja azokat az elemeket, amelyek növelik a gyulladást és a mikrobiális permeabilitást, és olyan ételeket tartalmaznak, amelyek javítják a mikrobák sokféleségét és csökkentik a gyulladást. (Lásd a Táplálkozási Jegyzőkönyvet.) Az étrendi terv konkrét összetevői a következők.

Gyümölcsökből és zöldségekből származó rostok és pektinekamelyek hozzájárulnak a butirát és más rövid szénláncú zsírsavak termelődéséhez és csökkentik a bélgyulladást.⁶A rostszegény étrend viszont elősegíti a kórokozó baktériumok bejutását a bélnyálkahártyába.

Rendkívül korlátozott állati eredetű zsírok és mérsékelt növényi eredetű zsírok bevitele. A magas állati eredetű zsírtartalmú étrendek a gyulladásos bélbetegség (IBD) gyakoribb előfordulásával járnak, míg az omega-3 zsírsavakban gazdag étrend csökkenti a kockázatot.⁸A magas zsírtartalmú étrend elősegíti a másodlagos epesavak felhalmozódását is, amelyek gátolják az egészséges baktériumok növekedését.⁶

A glutént tartalmazó gabonák kizárása. A specifikus szénhidrát diéta, amely minden gabonát kizár, népszerű választás a Crohn-betegségben szenvedő betegek számára, akik diétás kezelésre vágynak, és bizonyos klinikai sikereket mutatott.⁹A tanulmány szerzői a glutént és a búzát kifejezetten alfa-amiláz/tripszin gátlókként írják le, amelyek elősegítik a bélgyulladást és elősegítik a bél permeabilitását.⁶

A feldolgozott élelmiszerek kizárása. Számos élelmiszer-adalékanyagról kimutatták, hogy befolyásolja a bél permeabilitását és a GI nyálkahártya integritását. Ezek közé tartozik a két általános emulgeálószer, a karboxi-metil-cellulóz (CMC) és a poliszorbát-80, valamint a sűrítőszerek, például a maltodextrin és a karragenán.¹⁰Martino JV et al. írja: "Az állatkísérletek következetesen beszámolnak arról, hogy a karragenán és a CMC az IBD-re jellemző kórszövettani jellemzőket indukál, miközben megváltoztatja a mikrobiomot, megzavarja a bélhám gátat, gátolja a mikroorganizmusok ellen védelmet nyújtó fehérjéket, és serkenti a gyulladást elősegítő citokinek fejlődését."¹¹

Az L/M arány a bélpermeabilitás tesztje, amelyben az alanyok laktulózt és mannitot is kapnak telítő dózisban, majd a vizeletben megvizsgálják ezeknek a cukroknak a kiürülését. A laktulóz nagy cukor, és nem szívódik fel ép bélben; A vizeletben való megjelenés ekkor a gyomor-bél traktus nyálkahártyájának nagyobb permeabilitását jelzi. A mannit jobban felszívódik, minél épebbek a bélbolyhok, ezért a bél gyógyulásával nagyobb mennyiségben lesz jelen.¹A bél bélpermeabilitása csak az 1. csoportban javult, amint azt a 3. héten jeleztük.

Bár nem elsődleges eredménymérő, ez a tanulmány a mikrobiom összetételének szerepét vizsgálta Crohn-betegségben. Az eredmények szignifikáns változást mutattak a mikrobiomában a vizsgálat kezdete és a 6. hét között azoknál az alanyoknál, akik remisszióba kerültek. A 12. héten a mikrobiom visszatért az eredeti szintre azoknál az alanyoknál, akik újra bevezették a korlátlan étrendet. Az aktív betegségben szenvedő alanyok nagyobb számú típust mutatnak, mint például: B. patogénEscherichia colispp,Bilophilaspp. és számos faj a Proteobacteria törzsben. Vannak kevésbé egészséges fajaik is, mint például:Bifidobaktériumokspp. és a Firmicutes törzsből származók.¹²A probiotikumokkal, köztük a székletátültetésekkel és a Crohn-betegség antibiotikumokkal végzett vizsgálatai azonban a legjobb esetben vegyes eredményeket hoztak.^13-17Ez egy érdekes kérdéssorhoz vezet azzal kapcsolatban, hogy a mikrobióm összetétele okozza-e a tüneteket, vagy csak véletlen; hogy van-e értelme a megfelelő probiotikus baktériumok hozzáadásának vagy a diszbiotikus baktériumok elpusztításának; és hogy az elfogyasztott élelmiszer-e a mikrobiomát befolyásoló legfontosabb tényező a Crohn-betegség patogenezisében.

Magával a tanulmánnyal kapcsolatban is lenne néhány kérdésem. Míg az étrend kifejezetten kizárja a tejtermékeket és a vajzsírt, a modulokban a fehérjeforrás a kazein, az elsődleges zsírforrás pedig a tejzsír. Ez felvet bennem a kérdés, hogy a tejtermékek hogyan befolyásolják a Crohn-betegséget, és hogy a hidrolizáltabb fehérjeformákat tartalmazó termékek eltérő klinikai eredményeket hoznának-e létre. A tanulmány fő finanszírozását a Nestlé, a modulgyártó biztosította, a vezető kutatók pedig a Nestlétől kapnak ellenszolgáltatást a tanácsadásért.