Suche
Mein Konto
Odnos
Levine A, Wein E, Assa A, et al. Dijeta za isključenje Crohnove bolesti plus djelomična enteralna prehrana inducira održivu remisiju u randomiziranom kontroliranom ispitivanju.Gastroenterologija. 2019;157(2):440-450.
Nacrt
Prospektivna, randomizirana klinička studija
sudionik
Sudionici studije uključili su 78 djece i adolescenata u dobi od 4 do 18 godina s blagom do umjereno aktivnom luminalnom Crohnovom bolešću prema Indeksu aktivnosti pedijatrijske Crohnove bolesti (PCDAI). PCDAI se izračunava na temelju simptoma, fizičkog pregleda i laboratorijskih vrijednosti (hematokrit, brzina sedimentacije eritrocita i serumski albumin). Autori su proveli dva dijela studije, jedan u Kanadi i jedan u Izraelu.
Kriteriji za isključenje uključivali su nedavnu upotrebu steroida ili bioloških lijekova, nedavnu promjenu ili početak uzimanja imunomodulatora i rektalne ili analne bolesti. Sudionicima je bilo dopušteno koristiti antibiotike (isključujući kinolone ili metronidazol) prema potrebi tijekom prvih 10 dana liječenja. Također im je bilo dopušteno da nastave uzimati stabilnu dozu imunomodulatora dok su bili uključeni u studiju.
Intervencije
Dijeta za isključenje Crohnove bolesti (CDED), djelomična enteralna prehrana (PEN) i isključiva enteralna prehrana (EEN). PEN i EEN sastojali su se od elementarnog dodatka prehrani ( Moduli von Nestle).
Procijenjeni parametri studije
Sudionici su randomizirani u 2 grupe: sudionici grupe 1 primili su 50% svojih kalorija iz CDED-a i 50% iz PEN-a u tjednima 1-6. U tjednima 7-12, ova je grupa nastavila fazu II CDED-a za 75% svojih kalorija i primila je 25% svojih kalorija iz PEN-a. Grupa 2 primala je EEN prvih 6 tjedana, a zatim bez ograničenja u prehrani plus 25% svojih kalorija iz PEN-a tijekom tjedana 7-12.
Primarne mjere ishoda
Primarna krajnja točka ove studije bila je podnošljivost prehrane. Druge studije su pokazale da je EEN učinkovit u induciranju remisije, ali se loše podnosi i zahtijeva hranjenje sondom u 50% do 60% slučajeva.
Sekundarne mjere ishoda ispitivale su odgovor na liječenje. Ove mjere uključivale su smanjenje PCDAI ili remisije od 12,5 bodova; smanjenje ili normalizacija upalnih markera (CRP, ESR, kalprotektin) u 6. tjednu; omjer laktuloza/manitol (omjer L/M); and compliance.
Istraživači su također procijenili promjene u crijevnom mikrobiomu tijekom studije.
Ključni uvidi
Primarni ishod
Of the 78 patients who started the study, 4 randomly discontinued EEN within 48 hours because they refused to take modules orally. Nakon prvih 48 sati, 39 od 40 sudionika (97,5%) u skupini CDED+PEN (skupina 1) uspješno je podnijelo svoj režim, dok je 28 od 38 sudionika (73,7%) u skupini s EEN (skupina 2) toleriralo.
Sekundäre Ergebnisse
U 3. tjednu, omjer L/M poboljšao se za pacijente s CDED+PEN, ali nije bilo promjene u omjeru L/M za pacijente s EEN.
U 6. tjednu nije bilo statističke razlike u odgovoru na liječenje između dvije skupine; 85% sudionika u obje skupine bilo je u remisiji bez kortikosteroida (što je utvrđeno PCDAI rezultatom), iako su stope remisije bile snažno povezane s dobrim pridržavanjem režima. Normalan CRP bio je prisutan u 51,3% sudionika skupine 1 i 55,8% sudionika skupine 2. Razina kalprotektina također je značajno pala u obje grupe. Analiza mikrobioma kod pacijenata koji su postigli remisiju u obje skupine pokazala je specifičan obrazac kod određenih vrsta koji je rastao i slabio tijekom 6 tjedana.
U 12. tjednu, 75,9% bolesnika iz skupine 1 imalo je normalan CRP, naspram 47,6% bolesnika iz skupine 2. Od onih u remisiji u 6. tjednu, 87,5% pacijenata iz skupine 1 i 56% pacijenata iz skupine 2 još uvijek je bilo u remisiji u 12. tjednu. Razine kalprotektina nastavile su se smanjivati između 7. i 12. tjedna u skupini 1, ali su blago porasle u skupini 2. Mikrobiom onih koji su postigli remisiju u skupini 1 nastavio se mijenjati na sličan način kao i prvih 6 tjedana, dok se mikrobiom onih koji su postigli remisiju u skupini 2 vraćeno na razine prije tretmana.
Implikacije u praksi
Nekoliko drugih studija ispitivalo je učinkovitost prehrane koja se sastoji samo od elementarnih tvari (EED) za izazivanje i održavanje remisije Crohnove bolesti. Dokazano je da EED smanjuje upalu, povećava apsorpciju i sprječava recidiv.2-5However, EED is restrictive, generally unpleasant, and costly. For example, a typical 1,500 calorie/day EED program costs more than $1,000/month. Modules are not readily available in the United States, but a 1-month supply through Amazon appears to cost almost $2,000. For these reasons, compliance tends to be low in the long term. Pronalaženje prehrambenih strategija koje pružaju kliničku korist od EEN-a, dok pacijentu pružaju stvarne prehrambene opcije, značajno bi poboljšalo kvalitetu života i pridržavanje.
Kod ispitanika u ovoj studiji koji su koristili CDED+PEN, upalni markeri, ozbiljnost bolesti i mikrobiom bili su pozitivnije utjecani nego kod ispitanika koji su koristili EEN, a zatim PEN plus neograničenu prehranu, osobito u tjednima od 7 do 12. CDED se temelji na premisi da prehrana bogata životinjskim mastima, šećerima, glutenom, emulgatorima i zgušnjivačima te siromašna vlaknima, iscrpljuje sloj sluznice gastrointestinalni trakta, omogućujući bakterijama da napadnu crijevnu sluznicu i uzrokuju upalu i crijevnu propusnost. Niz studija koristilo je ovaj protokol i pokazalo pozitivne rezultate.6.7Dijeta uklanja elemente koji povećavaju upalu i mikrobnu propusnost te uključuje hranu koja poboljšava mikrobnu raznolikost i smanjuje upalu. (Pogledajte Nutricionistički protokol.) Specifične komponente plana prehrane uključuju sljedeće.
Ballaststoffe und Pektine aus Obst und Gemüsekoji pridonose stvaranju butirata i drugih kratkolančanih masnih kiselina te smanjuju upalu u crijevima.6Prehrana siromašna vlaknima, pak, pospješuje prodor patogenih bakterija u crijevnu sluznicu.
Äußerst begrenzte tierische Fette und moderate Aufnahme von Fetten aus pflanzlichen Quellen. Prehrana bogata životinjskim masnoćama povezana je s većom učestalošću upalne bolesti crijeva (IBD), dok prehrana bogata omega-3 masnim kiselinama smanjuje rizik.8Prehrana bogata mastima također potiče nakupljanje sekundarnih žučnih kiselina, koje inhibiraju rast zdravih bakterija.6
Isključivanje žitarica koje sadrže gluten. Specifična ugljikohidratna dijeta, koja isključuje sve žitarice, popularna je opcija za pacijente s Crohnovom bolešću koji traže dijetetski tretman i pokazala je određeni klinički uspjeh.9Autori ove studije posebno opisuju gluten i pšenicu kao inhibitore alfa-amilaze/tripsina koji potiču upalu u crijevima i potiču crijevnu propusnost.6
Ausschluss verarbeiteter Lebensmittel. Dokazano je da brojni aditivi u hrani utječu na propusnost crijeva i cjelovitost sluznice probavnog sustava. To uključuje dva uobičajena emulgatora, karboksimetilcelulozu (CMC) i polisorbat-80, kao i zgušnjivače kao što su maltodekstrin i karagenan.10Martino JV i sur. napišite: "Studije na životinjama dosljedno izvješćuju da karagenan i CMC induciraju histopatološke značajke tipične za IBD dok mijenjaju mikrobiom, ometaju crijevnu epitelnu barijeru, inhibiraju proteine koji pružaju zaštitu od mikroorganizama i potiču razvoj proupalnih citokina."11
Omjer L/M test je crijevne propusnosti u kojem se subjektima daje udarna doza i laktuloze i manitola, a zatim se u urinu testira klirens ovih šećera. Laktuloza je veliki šećer i neoštećena crijeva je ne apsorbiraju; Pojava u urinu tada signalizira veću propusnost sluznice gastrointestinalnog trakta. Manitol se bolje apsorbira što su intaktnije resice u crijevu, pa će stoga biti prisutan u većim količinama kako crijevo zacjeljuje.1Intestinalna crijevna propusnost poboljšala se samo u skupini 1, kao što je naznačeno u 3. tjednu.
Iako nije primarna mjera ishoda, ova je studija ispitivala ulogu sastava mikrobioma u Crohnovoj bolesti. Rezultati su pokazali značajnu promjenu u mikrobiomu između početka studije i 6. tjedna kod ispitanika koji su ušli u remisiju. U 12. tjednu mikrobiom se vratio na izvornu razinu kod ispitanika koji su ponovno uveli neograničenu prehranu. Subjekti s aktivnom bolešću pokazuju veći broj tipova, kao što su: B. patogeniEscherichia colispp,Bilophilaspp i nekoliko vrsta u fili Proteobacteria. Imaju i manje zdrave vrste kao što su:Bifidobakterijespp i one iz roda Firmicutes.12Međutim, studije o probioticima, uključujući fekalne transplantacije, i antibioticima za Crohnovu bolest dale su u najboljem slučaju različite rezultate.13-17 (prikaz, ostalo).To dovodi do intrigantnog niza pitanja o tome je li sastav mikrobioma uzrok simptoma ili je samo slučajan; ima li smisla dodavanje odgovarajućih probiotičkih bakterija ili ubijanje disbiotičkih bakterija; te je li hrana koju jedemo najvažniji čimbenik koji utječe na mikrobiom u patogenezi Crohnove bolesti.
Imam i nekoliko pitanja o samom studiju. Dok dijeta posebno isključuje mliječne proizvode i masnoću, izvor proteina u modulima je kazein, a primarni izvor masti je mliječna mast. To me navodi na pitanje kako mliječni proizvodi utječu na Crohnovu bolest i mogu li proizvodi s više hidroliziranih oblika proteina proizvesti drugačije kliničke ishode. Glavna sredstva za ovu studiju došla su od Nestléa, proizvođača modula, a glavni istraživači dobivaju naknadu za savjetovanje od Nestléa.