Tutkimus Crohnin taudista ja perusravitsemuksesta

Suhde

Levine A, Wein E, Assa A, et ai. Crohnin taudin poissulkeva ruokavalio ja osittainen enteraalinen ravitsemus indusoivat jatkuvaa remissiota satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa.Gastroenterologia. 2019;157(2):440-450.

Luonnos

Prospektiivinen, satunnaistettu kliininen tutkimus

Osallistuja

Tutkimukseen osallistui 78 4–18-vuotiasta lasta ja nuorta, joilla oli lievä tai kohtalaisen aktiivinen luminaalinen Crohnin tauti lasten Crohnin taudin aktiivisuusindeksin (PCDAI) mukaan. PCDAI lasketaan oireiden, fyysisen tutkimuksen ja laboratorioarvojen (hematokriitti, punasolujen sedimentaationopeus ja seerumin albumiini) perusteella. Kirjoittajat suorittivat tutkimuksen kaksi haaraa, yhden Kanadassa ja toisen Israelissa.

Poissulkemiskriteerit sisälsivät steroidien tai biologisten aineiden äskettäisen käytön, immunomodulaattorien äskettäisen muutoksen tai aloituksen sekä peräsuolen tai peräaukon sairauden. Osallistujat saivat käyttää antibiootteja (pois lukien kinolonit tai metronidatsoli) tarpeen mukaan 10 ensimmäisen hoitopäivän aikana. Heidän annettiin myös jatkaa vakaan annoksen immunomodulaattoreita ottamista, kun he olivat mukana tutkimuksessa.

Interventioita

Crohnin taudin poissulkeva ruokavalio (CDED), osittainen enteraalinen ravitsemus (PEN) ja yksinomainen enteraalinen ravitsemus (EEN). PEN ja EEN koostuivat alkuaineravintolisästä ( Moduulit Nestlestä).

Tutkimusparametrit arvioitu

Osallistujat satunnaistettiin kahteen ryhmään: Ryhmän 1 osallistujat saivat 50 % kaloreistaan ​​CDED:ltä ja 50 % PEN:ltä viikoilla 1-6. Viikoilla 7–12 tämä ryhmä jatkoi CDED:n II vaihetta 75 prosentilla kaloreistaan ​​ja sai 25 prosenttia kaloreistaan ​​PEN:ltä. Ryhmä 2 sai EEN-hoitoa ensimmäiset 6 viikkoa ja sen jälkeen ei ruokavaliorajoituksia plus 25 % kaloreistaan ​​PEN:ltä viikoilla 7-12.

Ensisijaiset tulosmittaukset

Tämän tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma oli ruokavalion sietokyky. Muut tutkimukset ovat osoittaneet, että EEN on tehokas remission indusoinnissa, mutta se on huonosti siedetty ja vaatii letkusyöttöä 50–60 prosentissa tapauksista.

Toissijaiset tulosmittaukset tutkivat vastetta hoitoon. Näihin toimenpiteisiin sisältyi 12,5 pisteen lasku PCDAI:ssa tai remissiossa; tulehdusmerkkiaineiden (CRP, ESR, kalprotektiini) väheneminen tai normalisoituminen viikolla 6; laktuloosi/mannitoli-suhde (L/M-suhde); ja noudattaminen.

Tutkijat arvioivat myös muutoksia suoliston mikrobiomissa tutkimuksen aikana.

Keskeiset oivallukset

Ensisijainen tulos

Tutkimuksen aloittaneista 78 potilaasta 4 satunnaisesti keskeytti EEN-hoidon 48 tunnin sisällä, koska he kieltäytyivät ottamasta moduuleja suullisesti. Ensimmäisen 48 tunnin jälkeen 39 osallistujasta 40 osallistujasta (97,5 %) CDED+PEN-haarassa (ryhmä 1) sieti hoito-ohjelmansa onnistuneesti, kun taas 28 osallistujasta 38:sta (73,7 %) EEN-haarassa (ryhmä 2) sietoi.

Toissijaiset tulokset

Viikolla 3 L/M-suhde oli parantunut CDED+PEN-potilailla, mutta L/M-suhteessa ei tapahtunut muutosta EEN-potilailla.

Viikolla 6 ei ollut tilastollista eroa hoitovasteessa näiden kahden ryhmän välillä; 85 % osallistujista molemmissa ryhmissä oli kortikosteroidittomassa remissiossa (PCDAI-pistemäärän perusteella), vaikka remissioasteet liittyivät vahvasti hoito-ohjelman hyvään noudattamiseen. Normaali CRP oli läsnä 51,3 %:lla ryhmän 1 osallistujista ja 55,8 %:lla ryhmän 2 osallistujista. Kalprotektiinitasot laskivat myös merkittävästi molemmissa ryhmissä. Mikrobiomin analyysi potilailla, jotka saavuttivat remission molemmissa ryhmissä, osoitti tietyn mallin tietyissä lajeissa, jotka vahasivat ja vähenivät 6 viikon aikana.

Viikolla 12 75,9 %:lla ryhmän 1 potilaista oli normaali CRP, kun taas ryhmän 2 potilaista 47,6 %:lla. Viikolla 6 remissiossa olevista 87,5 % ryhmän 1 potilaista ja 56 % ryhmän 2 potilaista oli vielä remissiossa viikolla 12. Kalprotektiinitasot jatkoivat laskuaan viikkojen 7 ja 12 välillä ryhmässä 1, mutta nousivat hieman ryhmässä 2. Ryhmässä 1 remissiossa saaneiden mikrobiomi jatkoi muutosta samanlaisessa kaavassa, kun taas 2 viikon mikrobiomi palasi ryhmään 2. esikäsittelytasoja.

Käytännön vaikutukset

Useat muut tutkimukset ovat tutkineet vain alkuaineruokavalion (EED) tehokkuutta Crohnin taudin remission indusoinnissa ja ylläpitämisessä. EED:n on osoitettu vähentävän tulehdusta, lisäävän imeytymistä ja estävän uusiutumista.^2-5EED on kuitenkin rajoittava, yleensä epämiellyttävä ja kallis. Esimerkiksi tyypillinen 1 500 kaloria päivässä EED-ohjelma maksaa yli 1 000 dollaria kuukaudessa. Moduulit eivät ole helposti saatavilla Yhdysvalloissa, mutta yhden kuukauden toimitus Amazonin kautta näyttää maksavan lähes 2 000 dollaria. Näistä syistä noudattaminen on yleensä heikkoa pitkällä aikavälillä. Sellaisten ravitsemusstrategioiden löytäminen, jotka tarjoavat EEN:n kliinisen hyödyn ja tarjoavat potilaalle todellisia ravitsemusvaihtoehtoja, parantaisi merkittävästi elämänlaatua ja hoitomyöntyvyyttä.

Tämän tutkimuksen CDED+PEN:iä käyttävillä koehenkilöillä tulehdusmerkit, taudin vakavuus ja mikrobiomi vaikuttivat positiivisemmin kuin koehenkilöillä, jotka käyttivät EEN:ää ja sen jälkeen PEN:ää sekä rajoittamatonta ruokavaliota, erityisesti viikoilla 7–12. CDED perustuu olettamukseen, että ruokavalio, jossa on runsaasti eläinrasvoja, sokereita, gluteenia, kuituja, emulgointiaineita ja limapitoisuutta vähentäviä aineita maha-suolikanavan bakteerit voivat tunkeutua suolen limakalvoon ja aiheuttaa tulehdusta ja suoliston läpäisevyyttä. Useat tutkimukset ovat käyttäneet tätä protokollaa ja osoittaneet myönteisiä tuloksia.^6.7Ruokavalio poistaa tulehdusta ja mikrobien läpäisevyyttä lisääviä elementtejä ja sisältää ruokia, jotka lisäävät mikrobien monimuotoisuutta ja vähentävät tulehdusta. (Katso ravitsemuspöytäkirja.) Ruokavaliosuunnitelman erityisosat sisältävät seuraavat.

Kuitua ja pektiinejä hedelmistä ja vihanneksistajotka edistävät butyraatin ja muiden lyhytketjuisten rasvahappojen tuotantoa ja vähentävät suoliston tulehdusta.⁶Vähäkuituinen ruokavalio puolestaan ​​edistää patogeenisten bakteerien tunkeutumista suolen limakalvolle.

Erittäin rajoitettu määrä eläinrasvoja ja kohtuullinen kasvirasvojen saanti. Runsaasti eläinrasvapitoiset ruokavaliot liittyvät tulehduksellisen suolistosairauden (IBD) yleisempään ilmaantuvuuteen, kun taas runsaasti omega-3-rasvahappoja sisältävät ruokavaliot vähentävät riskiä.⁸Runsasrasvainen ruokavalio edistää myös sekundääristen sappihappojen kertymistä, mikä estää terveiden bakteerien kasvua.⁶

Gluteenia sisältävien jyvien poissulkeminen. Erityinen hiilihydraattiruokavalio, joka sulkee pois kaikki viljat, on suosittu vaihtoehto ruokavaliohoitoa hakeville Crohnin tautia sairastaville potilaille, ja se on osoittanut kliinistä menestystä.⁹Tämän tutkimuksen kirjoittajat kuvaavat erityisesti gluteenia ja vehnää alfa-amylaasi/trypsiini-inhibiittoreina, jotka edistävät suoliston tulehdusta ja edistävät suoliston läpäisevyyttä.⁶

Jalostettujen elintarvikkeiden poissulkeminen. Useiden elintarvikelisäaineiden on osoitettu vaikuttavan suolen läpäisevyyteen ja maha-suolikanavan limakalvon eheyteen. Näitä ovat kaksi yleistä emulgaattoria, karboksimetyyliselluloosa (CMC) ja polysorbaatti-80, sekä sakeutusaineet, kuten maltodekstriini ja karrageeni.¹⁰Martino JV et ai. kirjoittaa: "Eläintutkimukset raportoivat johdonmukaisesti, että karrageeni ja CMC indusoivat IBD:lle tyypillisiä histopatologisia piirteitä samalla, kun ne muuttavat mikrobiomia, häiritsevät suolen epiteelin estettä, estävät proteiineja, jotka tarjoavat suojaa mikro-organismeja vastaan, ja stimuloivat tulehdusta edistävien sytokiinien kehitystä."¹¹

L/M-suhde on suolen läpäisevyyden testi, jossa koehenkilöille annetaan kyllästysannos sekä laktuloosia että mannitolia ja sitten virtsasta testataan näiden sokereiden puhdistuma. Laktuloosi on suuri sokeri, eikä ehjä suole ei imeydy; Virtsassa esiintyminen merkitsee sitten maha-suolikanavan limakalvon suurempaa läpäisevyyttä. Mannitoli imeytyy paremmin, mitä ehempiä suolen villit ovat, ja siksi sitä on enemmän läsnä suolen paraneessa.¹Suolen suoliston läpäisevyys parani vain ryhmässä 1, kuten viikolla 3 osoitettiin.

Vaikka tämä tutkimus ei ollut ensisijainen tulosmitta, se tutki mikrobiomikoostumuksen roolia Crohnin taudissa. Tulokset osoittivat merkittävän muutoksen mikrobiomissa tutkimuksen alun ja viikon 6 välillä koehenkilöillä, jotka menivät remissioon. Viikolla 12 mikrobiomi palasi alkuperäiselle tasolle koehenkilöillä, jotka aloittivat uudelleen rajoittamattoman ruokavalion. Potilailla, joilla on aktiivinen sairaus, on suurempi määrä tyyppejä, kuten: B. patogeeninenEscherichia colispp,Bilophilaspp ja useat lajit phyla Proteobacteria. Heillä on myös vähemmän terveitä lajeja, kuten:Bifidobakteeritspp ja Firmicutes-suvun ne.¹²Probioottien, mukaan lukien ulosteensiirrot, ja Crohnin taudin antibioottien tutkimukset ovat kuitenkin olleet parhaimmillaan ristiriitaisia ​​tuloksia.^13-17Tämä johtaa kiehtovaan joukkoon kysymyksiä siitä, onko mikrobiomin koostumus oireiden aiheuttaja vai vain sattumaa; onko tarkoituksenmukaisten probioottisten bakteerien lisääminen tai dysbioottisten bakteerien tappaminen järkevää; ja onko syömämme ruoka tärkein mikrobiomiin vaikuttava tekijä Crohnin taudin patogeneesissä.

Minulla on myös muutama kysymys itse tutkimuksesta. Vaikka ruokavaliosta jätetään nimenomaan pois maitotuotteet ja voirasva, proteiinin lähde moduuleissa on kaseiini ja ensisijainen rasvanlähde on maitorasva. Tämä saa minut kysymään, kuinka maitotuotteet vaikuttavat Crohnin tautiin ja tuottaisivatko tuotteet, joissa on enemmän hydrolysoituneita proteiinimuotoja, erilaisia ​​kliinisiä tuloksia. Tämän tutkimuksen päärahoittaja tuli moduulien valmistajalta Nestleltä, ja päätutkijat saavat konsulttikorvauksen Nestleltä.