Μελέτη για τη νόσο του Crohn και τη στοιχειώδη διατροφή

Σχέση

Levine Α, Wein Ε, Assa Α, et αϊ. Η δίαιτα αποκλεισμού από τη νόσο του Crohn και η μερική εντερική διατροφή προκαλούν παρατεταμένη ύφεση σε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή.Γαστρεντερολογία. 2019; 157 (2): 440-450.

Προσχέδιο

Προοπτική, τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή

Συμμέτοχος

Οι συμμετέχοντες στη μελέτη περιελάμβαναν 78 παιδιά και έφηβους ηλικίας 4 έως 18 ετών με ήπια έως μέτρια ενεργό νόσο του Crohn του αυλού, όπως προσδιορίστηκε από τον Δείκτη Δραστηριότητας της Παιδιατρικής Νόσου του Crohn (PCDAI). Το PCDAI υπολογίζεται με βάση τα συμπτώματα, τη φυσική εξέταση και τις εργαστηριακές τιμές (αιματοκρίτης, ρυθμός καθίζησης ερυθροκυττάρων και λευκωματίνη ορού). Οι συγγραφείς διεξήγαγαν δύο σκέλη της μελέτης, έναν στον Καναδά και έναν στο Ισραήλ.

Τα κριτήρια αποκλεισμού περιελάμβαναν πρόσφατη χρήση στεροειδών ή βιολογικών φαρμάκων, πρόσφατη αλλαγή ή έναρξη ανοσοτροποποιητών και νόσο του ορθού ή του πρωκτού. Οι συμμετέχοντες είχαν τη δυνατότητα να χρησιμοποιούν αντιβιοτικά (εκτός από κινολόνες ή μετρονιδαζόλη) ανάλογα με τις ανάγκες κατά τις πρώτες 10 ημέρες της θεραπείας. Τους επετράπη επίσης να συνεχίσουν να λαμβάνουν μια σταθερή δόση ανοσοτροποποιητών ενώ ήταν εγγεγραμμένοι στη μελέτη.

Παρεμβάσεις

Η δίαιτα αποκλεισμού της νόσου του Crohn (CDED), η μερική εντερική διατροφή (PEN) και η αποκλειστική εντερική διατροφή (EEN). Το PEN και το EEN αποτελούνταν από ένα στοιχειώδες συμπλήρωμα διατροφής ( Ενότητες από τη Nestle).

Αξιολογήθηκαν οι παράμετροι της μελέτης

Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν σε 2 ομάδες: Οι συμμετέχοντες της Ομάδας 1 έλαβαν το 50% των θερμίδων τους από το CDED και το 50% από το PEN τις εβδομάδες 1-6. Στις εβδομάδες 7-12, αυτή η ομάδα συνέχισε τη Φάση II του CDED για το 75% των θερμίδων της και έλαβε το 25% των θερμίδων της από το PEN. Η ομάδα 2 έλαβε EEN για τις πρώτες 6 εβδομάδες και στη συνέχεια κανένα διατροφικό περιορισμό συν 25% των θερμίδων της από το PEN για τις εβδομάδες 7-12.

Μέτρα πρωτογενούς αποτελέσματος

Το πρωταρχικό τελικό σημείο αυτής της μελέτης ήταν η ανεκτικότητα της δίαιτας. Άλλες μελέτες έχουν δείξει ότι το EEN είναι αποτελεσματικό στην πρόκληση ύφεσης, αλλά είναι ανεπαρκώς ανεκτή και απαιτεί σίτιση με σωλήνα στο 50% έως 60% των περιπτώσεων.

Τα δευτερεύοντα μέτρα έκβασης εξέτασαν την ανταπόκριση στη θεραπεία. Αυτά τα μέτρα περιελάμβαναν μείωση κατά 12,5 μονάδες στο PCDAI ή την ύφεση. μείωση ή ομαλοποίηση των φλεγμονωδών δεικτών (CRP, ESR, καλπροτεκτίνη) την εβδομάδα 6. η αναλογία λακτουλόζης/μαννιτόλης (αναλογία L/M). και συμμόρφωση.

Οι ερευνητές αξιολόγησαν επίσης αλλαγές στο μικροβίωμα του εντέρου κατά τη διάρκεια της μελέτης.

Βασικές γνώσεις

Πρωταρχικό αποτέλεσμα

Από τους 78 ασθενείς που ξεκίνησαν τη μελέτη, 4 διέκοψαν τυχαία την EEN εντός 48 ωρών επειδή αρνήθηκαν να λάβουν ενότητες από το στόμα. Μετά τις πρώτες 48 ώρες, 39 από τους 40 συμμετέχοντες (97,5%) στο σκέλος CDED+PEN (Ομάδα 1) ανέχθηκαν επιτυχώς το σχήμα τους, ενώ 28 από τους 38 συμμετέχοντες (73,7%) στο σκέλος EEN (Ομάδα 2) το έκαναν.

Δευτερεύοντα αποτελέσματα

Την εβδομάδα 3, η αναλογία L/M είχε βελτιωθεί για ασθενείς με CDED+PEN, αλλά δεν υπήρξε αλλαγή στην αναλογία L/M για ασθενείς με EEN.

Την εβδομάδα 6, δεν υπήρχε στατιστική διαφορά στην ανταπόκριση στη θεραπεία μεταξύ των δύο ομάδων. Το 85% των συμμετεχόντων και στις δύο ομάδες ήταν σε ύφεση χωρίς κορτικοστεροειδή (όπως καθορίζεται από τη βαθμολογία PCDAI), αν και τα ποσοστά ύφεσης συσχετίστηκαν έντονα με την καλή τήρηση του σχήματος. Η φυσιολογική CRP ήταν παρούσα στο 51,3% των συμμετεχόντων της ομάδας 1 και στο 55,8% των συμμετεχόντων στην ομάδα 2. Τα επίπεδα καλπροτεκτίνης μειώθηκαν επίσης σημαντικά και στις δύο ομάδες. Η ανάλυση του μικροβιώματος σε ασθενείς που πέτυχαν ύφεση και στις δύο ομάδες έδειξε ένα συγκεκριμένο μοτίβο σε ορισμένα είδη που αποτρίχωσαν και εξασθενούσαν σε διάστημα 6 εβδομάδων.

Την εβδομάδα 12, το 75,9% των ασθενών της ομάδας 1 είχαν φυσιολογική CRP, έναντι 47,6% των ασθενών της ομάδας 2. Από αυτούς σε ύφεση την εβδομάδα 6, το 87,5% των ασθενών της ομάδας 1 και το 56% των ασθενών της ομάδας 2 εξακολουθούσαν να βρίσκονται σε ύφεση την εβδομάδα 12. Τα επίπεδα καλπροτεκτίνης συνέχισαν να μειώνονται μεταξύ 7 και 12 εβδομάδων στην ομάδα 1, αλλά αυξήθηκαν ελαφρώς στην ομάδα 2. επανήλθε στα προ της θεραπείας επίπεδα.

Συνέπειες της πρακτικής

Αρκετές άλλες μελέτες έχουν εξετάσει την αποτελεσματικότητα της δίαιτας μόνο για στοιχειώδη (EED) για την πρόκληση και τη διατήρηση της ύφεσης της νόσου του Crohn. Η EED έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη φλεγμονή, αυξάνει την απορρόφηση και αποτρέπει την υποτροπή.^2-5Ωστόσο, η EED είναι περιοριστική, γενικά δυσάρεστη και δαπανηρή. Για παράδειγμα, ένα τυπικό πρόγραμμα EED 1.500 θερμίδων/ημέρα κοστίζει περισσότερα από 1.000 $/μήνα. Οι μονάδες δεν είναι άμεσα διαθέσιμες στις Ηνωμένες Πολιτείες, αλλά μια προμήθεια 1 μηνός μέσω της Amazon φαίνεται να κοστίζει σχεδόν 2.000 $. Για αυτούς τους λόγους, η συμμόρφωση τείνει να είναι χαμηλή μακροπρόθεσμα. Η εύρεση διατροφικών στρατηγικών που παρέχουν το κλινικό όφελος του EEN, παρέχοντας παράλληλα στον ασθενή πραγματικές διατροφικές επιλογές θα βελτιώσει σημαντικά την ποιότητα ζωής και τη συμμόρφωση.

Στα άτομα σε αυτή τη μελέτη που χρησιμοποίησαν CDED+PEN, οι δείκτες φλεγμονής, η σοβαρότητα της νόσου και το μικροβίωμα επηρεάστηκαν θετικά από ό,τι στα άτομα που χρησιμοποίησαν EEN και στη συνέχεια PEN συν μια δίαιτα χωρίς περιορισμούς, ιδιαίτερα στις εβδομάδες 7 έως 12. Η CDED βασίζεται στην προϋπόθεση ότι μια δίαιτα πλούσια σε ζωικά λίπη, σάκχαρα, γλουτένη, λιπαρά ίνες και γαλακτώματα του γαστρεντερικού σωλήνα, επιτρέποντας στα βακτήρια να εισβάλουν στην εντερική επένδυση και να προκαλέσουν φλεγμονή και εντερική διαπερατότητα. Πολλές μελέτες έχουν χρησιμοποιήσει αυτό το πρωτόκολλο και έχουν δείξει θετικά αποτελέσματα.^6.7Η δίαιτα αφαιρεί στοιχεία που αυξάνουν τη φλεγμονή και τη μικροβιακή διαπερατότητα και περιλαμβάνει τροφές που βελτιώνουν τη μικροβιακή ποικιλότητα και μειώνουν τη φλεγμονή. (Δείτε το Διατροφικό Πρωτόκολλο.) Τα συγκεκριμένα συστατικά του διατροφικού προγράμματος περιλαμβάνουν τα ακόλουθα.

Φυτικές ίνες και πηκτίνες από φρούτα και λαχανικάπου συμβάλλουν στην παραγωγή βουτυρικού και άλλων λιπαρών οξέων βραχείας αλυσίδας και μειώνουν τη φλεγμονή στα έντερα.⁶Μια δίαιτα χαμηλή σε φυτικές ίνες, από την άλλη πλευρά, προάγει τη διείσδυση παθογόνων βακτηρίων στον εντερικό βλεννογόνο.

Εξαιρετικά περιορισμένα ζωικά λίπη και μέτρια πρόσληψη λιπών από φυτικές πηγές. Οι δίαιτες πλούσιες σε ζωικό λίπος συνδέονται με υψηλότερη συχνότητα φλεγμονώδους νόσου του εντέρου (IBD), ενώ οι δίαιτες πλούσιες σε ωμέγα-3 λιπαρά οξέα μειώνουν τον κίνδυνο.⁸Οι δίαιτες πλούσιες σε λιπαρά προάγουν επίσης τη συσσώρευση δευτερογενών χολικών οξέων, τα οποία αναστέλλουν την ανάπτυξη υγιών βακτηρίων.⁶

Αποκλεισμός δημητριακών που περιέχουν γλουτένη. Η ειδική δίαιτα υδατανθράκων, η οποία αποκλείει όλα τα δημητριακά, είναι μια δημοφιλής επιλογή για ασθενείς με νόσο του Crohn που αναζητούν διαιτητική θεραπεία και έχει δείξει κάποια κλινική επιτυχία.⁹Οι συγγραφείς αυτής της μελέτης περιγράφουν συγκεκριμένα τη γλουτένη και το σιτάρι ως αναστολείς άλφα-αμυλάσης/θρυψίνης που προάγουν τη φλεγμονή στο έντερο και προάγουν την εντερική διαπερατότητα.⁶

Αποκλεισμός επεξεργασμένων τροφίμων. Ένας αριθμός πρόσθετων τροφίμων έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζει την εντερική διαπερατότητα και την ακεραιότητα του βλεννογόνου του γαστρεντερικού σωλήνα. Αυτά περιλαμβάνουν δύο κοινούς γαλακτωματοποιητές, την καρβοξυμεθυλοκυτταρίνη (CMC) και το πολυσορβικό-80, καθώς και πηκτικά όπως η μαλτοδεξτρίνη και η καραγενάνη.¹⁰Οι Martino JV et al. Γράψτε: "Μελέτες σε ζώα αναφέρουν με συνέπεια ότι η καραγενάνη και η CMC επάγουν ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά τυπικά της IBD, ενώ αλλοιώνουν το μικροβίωμα, διαταράσσουν τον εντερικό επιθηλιακό φραγμό, αναστέλλουν πρωτεΐνες που παρέχουν προστασία από μικροοργανισμούς και διεγείρουν την ανάπτυξη προφλεγμονωδών κυτοκινών."¹¹

Η αναλογία L/M είναι μια δοκιμή εντερικής διαπερατότητας στην οποία χορηγείται στα άτομα μια δόση φόρτισης τόσο λακτουλόζης όσο και μαννιτόλης και στη συνέχεια τα ούρα ελέγχονται για την κάθαρση αυτών των σακχάρων. Η λακτουλόζη είναι ένα μεγάλο σάκχαρο και δεν απορροφάται από ένα άθικτο έντερο. Η εμφάνιση στα ούρα τότε σηματοδοτεί μεγαλύτερη διαπερατότητα της επένδυσης του γαστρεντερικού σωλήνα. Η μαννιτόλη απορροφάται καλύτερα όσο πιο άθικτες είναι οι λάχνες στο έντερο, και επομένως θα υπάρχει σε μεγαλύτερες ποσότητες καθώς το έντερο επουλώνεται.¹Η εντερική διαπερατότητα βελτιώθηκε μόνο στην ομάδα 1, όπως υποδείχθηκε την εβδομάδα 3.

Αν και δεν αποτελεί πρωταρχικό μέτρο έκβασης, αυτή η μελέτη εξέτασε το ρόλο της σύνθεσης του μικροβιώματος στη νόσο του Crohn. Τα αποτελέσματα έδειξαν σημαντική αλλαγή στο μικροβίωμα μεταξύ της έναρξης της μελέτης και της εβδομάδας 6 στα άτομα που παρουσίασαν ύφεση. Την εβδομάδα 12, το μικροβίωμα επέστρεψε στα αρχικά επίπεδα σε άτομα που επανέφεραν μια δίαιτα χωρίς περιορισμούς. Τα άτομα με ενεργό νόσο εμφανίζουν μεγαλύτερο αριθμό τύπων, όπως: Β. παθογόνοιEscherichia colispp,Bilophilaspp και αρκετά είδη στη φυλή Proteobacteria. Έχουν επίσης λιγότερο υγιή είδη όπως:Bifidobacteriaspp και αυτά από το γένος Firmicutes.¹²Ωστόσο, μελέτες προβιοτικών, συμπεριλαμβανομένων των μεταμοσχεύσεων κοπράνων, και αντιβιοτικών για τη νόσο του Crohn είχαν ανάμεικτα αποτελέσματα στην καλύτερη περίπτωση.^13-17Αυτό οδηγεί σε ένα συναρπαστικό σύνολο ερωτήσεων σχετικά με το εάν η σύνθεση του μικροβιώματος προκαλεί συμπτώματα ή απλώς συμπτωματική. αν η προσθήκη των κατάλληλων προβιοτικών βακτηρίων ή η θανάτωση δυσβιοτικών βακτηρίων έχει νόημα. και αν η τροφή που τρώμε είναι ο σημαντικότερος παράγοντας που επηρεάζει το μικροβίωμα στην παθογένεση της νόσου του Crohn.

Έχω επίσης μερικές ερωτήσεις σχετικά με την ίδια τη μελέτη. Ενώ η δίαιτα αποκλείει συγκεκριμένα τα γαλακτοκομικά προϊόντα και το λίπος βουτύρου, η πηγή πρωτεΐνης σε μονάδες είναι η καζεΐνη και η κύρια πηγή λίπους είναι το λίπος του γάλακτος. Αυτό με κάνει να αναρωτηθώ πώς τα γαλακτοκομικά προϊόντα επηρεάζουν τη νόσο του Crohn και εάν τα προϊόντα με πιο υδρολυμένες μορφές πρωτεΐνης θα είχαν διαφορετικά κλινικά αποτελέσματα. Η κύρια χρηματοδότηση για αυτήν τη μελέτη προήλθε από τη Nestlé, τον κατασκευαστή των μονάδων, και οι κύριοι ερευνητές λαμβάνουν αποζημίωση για συμβουλές από τη Nestlé.