Undersøgelse om Crohns sygdom og elementær ernæring

Relation

Levine A, Wein E, Assa A, et al. Udelukkelsesdiæt for Crohns sygdom plus delvis enteral ernæring inducerer vedvarende remission i et randomiseret kontrolleret forsøg.Gastroenterologi. 2019;157(2):440-450.

Udkast

Prospektivt, randomiseret klinisk forsøg

Deltager

Undersøgelsesdeltagere inkluderede 78 børn og unge i alderen 4 til 18 år med mild til moderat aktiv luminal Crohns sygdom som bestemt af Pediatric Crohn's Disease Activity Index (PCDAI). PCDAI beregnes ud fra symptomer, en fysisk undersøgelse og laboratorieværdier (hæmatokrit, erytrocytsedimentationshastighed og serumalbumin). Forfatterne udførte to dele af undersøgelsen, en i Canada og en i Israel.

Eksklusionskriterier omfattede nylig brug af steroider eller biologiske lægemidler, nylig ændring eller initiering af immunmodulatorer og rektal eller anal sygdom. Deltagerne fik lov til at bruge antibiotika (undtagen quinoloner eller metronidazol) efter behov i løbet af de første 10 dage af behandlingen. De fik også lov til at fortsætte med at tage en stabil dosis af immunmodulatorer, mens de var tilmeldt undersøgelsen.

Interventioner

Udelukkelsesdiæten for Crohns sygdom (CDED), partiel enteral ernæring (PEN) og eksklusiv enteral ernæring (EEN). PEN og EEN bestod af et elementært kosttilskud ( Moduler fra Nestlé).

Undersøgelsesparametre vurderet

Deltagerne blev randomiseret i 2 grupper: Gruppe 1 deltagere modtog 50 % af deres kalorier fra CDED og 50 % fra PEN i uge 1-6. I uge 7-12 fortsatte denne gruppe fase II af CDED for 75 % af deres kalorier og modtog 25 % af deres kalorier fra PEN. Gruppe 2 modtog EEN i de første 6 uger og derefter ingen diætrestriktioner plus 25 % af deres kalorier fra PEN i uge 7-12.

Primære resultatmål

Det primære endepunkt for denne undersøgelse var kosttolerabilitet. Andre undersøgelser har vist, at EEN er effektivt til at fremkalde remission, men det tolereres dårligt og kræver sondeernæring i 50 % til 60 % af tilfældene.

Sekundære udfaldsmål undersøgte respons på behandling. Disse foranstaltninger omfattede et fald på 12,5 point i PCDAI eller remission; et fald eller normalisering af inflammatoriske markører (CRP, ESR, calprotectin) i uge 6; lactulose/mannitol-forholdet (L/M-forhold); og overholdelse.

Forskerne vurderede også ændringer i tarmmikrobiomet i løbet af undersøgelsen.

Nøgleindsigter

Primært resultat

Af de 78 patienter, der startede undersøgelsen, afbrød 4 tilfældigt EEN inden for 48 timer, fordi de nægtede at tage moduler oralt. Efter de første 48 timer tolererede 39 ud af 40 deltagere (97,5%) i CDED+PEN-armen (Gruppe 1) med succes deres regime, mens 28 ud af 38 deltagere (73,7%) i EEN-armen (Gruppe 2) gjorde det.

Sekundære resultater

I uge 3 var L/M-forholdet forbedret for CDED+PEN-patienter, men der var ingen ændring i L/M-forholdet for EEN-patienter.

I uge 6 var der ingen statistisk forskel i behandlingsrespons mellem de to grupper; 85 % af deltagerne i begge grupper var i kortikosteroidfri remission (som bestemt af PCDAI-score), selvom remissionsrater var stærkt forbundet med god overholdelse af regimet. Normal CRP var til stede i 51,3% af gruppe 1 deltagere og 55,8% af gruppe 2 deltagere. Calprotectin-niveauer faldt også signifikant i begge grupper. Analyse af mikrobiomet hos patienter, der opnåede remission i begge grupper, viste et specifikt mønster hos visse arter, der voksede og aftog i løbet af 6 uger.

I uge 12 havde 75,9 % af gruppe 1-patienterne normal CRP, mod 47,6 % af gruppe 2-patienterne. Af dem, der var i remission i uge 6, var 87,5 % af gruppe 1-patienterne og 56 % af gruppe 2-patienterne stadig i remission i uge 12. Calprotectin-niveauet fortsatte med at falde mellem uge 7 og 12 i gruppe 1, men steg en smule i gruppe 2. Mikrobiomet hos dem, der opnåede remission i gruppe 1, fortsatte med at ændre sig i den første mikrobiome, mens de opnåede remission i de første 6 uger. i gruppe 2 vendte tilbage til niveauer før behandling.

Praksis implikationer

Adskillige andre undersøgelser har undersøgt effektiviteten af ​​kun elementære diæter (EED) til at inducere og opretholde remission af Crohns sygdom. EED har vist sig at reducere inflammation, øge absorptionen og forhindre gentagelse.^2-5EED er dog restriktiv, generelt ubehagelig og dyr. For eksempel koster et typisk 1.500 kalorier/dag EED-program mere end $1.000/måned. Moduler er ikke let tilgængelige i USA, men en 1-måneds forsyning gennem Amazon ser ud til at koste næsten $2.000. Af disse grunde har compliance en tendens til at være lav på lang sigt. At finde ernæringsstrategier, der giver den kliniske fordel ved EEN og samtidig giver patienten reelle ernæringsmæssige muligheder, ville forbedre livskvaliteten og compliance markant.

Hos forsøgspersonerne i denne undersøgelse, som brugte CDED+PEN, var inflammatoriske markører, sygdomsgrad og mikrobiom mere positivt påvirket end hos de forsøgspersoner, der brugte EEN og derefter PEN plus en ubegrænset diæt, især i uge 7 til 12. CDED er baseret på den forudsætning, at en diæt rig på animalsk fedt, sukkerarter, i gluten og tykke emulgatorer er lavt i fiber og emulgatorer. mave-tarm kanalen, hvilket tillader bakterier at invadere tarmslimhinden og forårsage betændelse og intestinal permeabilitet. En række undersøgelser har brugt denne protokol og vist positive resultater.^6.7Diæten fjerner elementer, der øger inflammation og mikrobiel permeabilitet og inkluderer fødevarer, der forbedrer mikrobiel mangfoldighed og reducerer inflammation. (Se ernæringsprotokollen.) De specifikke komponenter i kostplanen omfatter følgende.

Fiber og pektiner fra frugt og grøntsagersom bidrager til produktionen af ​​butyrat og andre kortkædede fedtsyrer og reducerer betændelse i tarmene.⁶En kost med lavt fiberindhold fremmer derimod indtrængning af patogene bakterier i tarmslimhinden.

Ekstremt begrænset animalsk fedt og moderat indtag af fedt fra vegetabilske kilder. Kost med højt indhold af animalsk fedt er forbundet med en højere forekomst af inflammatorisk tarmsygdom (IBD), mens kost med højt indhold af omega-3 fedtsyrer reducerer risikoen.⁸Fedtrig kost fremmer også opbygningen af ​​sekundære galdesyrer, som hæmmer væksten af ​​sunde bakterier.⁶

Udelukkelse af korn indeholdende gluten. Den specifikke kulhydratdiæt, som udelukker alle kornsorter, er en populær mulighed for Crohns sygdomspatienter, der søger diætbehandling og har vist en vis klinisk succes.⁹Forfatterne af denne undersøgelse beskriver specifikt gluten og hvede som alfa-amylase/trypsin-hæmmere, der fremmer inflammation i tarmen og fremmer intestinal permeabilitet.⁶

Udelukkelse af forarbejdede fødevarer. En række fødevaretilsætningsstoffer har vist sig at påvirke intestinal permeabilitet og GI slimhindeintegritet. Disse omfatter to almindelige emulgatorer, carboxymethylcellulose (CMC) og polysorbat-80, samt fortykningsmidler som maltodextrin og carrageenan.¹⁰Martino JV et al. skriv: "Dyreundersøgelser rapporterer konsekvent, at carrageenan og CMC inducerer histopatologiske træk, der er typiske for IBD, mens de ændrer mikrobiomet, forstyrrer den intestinale epiteliale barriere, hæmmer proteiner, der giver beskyttelse mod mikroorganismer, og stimulerer udviklingen af ​​pro-inflammatoriske cytokiner."¹¹

L/M-forholdet er en test af intestinal permeabilitet, hvor forsøgspersoner får en ladningsdosis af både lactulose og mannitol, og derefter testes urinen for clearance af disse sukkerarter. Lactulose er et stort sukker og absorberes ikke af en intakt tarm; Udseendet i urinen signalerer derefter en større permeabilitet af slimhinden i mave-tarmkanalen. Mannitol optages bedre, jo mere intakt villi er i tarmen, og vil derfor være til stede i større mængder, efterhånden som tarmen heler.¹Intestinal tarmpermeabilitet forbedredes kun i gruppe 1, som angivet i uge 3.

Selvom det ikke var et primært resultatmål, undersøgte denne undersøgelse rollen af ​​mikrobiomsammensætning i Crohns sygdom. Resultaterne viste en signifikant ændring i mikrobiomet mellem studiets start og uge 6 hos de forsøgspersoner, der gik i remission. I uge 12 vendte mikrobiomet tilbage til de oprindelige niveauer hos forsøgspersoner, der genindførte en ubegrænset diæt. Forsøgspersoner med aktiv sygdom viser et større antal typer, såsom: B. patogeneEscherichia colispp,Bilophilaspp og flere arter i phyla Proteobacteria. De har også mindre sunde arter som:Bifidobakterierspp og dem fra Firmicutes phylum.¹²Undersøgelser af probiotika, herunder fækale transplantationer, og antibiotika mod Crohns sygdom har dog i bedste fald haft blandede resultater.^13-17Dette fører til et spændende sæt spørgsmål om, hvorvidt sammensætningen af ​​mikrobiomet er årsag til symptomer eller blot tilfældigt; om det giver mening at tilføje de passende probiotiske bakterier eller dræbe dysbiotiske bakterier; og om den mad, vi spiser, er den vigtigste faktor, der påvirker mikrobiomet i patogenesen af ​​Crohns sygdom.

Jeg har også et par spørgsmål til selve undersøgelsen. Mens diæten specifikt udelukker mejeriprodukter og smørfedt, er proteinkilden i moduler kasein, og den primære fedtkilde er mælkefedt. Dette får mig til at stille spørgsmålstegn ved, hvordan mejeriprodukter påvirker Crohns sygdom, og om produkter med mere hydrolyserede former for protein ville give forskellige kliniske resultater. Hovedfinansieringen til denne undersøgelse kom fra Nestlé, modulproducenten, og de vigtigste forskere modtager kompensation for rådgivning fra Nestlé.