Studie o Crohnově nemoci a elementární výživě

Vztah

Levine A, Wein E, Assa A, a kol. Dieta s vyloučením Crohnovy choroby plus částečná enterální výživa navozuje v randomizované kontrolované studii setrvalou remisi.Gastroenterologie. 2019;157(2):440-450.

Návrh

Prospektivní, randomizovaná klinická studie

Účastník

Účastníci studie zahrnovali 78 dětí a dospívajících ve věku od 4 do 18 let s mírnou až středně aktivní luminální Crohnovou nemocí stanovenou pomocí indexu aktivity dětské Crohnovy choroby (PCDAI). PCDAI se vypočítá na základě symptomů, fyzikálního vyšetření a laboratorních hodnot (hematokrit, rychlost sedimentace erytrocytů a sérový albumin). Autoři provedli dvě větve studie, jednu v Kanadě a jednu v Izraeli.

Kritéria vyloučení zahrnovala nedávné použití steroidů nebo biologických látek, nedávná změna nebo zahájení imunomodulátorů a rektální nebo anální onemocnění. Účastníci měli povoleno používat antibiotika (kromě chinolonů nebo metronidazolu) podle potřeby během prvních 10 dnů léčby. Během zařazení do studie jim bylo také umožněno pokračovat v užívání stabilní dávky imunomodulátorů.

Zásahy

Dieta vylučující Crohnovu chorobu (CDED), částečná enterální výživa (PEN) a exkluzivní enterální výživa (EEN). PEN a EEN se skládaly z elementárního výživového doplňku ( Moduly od Nestlé).

Hodnotily se parametry studie

Účastníci byli náhodně rozděleni do 2 skupin: Účastníci skupiny 1 přijali 50 % svých kalorií z CDED a 50 % z PEN v týdnech 1-6. V týdnech 7–12 tato skupina pokračovala ve fázi II CDED pro 75 % svých kalorií a 25 % kalorií přijala z PEN. Skupina 2 dostávala EEN po dobu prvních 6 týdnů a poté žádná dietní omezení plus 25 % jejich kalorií z PEN po dobu 7-12 týdnů.

Primární měření výsledku

Primárním cílovým parametrem této studie byla snášenlivost stravy. Jiné studie ukázaly, že EEN je účinný při navození remise, ale je špatně tolerován a vyžaduje sondovou výživu v 50 % až 60 % případů.

Sekundární výsledky měření zkoumaly odpověď na léčbu. Tato opatření zahrnovala snížení PCDAI nebo remise o 12,5 bodu; snížení nebo normalizace zánětlivých markerů (CRP, ESR, kalprotektin) v 6. týdnu; poměr laktulóza/mannitol (poměr L/M); a dodržování.

Výzkumníci také hodnotili změny ve střevním mikrobiomu v průběhu studie.

Klíčové poznatky

Primární výsledek

Ze 78 pacientů, kteří zahájili studii, 4 náhodně přerušili EEN do 48 hodin, protože odmítli absolvovat moduly ústně. Po prvních 48 hodinách 39 ze 40 účastníků (97,5 %) v rameni CDED+PEN (skupina 1) úspěšně tolerovalo svůj režim, zatímco 28 z 38 účastníků (73,7 %) v rameni EEN (skupina 2) ano.

Sekundární výsledky

V týdnu 3 se poměr L/M zlepšil u pacientů s CDED+PEN, ale u pacientů s EEN nedošlo ke změně poměru L/M.

V 6. týdnu nebyl mezi těmito dvěma skupinami statistický rozdíl v odpovědi na léčbu; 85 % účastníků v obou skupinách bylo v remisi bez kortikosteroidů (jak bylo určeno skóre PCDAI), ačkoli míra remise byla silně spojena s dobrým dodržováním režimu. Normální CRP bylo přítomno u 51,3 % účastníků skupiny 1 a 55,8 % účastníků skupiny 2. Hladiny kalprotektinu také významně poklesly v obou skupinách. Analýza mikrobiomu u pacientů, kteří dosáhli remise v obou skupinách, ukázala specifický vzor u určitých druhů, které se zvětšovaly a ubývaly během 6 týdnů.

Ve 12. týdnu mělo 75,9 % pacientů ze skupiny 1 normální CRP oproti 47,6 % pacientů ze skupiny 2. Z pacientů v remisi v týdnu 6 bylo 87,5 % pacientů ze skupiny 1 a 56 % pacientů ze skupiny 2 stále v remisi v týdnu 12. Hladiny kalprotektinu nadále klesaly mezi 7. a 12. týdnem ve skupině 1, ale mírně se zvýšily ve skupině 2. Mikrobiom těch, kteří dosáhli remise ve skupině 1, se nadále měnil podobným způsobem, zatímco u těch, kteří dosáhli remise v prvních 6 týdnech úrovně předúpravy.

Praktické důsledky

Několik dalších studií zkoumalo účinnost diety obsahující pouze základní prvky (EED) pro navození a udržení remise Crohnovy choroby. Bylo prokázáno, že EED snižuje zánět, zvyšuje absorpci a zabraňuje opakování.^2-5EED je však omezující, obecně nepříjemná a nákladná. Například typický program EED s 1 500 kaloriemi/den stojí více než 1 000 USD/měsíc. Moduly nejsou ve Spojených státech snadno dostupné, ale zdá se, že 1měsíční dodávka přes Amazon stojí téměř 2 000 $. Z těchto důvodů bývá dodržování z dlouhodobého hlediska nízké. Nalezení nutričních strategií, které poskytují klinický přínos EEN a zároveň poskytují pacientovi skutečné nutriční možnosti, by významně zlepšilo kvalitu života a compliance.

U subjektů v této studii, které užívaly CDED+PEN, byly zánětlivé markery, závažnost onemocnění a mikrobiom ovlivněny pozitivněji než u subjektů, které užívaly EEN a poté PEN plus neomezenou dietu, zejména v týdnech 7 až 12. CDED je založen na předpokladu, že strava bohatá na živočišné tuky, cukry, lepek, emulgátory a zahušťovadla ochuzuje gastrointestinální vlákninu a zahušťovadla. traktu, což umožňuje bakteriím napadnout střevní výstelku a způsobit zánět a střevní propustnost. Řada studií použila tento protokol a prokázala pozitivní výsledky.^6.7Dieta odstraňuje prvky, které zvyšují zánět a mikrobiální propustnost, a zahrnuje potraviny, které zlepšují mikrobiální rozmanitost a snižují zánět. (Viz Výživový protokol.) Mezi specifické složky dietního plánu patří následující.

Vláknina a pektiny z ovoce a zeleninykteré přispívají k produkci butyrátu a dalších mastných kyselin s krátkým řetězcem a snižují záněty ve střevech.⁶Strava s nízkým obsahem vlákniny naopak podporuje pronikání patogenních bakterií do střevní sliznice.

Extrémně omezený příjem živočišných tuků a mírný příjem tuků z rostlinných zdrojů. Diety s vysokým obsahem živočišného tuku jsou spojeny s vyšším výskytem zánětlivého onemocnění střev (IBD), zatímco diety s vysokým obsahem omega-3 mastných kyselin toto riziko snižují.⁸Strava s vysokým obsahem tuku také podporuje hromadění sekundárních žlučových kyselin, které inhibují růst zdravých bakterií.⁶

Vyloučení obilovin obsahujících lepek. Specifická sacharidová dieta, která vylučuje všechny obiloviny, je oblíbenou možností pro pacienty s Crohnovou chorobou, kteří hledají dietní léčbu, a prokázala určitý klinický úspěch.⁹Autoři této studie konkrétně popisují lepek a pšenici jako inhibitory alfa-amylázy/trypsinu, které podporují zánět ve střevě a podporují propustnost střev.⁶

Vyloučení zpracovaných potravin. Bylo prokázáno, že řada potravinářských aditiv ovlivňuje střevní propustnost a integritu GI sliznice. Patří mezi ně dva běžné emulgátory, karboxymethylcelulóza (CMC) a polysorbát-80, stejně jako zahušťovadla, jako je maltodextrin a karagenan.¹⁰Martino JV a kol. napsat: "Studie na zvířatech konzistentně uvádějí, že karagenan a CMC indukují histopatologické rysy typické pro IBD a zároveň mění mikrobiom, narušují střevní epiteliální bariéru, inhibují proteiny, které poskytují ochranu proti mikroorganismům, a stimulují vývoj prozánětlivých cytokinů."¹¹

Poměr L/M je test střevní propustnosti, ve kterém je subjektům podávána nárazová dávka laktulózy i mannitolu a poté je moč testována na clearance těchto cukrů. Laktulóza je velký cukr a není vstřebávána neporušeným střevem; Výskyt v moči pak signalizuje větší propustnost sliznice trávicího traktu. Manitol se lépe vstřebává, čím více jsou klky ve střevě neporušené, a proto bude při hojení střeva přítomen ve větším množství.¹Střevní propustnost se zlepšila pouze ve skupině 1, jak bylo uvedeno v týdnu 3.

Ačkoli to není primární měřítko výsledku, tato studie zkoumala roli složení mikrobiomu u Crohnovy choroby. Výsledky ukázaly významnou změnu v mikrobiomu mezi začátkem studie a 6. týdnem u subjektů, které přešly do remise. Ve 12. týdnu se mikrobiom vrátil na původní úroveň u subjektů, které znovu zavedly neomezenou dietu. Subjekty s aktivním onemocněním vykazují větší počet typů, jako jsou: B. patogenníEscherichia colispp,Bilophilaspp a několik druhů ve phyla Proteobacteria. Mají také méně zdravé druhy, jako jsou:Bifidobakteriespp a ty z kmene Firmicutes.¹²Studie probiotik, včetně fekálních transplantací, a antibiotik pro Crohnovu chorobu však měly přinejlepším smíšené výsledky.^13-17To vede k zajímavému souboru otázek o tom, zda je složení mikrobiomu příčinou symptomů nebo jen náhodné; zda má smysl přidání vhodných probiotických bakterií nebo zabíjení dysbiotických bakterií; a zda je jídlo, které jíme, nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím mikrobiom v patogenezi Crohnovy choroby.

K samotnému studiu mám také pár otázek. Zatímco dieta výslovně vylučuje mléčné výrobky a máselný tuk, zdrojem bílkovin v modulech je kasein a primárním zdrojem tuku je mléčný tuk. To mě vede k otázce, jak mléčné výrobky ovlivňují Crohnovu chorobu a zda produkty s více hydrolyzovanými formami bílkovin by přinesly odlišné klinické výsledky. Hlavní financování této studie pocházelo od Nestlé, výrobce modulů, a hlavní výzkumní pracovníci dostávají od Nestlé odměnu za poradenství.