Suche
Mein Konto
Отношение
Levine A, Wein E, Assa A, et al. Диета за изключване на болестта на Crohn плюс частично ентерално хранене предизвикват продължителна ремисия в рандомизирано контролирано проучване.Гастроентерология. 2019; 157 (2): 440-450.
Чернова
Проспективно, рандомизирано клинично изпитване
участник
Участниците в проучването включват 78 деца и юноши на възраст от 4 до 18 години с лека до умерено активна луменна болест на Crohn, определена от индекса за активност на болестта на Crohn при деца (PCDAI). PCDAI се изчислява въз основа на симптоми, физически преглед и лабораторни стойности (хематокрит, скорост на утаяване на еритроцитите и серумен албумин). Авторите са провели две части на проучването, една в Канада и една в Израел.
Критериите за изключване включват скорошна употреба на стероиди или биологични продукти, скорошна промяна или започване на имуномодулатори и ректално или анално заболяване. На участниците беше разрешено да използват антибиотици (с изключение на хинолони или метронидазол), ако е необходимо през първите 10 дни от лечението. Освен това им е позволено да продължат да приемат стабилна доза имуномодулатори, докато са включени в проучването.
Интервенции
Диета за изключване на болестта на Crohn (CDED), частично ентерално хранене (PEN) и изключително ентерално хранене (EEN). PEN и EEN се състоят от елементарна хранителна добавка ( Модули от Nestle).
Оценени параметри на изследването
Участниците бяха разделени на случаен принцип в 2 групи: участниците в група 1 са получили 50% от калориите си от CDED и 50% от PEN през седмици 1-6. На седмици 7-12 тази група продължи фаза II на CDED за 75% от своите калории и получи 25% от своите калории от PEN. Група 2 получи EEN за първите 6 седмици и след това без диетични ограничения плюс 25% от калориите им от PEN за седмици 7-12.
Първични мерки за резултат
Първичната крайна точка на това проучване е поносимостта на диетата. Други проучвания показват, че EEN е ефективен за предизвикване на ремисия, но се понася лошо и изисква хранене чрез сонда в 50% до 60% от случаите.
Вторичните измервания на резултатите изследват отговора на лечението. Тези мерки включват намаление с 12,5 точки на PCDAI или ремисия; намаляване или нормализиране на възпалителни маркери (CRP, ESR, калпротектин) на седмица 6; съотношението лактулоза/манитол (съотношение L/M); и съответствие.
Изследователите също така оцениха промените в микробиома на червата в хода на изследването.
Ключови прозрения
Първичен резултат
От 78 пациенти, които са започнали проучването, 4 произволно са преустановили EEN в рамките на 48 часа, защото са отказали да приемат модули през устата. След първите 48 часа 39 от 40 участници (97,5%) в групата на CDED+PEN (група 1) понасят успешно режима си, докато 28 от 38 участници (73,7%) в групата на EEN (група 2) го правят.
Вторични резултати
На седмица 3 съотношението L/M се е подобрило за пациентите с CDED+PEN, но няма промяна в съотношението L/M за пациентите с EEN.
На 6-та седмица не е имало статистическа разлика в отговора на лечението между двете групи; 85% от участниците в двете групи са били в ремисия без кортикостероиди (както е определено от оценката на PCDAI), въпреки че нивата на ремисия са силно свързани с доброто придържане към режима. Нормален CRP присъства при 51,3% от участниците от група 1 и 55,8% от участниците от група 2. Нивата на калпротектин също намаляват значително и в двете групи. Анализът на микробиома при пациенти, които са постигнали ремисия и в двете групи, показва специфичен модел при определени видове, който нараства и намалява за 6 седмици.
На 12-та седмица 75,9% от пациентите от група 1 са имали нормален CRP, срещу 47,6% от пациентите от група 2. От тези в ремисия на седмица 6, 87,5% от пациентите от група 1 и 56% от пациентите от група 2 бяха все още в ремисия на седмица 12. Нивата на калпротектин продължиха да намаляват между седмици 7 и 12 в група 1, но се повишиха леко в група 2. Микробиомът на тези, които са постигнали ремисия в група 1, продължава да се променя по подобен модел през първите 6 седмици, докато микробиомът на тези, които са постигнали ремисия в групата 2 върнати на нивата преди третирането.
Практически последици
Няколко други проучвания са изследвали ефективността на диети само с елементарни елементи (EED) за предизвикване и поддържане на ремисия на болестта на Crohn. Доказано е, че EED намалява възпалението, увеличава абсорбцията и предотвратява рецидив.2-5EED обаче е ограничителен, като цяло неприятен и скъп. Например, типична програма за EED от 1500 калории/ден струва повече от $1000/месец. Модулите не са лесно достъпни в Съединените щати, но едномесечна доставка през Amazon изглежда струва почти 2000 долара. Поради тези причини съответствието обикновено е ниско в дългосрочен план. Намирането на хранителни стратегии, които осигуряват клиничната полза от EEN, като същевременно предоставят на пациента реални хранителни възможности, значително би подобрило качеството на живот и съответствието.
При субектите в това проучване, които са използвали CDED+PEN, възпалителните маркери, тежестта на заболяването и микробиома са повлияни по-положително, отколкото при субектите, които са използвали EEN и след това PEN плюс неограничена диета, особено през седмици 7 до 12. CDED се основава на предпоставката, че диета, богата на животински мазнини, захари, глутен, емулгатори и сгъстители и е с ниско съдържание на фибри, изчерпва лигавичния слой на стомашно-чревния тракт, позволявайки на бактериите да нахлуят в чревната лигавица и да причинят възпаление и чревна пропускливост. Редица проучвания са използвали този протокол и са показали положителни резултати.6.7Диетата премахва елементи, които увеличават възпалението и микробната пропускливост и включва храни, които подобряват микробното разнообразие и намаляват възпалението. (Вижте Хранителния протокол.) Специфичните компоненти на диетичния план включват следното.
Фибри и пектини от плодове и зеленчуцикоито допринасят за производството на бутират и други късоверижни мастни киселини и намаляват възпалението в червата.6Диета с ниско съдържание на фибри, от друга страна, насърчава проникването на патогенни бактерии в чревната лигавица.
Изключително ограничени животински мазнини и умерен прием на мазнини от растителни източници. Диетите с високо съдържание на животински мазнини са свързани с по-висока честота на възпалителни заболявания на червата (IBD), докато диетите с високо съдържание на омега-3 мастни киселини намаляват риска.8Диетите с високо съдържание на мазнини също насърчават натрупването на вторични жлъчни киселини, които инхибират растежа на здрави бактерии.6
Изключване на зърнени храни, съдържащи глутен. Специфичната въглехидратна диета, която изключва всички зърнени храни, е популярна опция за пациенти с болест на Crohn, търсещи диетично лечение, и е показала известен клиничен успех.9Авторите на това проучване конкретно описват глутена и пшеницата като алфа-амилаза/трипсин инхибитори, които насърчават възпалението в червата и насърчават чревната пропускливост.6
Изключване на преработени храни. Доказано е, че редица хранителни добавки влияят върху чревната пропускливост и целостта на стомашно-чревната лигавица. Те включват два често срещани емулгатора, карбоксиметилцелулоза (CMC) и полисорбат-80, както и сгъстители като малтодекстрин и карагенан.10Martino JV и др. напишете: "Проучванията върху животни последователно съобщават, че карагенанът и CMC индуцират хистопатологични характеристики, типични за IBD, като същевременно променят микробиома, разрушават чревната епителна бариера, инхибират протеини, които осигуряват защита срещу микроорганизми, и стимулират развитието на провъзпалителни цитокини."11
Съотношението L/M е тест за чревна пропускливост, при който на субектите се дава натоварваща доза лактулоза и манитол и след това урината се тества за клирънс на тези захари. Лактулозата е голяма захар и не се абсорбира от непокътнати черва; Тогава появата в урината сигнализира за по-голяма пропускливост на лигавицата на стомашно-чревния тракт. Манитолът се абсорбира по-добре, колкото по-непокътнати са вилите в червата и следователно ще присъства в по-големи количества, докато червата заздравяват.1Чревната чревна пропускливост се подобрява само в група 1, както е посочено на седмица 3.
Въпреки че не е първична мярка за резултат, това проучване изследва ролята на състава на микробиома при болестта на Crohn. Резултатите показват значителна промяна в микробиома между началото на проучването и седмица 6 при субектите, които са влезли в ремисия. На 12-та седмица микробиомът се върна към първоначалните нива при субекти, които отново са въвели неограничена диета. Субекти с активно заболяване показват по-голям брой типове, като например: B. патогененЕшерихия колиspp,Билофилаspp и няколко вида във фила Proteobacteria. Те също така имат по-малко здрави видове като:бифидобактерииspp и тези от тип Firmicutes.12Въпреки това, проучванията на пробиотици, включително фекални трансплантации, и антибиотици за болестта на Crohn имат в най-добрия случай смесени резултати.13-17Това води до интригуващ набор от въпроси за това дали съставът на микробиома е причина за симптомите или е просто съвпадение; дали добавянето на подходящите пробиотични бактерии или убиването на дисбиотичните бактерии има смисъл; и дали храната, която ядем, е най-важният фактор, влияещ върху микробиома в патогенезата на болестта на Crohn.
Имам и няколко въпроса относно самото изследване. Докато диетата изрично изключва млечни продукти и млечна мазнина, източникът на протеин в модулите е казеин, а основният източник на мазнини е млечната мазнина. Това ме навежда на въпроса как млечните продукти влияят на болестта на Crohn и дали продуктите с по-хидролизирани форми на протеин биха довели до различни клинични резултати. Основното финансиране за това проучване идва от Nestlé, производителят на модули, а главните изследователи получават компенсация за консултации от Nestlé.