دراسة عن مرض كرون والتغذية الأولية

العلاقة

ليفين أ، وين إي، آسا أ، وآخرون. النظام الغذائي لاستبعاد مرض كرون بالإضافة إلى التغذية المعوية الجزئية يؤدي إلى مغفرة مستدامة في تجربة عشوائية محكومة.أمراض الجهاز الهضمي. 2019;157(2):440-450.

مسودة

تجربة سريرية عشوائية محتملة

مشارك

شمل المشاركون في الدراسة 78 طفلاً ومراهقًا تتراوح أعمارهم بين 4 إلى 18 عامًا مصابين بمرض كرون اللمعي الخفيف إلى المعتدل وفقًا لما يحدده مؤشر نشاط مرض كرون لدى الأطفال (PCDAI). يتم حساب PCDAI بناءً على الأعراض والفحص البدني والقيم المخبرية (الهيماتوكريت ومعدل ترسيب كرات الدم الحمراء وألبومين المصل). أجرى المؤلفون فرعين من الدراسة، أحدهما في كندا والآخر في إسرائيل.

وشملت معايير الاستبعاد الاستخدام الحديث للمنشطات أو المواد البيولوجية، والتغيير الأخير أو بدء استخدام أجهزة المناعة، وأمراض المستقيم أو الشرج. سُمح للمشاركين باستخدام المضادات الحيوية (باستثناء الكينولونات أو الميترونيدازول) حسب الحاجة خلال الأيام العشرة الأولى من العلاج. كما سُمح لهم بمواصلة تناول جرعة ثابتة من المعدلات المناعية أثناء التسجيل في الدراسة.

التدخلات

النظام الغذائي لاستبعاد مرض كرون (CDED)، والتغذية المعوية الجزئية (PEN)، والتغذية المعوية الحصرية (EEN). يتكون PEN و EEN من مكمل غذائي عنصري ( وحدات من نستله).

تم تقييم معلمات الدراسة

تم تقسيم المشاركين بشكل عشوائي إلى مجموعتين: تلقى المشاركون في المجموعة الأولى 50% من السعرات الحرارية من CDED و50% من PEN في الأسابيع 1-6. في الأسابيع 7-12، واصلت هذه المجموعة المرحلة الثانية من CDED مقابل 75% من سعراتها الحرارية وحصلت على 25% من سعراتها الحرارية من PEN. تلقت المجموعة 2 EEN خلال الأسابيع الستة الأولى ثم لم يتم فرض أي قيود غذائية بالإضافة إلى 25% من السعرات الحرارية من PEN للأسابيع 7-12.

مقاييس النتائج الأولية

وكانت نقطة النهاية الأولية لهذه الدراسة التحمل النظام الغذائي. وقد أظهرت دراسات أخرى أن EEN فعال في إحداث مغفرة، لكنه ضعيف التحمل ويتطلب تغذية أنبوبية في 50٪ إلى 60٪ من الحالات.

فحصت مقاييس النتائج الثانوية الاستجابة للعلاج. وشملت هذه التدابير انخفاضا قدره 12.5 نقطة في PCDAI أو مغفرة. انخفاض أو تطبيع علامات الالتهابات (CRP، ESR، كالبروتكتين) في الأسبوع 6؛ نسبة اللاكتولوز/المانيتول (نسبة L/M)؛ والامتثال.

وقام الباحثون أيضًا بتقييم التغيرات في ميكروبيوم الأمعاء على مدار الدراسة.

رؤى رئيسية

النتيجة الأولية

من بين 78 مريضًا بدأوا الدراسة، توقف 4 منهم بشكل عشوائي عن استخدام EEN خلال 48 ساعة لأنهم رفضوا تناول الوحدات عن طريق الفم. بعد أول 48 ساعة، نجح 39 من 40 مشاركًا (97.5%) في ذراع CDED+PEN (المجموعة 1) في تحمل نظامهم بنجاح، بينما نجح 28 من 38 مشاركًا (73.7%) في ذراع EEN (المجموعة 2).

النتائج الثانوية

في الأسبوع 3، تحسنت نسبة L/M لمرضى CDED+PEN، ولكن لم يكن هناك تغيير في نسبة L/M لمرضى EEN.

في الأسبوع 6، لم يكن هناك فرق إحصائي في الاستجابة للعلاج بين المجموعتين؛ كان 85% من المشاركين في كلا المجموعتين في حالة هدأة خالية من الكورتيكوستيرويدات (كما هو محدد بواسطة درجة PCDAI)، على الرغم من أن معدلات الهدأة كانت مرتبطة بقوة بالالتزام الجيد بالنظام. كان CRP الطبيعي موجودًا في 51.3٪ من المشاركين في المجموعة 1 و 55.8٪ من المشاركين في المجموعة 2. كما انخفضت مستويات الكالبروتكتين بشكل ملحوظ في كلا المجموعتين. أظهر تحليل الميكروبيوم لدى المرضى الذين حققوا شفاءً في كلا المجموعتين نمطًا محددًا في بعض الأنواع التي تضاءلت وتضاءلت على مدى 6 أسابيع.

في الأسبوع 12، كان 75.9% من مرضى المجموعة الأولى لديهم بروتين سي التفاعلي طبيعي، مقابل 47.6% من مرضى المجموعة الثانية. من بين أولئك الذين كانوا في حالة هدأة في الأسبوع 6، كان 87.5% من مرضى المجموعة 1 و56% من مرضى المجموعة 2 لا يزالون في هدأة في الأسبوع 12. استمرت مستويات الكالبروتكتين في الانخفاض بين الأسبوعين 7 و12 في المجموعة 1، لكنها زادت قليلاً في المجموعة 2. استمر الميكروبيوم لدى أولئك الذين حققوا هدأة في المجموعة 1 في التغير بنمط مماثل للأسابيع الستة الأولى، في حين عاد الميكروبيوم لأولئك الذين حققوا هدأة في المجموعة 2 إلى مستويات ما قبل المعالجة

آثار الممارسة

قامت العديد من الدراسات الأخرى بفحص فعالية الأنظمة الغذائية التي تحتوي على العناصر فقط (EED) في تحفيز مرض كرون والحفاظ عليه. ثبت أن EED يقلل الالتهاب، ويزيد الامتصاص، ويمنع تكراره.^2-5ومع ذلك، فإن EED مقيد، وغير سار بشكل عام، ومكلف. على سبيل المثال، يكلف برنامج EED النموذجي الذي يبلغ 1500 سعرة حرارية في اليوم أكثر من 1000 دولار شهريًا. الوحدات ليست متاحة بسهولة في الولايات المتحدة، ولكن يبدو أن الإمداد لمدة شهر واحد عبر أمازون يكلف حوالي 2000 دولار. ولهذه الأسباب، يميل الامتثال إلى الانخفاض على المدى الطويل. إن العثور على استراتيجيات غذائية توفر الفائدة السريرية لـ EEN مع تزويد المريض بخيارات غذائية حقيقية من شأنه أن يحسن بشكل كبير نوعية الحياة والامتثال.

في الأشخاص الذين استخدموا CDED + PEN، تأثرت علامات الالتهاب وشدة المرض والميكروبيوم بشكل إيجابي أكثر من الأشخاص الذين استخدموا EEN ثم PEN بالإضافة إلى نظام غذائي غير مقيد، خاصة في الأسابيع من 7 إلى 12. يعتمد CDED على فرضية أن النظام الغذائي الغني بالدهون الحيوانية والسكريات والغلوتين والمستحلبات والمكثفات وقليل الألياف، يستنزف الطبقة المخاطية في الجهاز الهضمي. الجهاز الهضمي، مما يسمح للبكتيريا بغزو بطانة الأمعاء وتسبب الالتهاب ونفاذية الأمعاء. وقد استخدم عدد من الدراسات هذا البروتوكول وأظهرت نتائج إيجابية.^6.7يزيل النظام الغذائي العناصر التي تزيد من الالتهاب ونفاذية الميكروبات ويتضمن الأطعمة التي تعمل على تحسين التنوع الميكروبي وتقليل الالتهاب. (انظر البروتوكول الغذائي.) تتضمن المكونات المحددة لخطة النظام الغذائي ما يلي.

الألياف والبكتين من الفواكه والخضرواتوالتي تساهم في إنتاج الزبدات وغيرها من الأحماض الدهنية قصيرة السلسلة وتقليل الالتهاب في الأمعاء.⁶ومن ناحية أخرى، فإن اتباع نظام غذائي منخفض الألياف يعزز تغلغل البكتيريا المسببة للأمراض في الغشاء المخاطي للأمعاء.

الدهون الحيوانية محدودة للغاية وتناول كميات معتدلة من الدهون من المصادر النباتية. ترتبط الأنظمة الغذائية التي تحتوي على نسبة عالية من الدهون الحيوانية بارتفاع معدل الإصابة بمرض التهاب الأمعاء (IBD)، في حين أن الأنظمة الغذائية التي تحتوي على نسبة عالية من أحماض أوميجا 3 الدهنية تقلل من المخاطر.⁸كما تعمل الأنظمة الغذائية الغنية بالدهون على تعزيز تراكم الأحماض الصفراوية الثانوية، والتي تمنع نمو البكتيريا السليمة.⁶

استبعاد الحبوب التي تحتوي على الغلوتين. يعد النظام الغذائي المحدد بالكربوهيدرات، والذي يستثني جميع الحبوب، خيارًا شائعًا لمرضى داء كرون الذين يبحثون عن علاج غذائي وقد أظهر بعض النجاح السريري.⁹يصف مؤلفو هذه الدراسة الغلوتين والقمح على وجه التحديد كمثبطات ألفا الأميليز / التربسين التي تعزز الالتهاب في الأمعاء وتعزز نفاذية الأمعاء.⁶

استبعاد الأطعمة المصنعة. ثبت أن عددًا من المضافات الغذائية تؤثر على نفاذية الأمعاء وسلامة الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي. وتشمل هذه اثنين من المستحلبات الشائعة، كربوكسي ميثيل سلولوز (CMC) وبوليسوربات 80، بالإضافة إلى مكثفات مثل مالتوديكسترين والكاراجينان.¹⁰مارتينو جي في وآخرون. اكتب: "تشير الدراسات التي أجريت على الحيوانات باستمرار إلى أن الكاراجينان والـ CMC يحفزان سمات نسيجية نموذجية لمرض التهاب الأمعاء (IBD) بينما يغيران الميكروبيوم، ويعطلان الحاجز الظهاري المعوي، ويمنعان البروتينات التي توفر الحماية ضد الكائنات الحية الدقيقة، ويحفزان تطوير السيتوكينات المؤيدة للالتهابات."¹¹

نسبة L/M هي اختبار لنفاذية الأمعاء حيث يتم إعطاء الأشخاص جرعة تحميل من كل من اللاكتولوز والمانيتول ثم يتم اختبار البول لإزالة هذه السكريات. اللاكتولوز عبارة عن سكر كبير ولا يتم امتصاصه بواسطة الأمعاء السليمة. يشير ظهور البول بعد ذلك إلى نفاذية أكبر لبطانة الجهاز الهضمي. يتم امتصاص المانيتول بشكل أفضل كلما كانت الزغابات المعوية سليمة، وبالتالي ستكون موجودة بكميات أكبر مع شفاء الأمعاء.¹تحسنت نفاذية الأمعاء المعوية فقط في المجموعة 1، كما هو مبين في الأسبوع 3.

على الرغم من أنها ليست مقياسًا أوليًا للنتائج، فقد بحثت هذه الدراسة دور تكوين الميكروبيوم في مرض كرون. أظهرت النتائج تغيرًا ملحوظًا في الميكروبيوم بين بداية الدراسة والأسبوع السادس لدى الأشخاص الذين دخلوا مرحلة التعافي. وفي الأسبوع 12، عاد الميكروبيوم إلى مستوياته الأصلية لدى الأشخاص الذين أعادوا تقديم نظام غذائي غير مقيد. يُظهر الأشخاص ذوو المرض النشط عددًا أكبر من الأنواع، مثل: B. المسببة للأمراضالإشريكية القولونيةالنيابة,بيلوفيلاspp والعديد من الأنواع في phyla Proteobacteria. لديهم أيضًا أنواع أقل صحة مثل:البيفيدوبكترياspp وتلك من فصيلة Firmicutes.¹²ومع ذلك، فإن دراسات البروبيوتيك، بما في ذلك زرع البراز، والمضادات الحيوية لمرض كرون، كانت لها نتائج مختلطة في أحسن الأحوال.^13-17يؤدي هذا إلى مجموعة مثيرة من الأسئلة حول ما إذا كان تكوين الميكروبيوم مسببًا للأعراض أم مجرد محض صدفة؛ ما إذا كان إضافة البكتيريا بروبيوتيك المناسبة أو قتل البكتيريا الديسبيوتيك أمراً منطقيًا؛ وما إذا كان الطعام الذي نتناوله هو العامل الأكثر أهمية الذي يؤثر على الميكروبيوم في التسبب في مرض كرون.

لدي أيضًا بعض الأسئلة حول الدراسة نفسها. في حين أن النظام الغذائي يستبعد منتجات الألبان ودهون الزبدة على وجه التحديد، فإن مصدر البروتين في الوحدات هو الكازين ومصدر الدهون الأساسي هو دهون الحليب. يقودني هذا إلى التساؤل عن كيفية تأثير منتجات الألبان على مرض كرون وما إذا كانت المنتجات التي تحتوي على أشكال بروتينية أكثر تحللًا ستؤدي إلى نتائج سريرية مختلفة. جاء التمويل الرئيسي لهذه الدراسة من شركة نستله، الشركة المصنعة للوحدة، ويتلقى الباحثون الرئيسيون تعويضًا مقابل الاستشارة من شركة نستله.