Tutkimus: Onko ratkaisu maan allergiaratkaisuun varhainen altistuminen maapähkinöille?
Tutkimus: Onko ratkaisu maan allergiaratkaisuun varhainen altistuminen maapähkinöille?
Viite
du Toit G., Roberts G., Sayre Ph, et ai.; LEAP -tutkimusryhmä. Satunnaistettu tutkimus maapähkinöiden syömisestä imeväisillä, joilla on maapähkinäallergia. n Engl. J med . 2015; 372 (9): 803-813.
Design
satunnaistettu, avoin, kontrolloitu tutkimus
osallistuja
640 pikkulasten välillä 4–11 kuukauden ikäiset, joilla on vaikea ekseema, muna -allergia tai molemmat
Tutkimusparametrit ja ensisijaiset tulokset
Osallistujia tutkittiin maapähkinäallergialle tutkimuksen alussa käyttämällä iho-piikkikoetta ja satunnaistettiin kahdessa ryhmässä tämän havainnon perusteella. Jokainen ryhmä jaettiin sitten kahteen ryhmään: 1 ryhmää käskettiin kuluttamaan 6 g maapähkinä välipalaa viikossa, ja toista ryhmää kehotettiin välttämään maapähkinöitä. Maapähkinän saanti maksimoitiin 3,9 g: iin niiden joukossa, joilla oli positiivinen iho-piikkikoe. Maapähkinäväli jaettiin 3 ateriaa viikossa, kunnes lapset olivat 60 kuukautta vanhoja.
kliiniset tutkimukset suoritettiin kurssin alussa (4–11 kuukauden ikäisenä) ja jälleen, kun lapsi oli 12 kuukautta, 30 kuukautta ja 60 kuukautta vanha. Arvostelut sisälsivät iho-piikkikokeet; Seerumin maapähkinä immununglobuliini (IG) E, IgG ja IgG4; ja maapähkinä-IgG4: IgE-suhde. Ensisijainen päätetapahtuma oli potilaiden osuus, jolla oli maapähkinäallergia 60 kuukauden ikäisenä, mikä määritettiin toissijaisesti suun kautta tapahtuvan ruoan provokaation jälkeen.
Tärkeä tieto
640 lapsella oli negatiivinen iho-piikkikoe kurssin alussa. Niille, joilla on negatiivinen tuotannon ylitystesti, 13,7 % välttämisryhmästä ja 1,9 % kulutusryhmästä oli allergisia maapähkinöille 60 kuukauden kuluttua. Tämä tilastollisesti merkitsevä ero vastaa maapähkinäallergian esiintyvyyden vähenemistä 86,1 %.
kurssin alussa 98 lapsella oli positiivisia iho-piikkikokeita. Tässä ryhmässä 35,3 % välttämisryhmästä ja 10,6 % kulutusryhmästä oli allerginen maapähkinöille 60 kuukauden kuluttua. Tämä tilastollisesti merkitsevä ero vastaa maapähkinäallergian esiintyvyyden vähenemistä 70,0 %.
Neljänneksen koon merkittävä kasvu havaittiin vain maapähkinän välttämisryhmässä. Tuolloin potilailla, jotka olivat allergisia maapähkinöille 60. kuukaudessa, oli myös korkeampi maapähkinämaista tasoa. Ajan myötä maapähkinä-keikkatasot nousivat sekä maapähkinän välttämiseen että kulutusryhmässä, mutta kulutusryhmässä oli vain muutama osallistuja, joilla oli erittäin korkea maapähkinä-geelipitoisuus. Maapähkinä- ja IgG4 -arvot olivat korkeammat kulutusryhmässä kuin välttämisryhmässä.
käytännön vaikutukset
maapähkinäallergiat ovat kasvussa, ja lääkärit, vanhemmat ja potilaat haluavat tietää miksi. Teoria on maapähkinöiden viivästynyt kulutus lapsilla. Vuoden 2008 tutkimus osoitti, että juutalaisilla lapsilla Yhdistyneessä kuningaskunnassa on tilastollisesti merkitsevästi suurempi maapähkinäallergioiden esiintyvyys kuin Israelin juutalaisilla lapsilla. Kirjailijat väittävät, että tärkein ero kahden alueen lasten välillä on maapähkinöiden käyttöönotto. Altistuminen maapähkinöille vältetään brittiläisillä imeväisillä. Israelin imeväisillä on kuitenkin korkea Proke -altistuminen. 1 vuoteen 2008 asti Amerikan lastenlääketieteen akatemia pyysi vanhempia olemaan ruokkimatta vauvoja, joilla on allergiariski.
Yksi tämän maapähkinäallergioiden tutkimuksen vaikutuksista on havainto, että maapähkinöiden käyttöönotto varhaisessa iässä näyttää olevan turvallinen ja hyvin siedetty, jopa ihmisten kanssa, joilla on positiivinen piikkikoe maapähkinöissä ja ei sivuvaikutuksia syödessään.
Monet tutkimukset ovat kyseenalaistaneet ruoka -allergeenien välttämisen pätevyyden lapsenkengissä. Tutkimuksessa arvioitiin yhteyttä kiinteän elintarvikkeiden käyttöönoton ajanjakson ja atopian olemassaolon välillä 6 -vuotiaana 2 073 lasta. 2 Tekijät havaitsivat, että kiinteiden elintarvikkeiden käyttöönoton viivästyminen 4 tai 6 kuukauden aikana ei vähentänyt atooppisten olosuhteiden kehityksen esiintyvyyttä ja että viivästyneellä esittelyllä hoidettu lapsilla oli ruoka -allergioita. Vuodesta 2007 tehdyssä mahdollisessa tutkimuksessa tutkittiin kiinteän ruoan altistumisen ja ihottuman välistä yhteyttä. 3 alle 4 753 pikkulapsia oli lisääntynyt ekseemisen riski niille, jotka tekivät ilman munia ensimmäisen elämänvuoden aikana. Tämän tutkimuksen kirjoittajat hylkäsivät ajatuksen kiinteän elintarvikkeiden viivästyneestä käyttöönotosta ja havaitsivat, että allergeeneja ei pidä lykätä 6 kuukauden ikäisenä ATOPIA: n estämiseksi. Palmer et ai. Vuodesta 2013 lähtien päätteli, että suuntaus muna -allergioiden alhaisempaan esiintyvyyteen imeväisillä, joita ruokittiin varhaisessa vaiheessa munien varhaisessa verrattuna kontrolliryhmään, on hajallaan, että allergeenisten ruokien varhainen käyttöönotto on lisääntynyt allergioiden riski. löysi varhaisen iän. Lisäksi tutkimus osoitti, että munien varhainen käyttöönotto lisää merkittävästi munien IgG4 -vasta -ainetasoja.
Yksi tämän maapähkinäallergioiden tutkimuksen vaikutuksista on havainto, että maapähkinöiden käyttöönotto varhaisessa iässä näyttää olevan turvallinen ja hyvin siedetty, jopa ihmisten kanssa, joilla on positiivinen piikkikoe maapähkinöissä ja ei sivuvaikutuksia syödessään. Näillä potilailla on suositeltavaa rajoittaa maapähkinätallennus 3,9 g viikossa. Toisin kuin edellä mainitussa munatutkimuksessa, määritettiin dramaattinen suojavaikutus maapähkinöiden kuluttajien keskuudessa riippumatta siitä, oliko iho-piikkikokeissa alkuperäinen reaktio vai ei.
Tämän tutkimuksen toinen mielenkiintoinen tulos on maapähkinäkohtaisen IgG4: n huomattavasti suurempi kasvu kulutusryhmässä verrattuna välttämisryhmään. Tämä vahvistaa Palmerin tulokset, jotka myös osoittivat merkittävän kasvun jääpesifisessä IgG4: ssä varhaisessa munan altistuksessa. Mekanismi voi samanlaisen kuin suun kautta otettavan maapähkinäimmunoterapian (POIT). POIT johtaa syöttösolujen, basofiilien ja IgE-positiivisten B-solujen tukahduttamiseen altistumalla allergeeneille pieninä annoksina pitkään. Th1-hallinto osoittaa. 6 Vaikka tämä immuunijärjestelmä voi selittää atopian ja ruoka-allergioiden vähenemisen, liialliset antigeenispesifiset IgG4-vasta-aineet voivat edustaa muita tuntemattomia terveysriskejä. Esimerkiksi lehmänmaidon varhaisen sisällyttämisen ja TH1-hallitsevan tyypin 1 diabetes mellituksen (TIDM) välillä on vakiintunut korrelaatio. Vuoden 2013 artikkelissa selitetään, että TIDM esiintyy alle 3 kuukauden ikäisillä pikkulapsilla, jotka altistuivat lehmän maidolle aikaisemmassa noin 4 -vuotiaana ja TIDM: n yleinen riski on korkein, kun maito annetaan ennen kuin lapsi on 4 kuukautta vanha. 7 jatkotutkimukset tulisi liittyä varhaisen johdannon vaikutukseen Th1 -hallitsevaan asemaan ja TH1: n hallitsevien autoimmuunisairauksien esiintymiseen.
IgG4 -vasta -aineiden tuotannon edistämisen lisäksi oraalinen immunoterapia voi myös saavuttaa kliinisen vaikutuksen indusoimalla sääteleviä T -soluja (TREG), jotka vaimentavat allergisia reaktioita. Tutkimuksessa tutkittiin maapähkinäallergiaa sairastavia osallistujia, joille tehtiin oraalinen immunoterapia maapähkinäproteiinilla 24 kuukauden ajan, jota seurasi 3 kuukauden odotusaika ja suun kautta annettava ruoan provokaatio 27 kuukauden kuluttua. Tutkimus osoitti, että oraalista immunoterapialla tehdyillä oli suurempi määrä maapähkinäkohtaisia Treg -arvoja 12 kuukauden kuluttua hoidon alkamisesta. Tregien lukumäärän lisäksi havaittiin epigeneettisiä muutoksia niissä, jotka saavuttivat toleranssin maapähkinöitä kohtaan ja sitten ylläpidettiin. Tämä tarkoittaa, että Tregien lukumäärä, vaan myös niiden toiminta antaa immuunien sietokyvyn tai puuttumisen. 8 Tämä merkitys voi myös hajottaa joitain huolenaiheitamme siitä, että lisääntynyt automaatinvarasto voisi esiintyä lisäämällä antigeenispesifisiä IgG4-vasta-aineita.
[ toimittajien huomautus: Lisätietoja maapähkinöiden terveyshyödyistä lukee " Heart-Health Peanuts -hyöty " Lehti.]
- Du Toit, G., Katz, Y., Sasieni, P., et ai. Maapähkinöiden varhainen kulutus lapsen iässä liittyy maapähkinäallergioiden alhainen esiintyvyys. j allergiaklinikan immunoli. 2008; 122 (5): 984-991.
- Zutavern A, Brockow I, Schaaf B, et ai. Kiinteän ruoan lisäämishetkellä ekseeman, astman, allergisen nuhan ja ruoan sekä hengityksen herkistymisen suhteen 6 -vuotiaana: mahdollisen kohortin syntymäpäivän Lisan tulokset. lastenlääketiede. 2008; 121 (1): 44-52.
- Filipiak B., Zutavern A., Koletzko S. et ai. Kiinteän elintarvikkeiden käyttöönotto ekseeman suhteen: neljän vuoden mahdollisen syntymäkohorttitutkimuksen tulokset. J Pediatr. 2007; 151 (4): 352-358.
- Palmer DJ, Metcalfe J., Makrides M., et ai. Varhainen säännöllinen muna -altistuminen ekseemapotilailla: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. j allergiaklinikan immunoli. 2013; 132 (2): 387-392.
- Santos AF, James LK, Bahnson HT, et ai. IgG4 estää maapähkinän indusoimaa basofiilistä ja syöttösolujen aktivointia maapähkinätoleranneille lapsille, jotka ovat herkistyneitä maapähkinän päätietoisuuteen. j allergiaklinikan immunoli. 7. helmikuu 2015. [Epub ennen tulostusta]
- Matsuoka T, Shamji MH, Durham Sr. Allergeeni-immunoterapia ja toleranssi. allergoli int. 2013; 62 (4): 403-13.
- Kamal Alanani NM, Alsulaimani AA. Äskettäin diagnosoitujen lasten epidemiologiset mallit, joilla on tyypin 1 diabetes mellitus, Taif, Saudi -Arabia. Science World J. 9. lokakuuta 2013; 2013: 421569.
- Syed A, Garcia MA, Lyu SC, et ai. Oraalinen maapähkinäimmunoterapia johtaa lisääntyneeseen antigeenin aiheuttamaan säätelevään T-solujen toimintaan ja haarukkapohjaproteiinin 3 (FOXP3) hypometylaatioon. j allergiaklinikan immunoli. 2014; 133 (2): 500-510.
satunnaistettu, avoin, kontrolloitu tutkimus
osallistuja
640 pikkulasten välillä 4–11 kuukauden ikäiset, joilla on vaikea ekseema, muna -allergia tai molemmat
Tutkimusparametrit ja ensisijaiset tulokset
Osallistujia tutkittiin maapähkinäallergialle tutkimuksen alussa käyttämällä iho-piikkikoetta ja satunnaistettiin kahdessa ryhmässä tämän havainnon perusteella. Jokainen ryhmä jaettiin sitten kahteen ryhmään: 1 ryhmää käskettiin kuluttamaan 6 g maapähkinä välipalaa viikossa, ja toista ryhmää kehotettiin välttämään maapähkinöitä. Maapähkinän saanti maksimoitiin 3,9 g: iin niiden joukossa, joilla oli positiivinen iho-piikkikoe. Maapähkinäväli jaettiin 3 ateriaa viikossa, kunnes lapset olivat 60 kuukautta vanhoja.
kliiniset tutkimukset suoritettiin kurssin alussa (4–11 kuukauden ikäisenä) ja jälleen, kun lapsi oli 12 kuukautta, 30 kuukautta ja 60 kuukautta vanha. Arvostelut sisälsivät iho-piikkikokeet; Seerumin maapähkinä immununglobuliini (IG) E, IgG ja IgG4; ja maapähkinä-IgG4: IgE-suhde. Ensisijainen päätetapahtuma oli potilaiden osuus, jolla oli maapähkinäallergia 60 kuukauden ikäisenä, mikä määritettiin toissijaisesti suun kautta tapahtuvan ruoan provokaation jälkeen.
Tärkeä tieto
640 lapsella oli negatiivinen iho-piikkikoe kurssin alussa. Niille, joilla on negatiivinen tuotannon ylitystesti, 13,7 % välttämisryhmästä ja 1,9 % kulutusryhmästä oli allergisia maapähkinöille 60 kuukauden kuluttua. Tämä tilastollisesti merkitsevä ero vastaa maapähkinäallergian esiintyvyyden vähenemistä 86,1 %.
kurssin alussa 98 lapsella oli positiivisia iho-piikkikokeita. Tässä ryhmässä 35,3 % välttämisryhmästä ja 10,6 % kulutusryhmästä oli allerginen maapähkinöille 60 kuukauden kuluttua. Tämä tilastollisesti merkitsevä ero vastaa maapähkinäallergian esiintyvyyden vähenemistä 70,0 %.
Neljänneksen koon merkittävä kasvu havaittiin vain maapähkinän välttämisryhmässä. Tuolloin potilailla, jotka olivat allergisia maapähkinöille 60. kuukaudessa, oli myös korkeampi maapähkinämaista tasoa. Ajan myötä maapähkinä-keikkatasot nousivat sekä maapähkinän välttämiseen että kulutusryhmässä, mutta kulutusryhmässä oli vain muutama osallistuja, joilla oli erittäin korkea maapähkinä-geelipitoisuus. Maapähkinä- ja IgG4 -arvot olivat korkeammat kulutusryhmässä kuin välttämisryhmässä.
käytännön vaikutukset
maapähkinäallergiat ovat kasvussa, ja lääkärit, vanhemmat ja potilaat haluavat tietää miksi. Teoria on maapähkinöiden viivästynyt kulutus lapsilla. Vuoden 2008 tutkimus osoitti, että juutalaisilla lapsilla Yhdistyneessä kuningaskunnassa on tilastollisesti merkitsevästi suurempi maapähkinäallergioiden esiintyvyys kuin Israelin juutalaisilla lapsilla. Kirjailijat väittävät, että tärkein ero kahden alueen lasten välillä on maapähkinöiden käyttöönotto. Altistuminen maapähkinöille vältetään brittiläisillä imeväisillä. Israelin imeväisillä on kuitenkin korkea Proke -altistuminen. 1 vuoteen 2008 asti Amerikan lastenlääketieteen akatemia pyysi vanhempia olemaan ruokkimatta vauvoja, joilla on allergiariski.
Yksi tämän maapähkinäallergioiden tutkimuksen vaikutuksista on havainto, että maapähkinöiden käyttöönotto varhaisessa iässä näyttää olevan turvallinen ja hyvin siedetty, jopa ihmisten kanssa, joilla on positiivinen piikkikoe maapähkinöissä ja ei sivuvaikutuksia syödessään.
Monet tutkimukset ovat kyseenalaistaneet ruoka -allergeenien välttämisen pätevyyden lapsenkengissä. Tutkimuksessa arvioitiin yhteyttä kiinteän elintarvikkeiden käyttöönoton ajanjakson ja atopian olemassaolon välillä 6 -vuotiaana 2 073 lasta. 2 Tekijät havaitsivat, että kiinteiden elintarvikkeiden käyttöönoton viivästyminen 4 tai 6 kuukauden aikana ei vähentänyt atooppisten olosuhteiden kehityksen esiintyvyyttä ja että viivästyneellä esittelyllä hoidettu lapsilla oli ruoka -allergioita. Vuodesta 2007 tehdyssä mahdollisessa tutkimuksessa tutkittiin kiinteän ruoan altistumisen ja ihottuman välistä yhteyttä. 3 alle 4 753 pikkulapsia oli lisääntynyt ekseemisen riski niille, jotka tekivät ilman munia ensimmäisen elämänvuoden aikana. Tämän tutkimuksen kirjoittajat hylkäsivät ajatuksen kiinteän elintarvikkeiden viivästyneestä käyttöönotosta ja havaitsivat, että allergeeneja ei pidä lykätä 6 kuukauden ikäisenä ATOPIA: n estämiseksi. Palmer et ai. Vuodesta 2013 lähtien päätteli, että suuntaus muna -allergioiden alhaisempaan esiintyvyyteen imeväisillä, joita ruokittiin varhaisessa vaiheessa munien varhaisessa verrattuna kontrolliryhmään, on hajallaan, että allergeenisten ruokien varhainen käyttöönotto on lisääntynyt allergioiden riski. löysi varhaisen iän. Lisäksi tutkimus osoitti, että munien varhainen käyttöönotto lisää merkittävästi munien IgG4 -vasta -ainetasoja.
Yksi tämän maapähkinäallergioiden tutkimuksen vaikutuksista on havainto, että maapähkinöiden käyttöönotto varhaisessa iässä näyttää olevan turvallinen ja hyvin siedetty, jopa ihmisten kanssa, joilla on positiivinen piikkikoe maapähkinöissä ja ei sivuvaikutuksia syödessään. Näillä potilailla on suositeltavaa rajoittaa maapähkinätallennus 3,9 g viikossa. Toisin kuin edellä mainitussa munatutkimuksessa, määritettiin dramaattinen suojavaikutus maapähkinöiden kuluttajien keskuudessa riippumatta siitä, oliko iho-piikkikokeissa alkuperäinen reaktio vai ei.
Tämän tutkimuksen toinen mielenkiintoinen tulos on maapähkinäkohtaisen IgG4: n huomattavasti suurempi kasvu kulutusryhmässä verrattuna välttämisryhmään. Tämä vahvistaa Palmerin tulokset, jotka myös osoittivat merkittävän kasvun jääpesifisessä IgG4: ssä varhaisessa munan altistuksessa. Mekanismi voi samanlaisen kuin suun kautta otettavan maapähkinäimmunoterapian (POIT). POIT johtaa syöttösolujen, basofiilien ja IgE-positiivisten B-solujen tukahduttamiseen altistumalla allergeeneille pieninä annoksina pitkään. Th1-hallinto osoittaa. 6 Vaikka tämä immuunijärjestelmä voi selittää atopian ja ruoka-allergioiden vähenemisen, liialliset antigeenispesifiset IgG4-vasta-aineet voivat edustaa muita tuntemattomia terveysriskejä. Esimerkiksi lehmänmaidon varhaisen sisällyttämisen ja TH1-hallitsevan tyypin 1 diabetes mellituksen (TIDM) välillä on vakiintunut korrelaatio. Vuoden 2013 artikkelissa selitetään, että TIDM esiintyy alle 3 kuukauden ikäisillä pikkulapsilla, jotka altistuivat lehmän maidolle aikaisemmassa noin 4 -vuotiaana ja TIDM: n yleinen riski on korkein, kun maito annetaan ennen kuin lapsi on 4 kuukautta vanha. 7 jatkotutkimukset tulisi liittyä varhaisen johdannon vaikutukseen Th1 -hallitsevaan asemaan ja TH1: n hallitsevien autoimmuunisairauksien esiintymiseen.
IgG4 -vasta -aineiden tuotannon edistämisen lisäksi oraalinen immunoterapia voi myös saavuttaa kliinisen vaikutuksen indusoimalla sääteleviä T -soluja (TREG), jotka vaimentavat allergisia reaktioita. Tutkimuksessa tutkittiin maapähkinäallergiaa sairastavia osallistujia, joille tehtiin oraalinen immunoterapia maapähkinäproteiinilla 24 kuukauden ajan, jota seurasi 3 kuukauden odotusaika ja suun kautta annettava ruoan provokaatio 27 kuukauden kuluttua. Tutkimus osoitti, että oraalista immunoterapialla tehdyillä oli suurempi määrä maapähkinäkohtaisia Treg -arvoja 12 kuukauden kuluttua hoidon alkamisesta. Tregien lukumäärän lisäksi havaittiin epigeneettisiä muutoksia niissä, jotka saavuttivat toleranssin maapähkinöitä kohtaan ja sitten ylläpidettiin. Tämä tarkoittaa, että Tregien lukumäärä, vaan myös niiden toiminta antaa immuunien sietokyvyn tai puuttumisen. 8 Tämä merkitys voi myös hajottaa joitain huolenaiheitamme siitä, että lisääntynyt automaatinvarasto voisi esiintyä lisäämällä antigeenispesifisiä IgG4-vasta-aineita.
[ toimittajien huomautus: Lisätietoja maapähkinöiden terveyshyödyistä lukee " Heart-Health Peanuts -hyöty " Lehti.]
- Du Toit, G., Katz, Y., Sasieni, P., et ai. Maapähkinöiden varhainen kulutus lapsen iässä liittyy maapähkinäallergioiden alhainen esiintyvyys. j allergiaklinikan immunoli. 2008; 122 (5): 984-991.
- Zutavern A, Brockow I, Schaaf B, et ai. Kiinteän ruoan lisäämishetkellä ekseeman, astman, allergisen nuhan ja ruoan sekä hengityksen herkistymisen suhteen 6 -vuotiaana: mahdollisen kohortin syntymäpäivän Lisan tulokset. lastenlääketiede. 2008; 121 (1): 44-52.
- Filipiak B., Zutavern A., Koletzko S. et ai. Kiinteän elintarvikkeiden käyttöönotto ekseeman suhteen: neljän vuoden mahdollisen syntymäkohorttitutkimuksen tulokset. J Pediatr. 2007; 151 (4): 352-358.
- Palmer DJ, Metcalfe J., Makrides M., et ai. Varhainen säännöllinen muna -altistuminen ekseemapotilailla: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. j allergiaklinikan immunoli. 2013; 132 (2): 387-392.
- Santos AF, James LK, Bahnson HT, et ai. IgG4 estää maapähkinän indusoimaa basofiilistä ja syöttösolujen aktivointia maapähkinätoleranneille lapsille, jotka ovat herkistyneitä maapähkinän päätietoisuuteen. j allergiaklinikan immunoli. 7. helmikuu 2015. [Epub ennen tulostusta]
- Matsuoka T, Shamji MH, Durham Sr. Allergeeni-immunoterapia ja toleranssi. allergoli int. 2013; 62 (4): 403-13.
- Kamal Alanani NM, Alsulaimani AA. Äskettäin diagnosoitujen lasten epidemiologiset mallit, joilla on tyypin 1 diabetes mellitus, Taif, Saudi -Arabia. Science World J. 9. lokakuuta 2013; 2013: 421569.
- Syed A, Garcia MA, Lyu SC, et ai. Oraalinen maapähkinäimmunoterapia johtaa lisääntyneeseen antigeenin aiheuttamaan säätelevään T-solujen toimintaan ja haarukkapohjaproteiinin 3 (FOXP3) hypometylaatioon. j allergiaklinikan immunoli. 2014; 133 (2): 500-510.