Studiu: Dieta specifică cu carbohidrați pentru boala inflamatorie cronică intestinală

Raport

Suskind DL, Cohen SA, Brittnacher MJ, et al. Modificări microbiene clinice și fecale cu terapia dietetică în boala inflamatorie intestinală activă [publicat online înainte de tipărire, 27 decembrie 2016].J Clin Gastroenterol.

Proiect

Multicentric, etichetă deschisă

Participant

Acest studiu a inclus 12 pacienți cu vârsta cuprinsă între 10 și 17 ani cu boală Crohn (BC) ușoară sau moderată sau colită ulceroasă (CU). Nouă copii au venit de la Seattle Children’s și 3 de la Centrul pentru copii pentru îngrijirea sănătății digestive din Atlanta.

Obiectivul studiului

Pentru a determina dacă dieta specifică cu carbohidrați (SCD) ar putea avea un impact pozitiv asupra copiilor cu boală inflamatorie intestinală (IBD) activă.

Parametrii țintă

Principala măsură de rezultat a fost indicele de activitate al bolii Crohn la copii (PCDAI) și indicele de activitate a colitei ulcerative pediatrice (PUCAI). De asemenea, a fost efectuată analiza de laborator a nivelurilor de proteină C-reactivă (CRP) la participanți. Examenele clinice de urmărire au avut loc la 2, 4, 8 și 12 săptămâni; Fiecare vizită a inclus un examen fizic și măsurarea CRP din sânge, în plus față de efectuarea PCDAI și PUCAI.

Din punct de vedere clinic, am considerat că SCD este un instrument esențial în tratamentul pacienților cu IBD.

Modificările în microbiomul fecal al pacienților au fost, de asemenea, măsurate pentru a estima gradul de disbioză. ADN-ul extras din scaunul a 9 din cei 12 pacienți a identificat 201 specii de bacterii care fie au scăzut, fie au crescut.

Informații cheie

Nu au fost raportate evenimente adverse; cu toate acestea, 2 pacienți au întrerupt studiul din cauza dificultăților de a adera la dietă. La urmarirea de 2 saptamani, 5 din cei 12 pacienti erau in remisie clinica. Opt dintre cei 11 pacienți rămași au obținut remisie la 8 săptămâni, iar 8 din 10 au rămas în remisie la 12 săptămâni. Terapia a fost ineficientă la 2 dintre pacienții care au rămas la dietă pentru toate cele 12 săptămâni.

După 2 săptămâni, toți pacienții, cu excepția unui, au avut o îmbunătățire sau normalizare a CRP. CRP medie a rămas sub valorile inițiale la 8 săptămâni și la 12 săptămâni.

Respectarea dietei pe perioada de 12 săptămâni a fost corelată cu modificări semnificative ale compoziției microbiene. Studiile anterioare au arătat că modificările microbiotei primare la pacienții cu boală celiacă includ o scădere aFirmicutesşiBacteroidiibacterii comensale și o creștere a bacteriilor proinflamatorii, cum ar fi:Enterobacteriile.^1.2În acest studiu, Proteobacteria a scăzut la toți pacienții, cu excepția unuia care a avut un nivel neobișnuit de ridicat de Proteobacterii. A existat o abundență inversă deBacteroidiişiFirmicutes, de la 67% și 31% la momentul inițial la 30% și 70% la 2 săptămâni. În acest studiu,BacteroidiişiParabacteroidia avut cea mai mare scădere a frecvenței medii.

Implicații în practică

SCD limitează în mod semnificativ aportul majorității carbohidraților. Dieta a devenit populară în rândul copiilor cu IBD după publicarea cărțiiRupe cercul viciosde Elaine Gottschall, a cărei fiică în vârstă de 5 ani suferea de colită ulceroasă.³Caracteristicile dietei sunt:

• Verwendung von Nussmehlen wie Mandel- und Kokosmehl zur Herstellung von Brot und Backwaren
• Zuckerzusatz beschränkt auf Honig
• Milchprodukte sind auf vollständig fermentierten Joghurt beschränkt
• Vermeidung von Weizen, Gerste, Mais und Reis

Deoarece această dietă este extrem de restrictivă, aderarea este o problemă. În plus, nu se știe de ce unii pacienți au rezultate pozitive, iar alții nu.

Rezultatele acestui studiu sunt în concordanță cu rapoartele publicate anterior, inclusiv cu un studiu din 2016 publicat înNutriţiede Obih et al.^4.5În revizuirea retrospectivă a lui Obih, PCDAI și PUCAI s-au îmbunătățit semnificativ la majoritatea copiilor din studiu.⁶

Din punct de vedere clinic, am considerat că SCD este un instrument esențial în tratamentul pacienților cu IBD. Producerea remisiilor ca intervenție independentă nu funcționează întotdeauna, dar cel puțin rareori nu reușește să amelioreze simptomele. Răspunsurile variază de la pacient la pacient și depind de aderența pe termen lung, ceea ce este o provocare.

Sprijinirea în continuare a eficacității dietei este observația mea clinică frecventă că pacienții care au avut succes inițial cu SCD tind să experimenteze crize de boală pe măsură ce își pierd complianța.

Motivul dietei este de a schimba microbiomul prin întreruperea ciclului de proliferare a bacteriilor intestinale patogene. Teoriile actuale despre cauzele IBD evidențiază rolul microbiotei în declanșarea cascadei de citokine care duce la disfuncția barierei și la inflamație. Schimbarea substratului nutritiv pentru creșterea microbiană poate suprima speciile dăunătoare și permite reapariția unui microbiom sănătos care este favorabil vindecării.

SCD are unele asemănări cu Paleo, low-FODMAP (FODMAP înseamnă oligozaharide fermentabile, dizaharide, monozaharide și polioli, carbohidrați cu lanț scurt care sunt absorbiți incomplet din tractul gastrointestinal) și dieta Gut and Psychology Syndrome (GAPS). despre care se crede că influențează și ecologia intestinală.

Am aflat despre SCD la începutul anilor 1990 prin munca lui Elaine Gottschall, care a publicat-o prima dată.Alimente și reacție intestinală1987, redenumit ulteriorRupe cercul vicios. Cartea s-a vândut în peste un milion de exemplare și am fost invitat să scriu introducerea unei ediții ulterioare.

Gottschall a dat peste dieta pentru prima dată când a căutat o alternativă la colectomie pentru fiica ei de 8 ani, care avea colită ulceroasă. Fiica ei fusese, de asemenea, diagnosticată cu „schizofrenie infantilă”, un termen acum dispărut pentru o probabilă tulburare din spectrul autismului.

După ce a consultat numeroși specialiști care i-au dat puține speranțe dincolo de o intervenție chirurgicală radicală, ea a căutat ajutor de la un medic de 92 de ani, cu pregătire germană, dr. Sidney Valentine Haas. În 1951, dr. Haas prezintă un prototip al SCD în cartea saTratamentul bolii celiace.⁷

Gottschall a introdus dieta Haas, iar simptomele gastrointestinale (GI) ale fiicei ei s-au diminuat, ajungând în cele din urmă la remisie completă. Și mai remarcabil este că problemele ei de neurodezvoltare au regresat. Gottschall a fost atât de impresionată încât a urmat diplome în biochimie nutrițională și biologie celulară pentru a înțelege și a comunica mai bine beneficiile SCD.⁸Ea a devenit un susținător neobosit și deschis al dietei până la moartea ei în 2005. Făcând acest lucru, ea a anticipat înțelegerea noastră actuală a rolului disbiozei ca forță motrice a patologiei gastrointestinale cu câteva decenii.

Cu toate acestea, în 2012, Fundația Crohn și Colită (CCFA) a publicat această poziție oficială cu privire la SCD: „Nu există nicio dovadă că un anumit aliment sau dietă cauzează, previne sau vindecă boala inflamatorie intestinală”.⁹

Dar odată cu apariția acestui studiu recent și a altor studii anterioare mici, dovezile care susțin beneficiile SCD devin de necontestat. Sondajele persoanelor care fac dietă documentează în mod constant îmbunătățirile.¹⁰În mare parte din cauza activismului comunității SCD, CCFA a acceptat recent un premiu de 2,5 milioane de dolari de la Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) pentru a studia eficacitatea dietei specifice cu carbohidrați în comparație cu dieta mediteraneană pentru inducerea remisiunii la pacienții cu boala Crohn.¹¹

Din experiența mea, provocarea pentru clinician este să ajusteze în mod corespunzător parametrii SCD pentru a ține cont de circumstanțele individuale ale pacientului. Deși îl folosesc adesea ca punct de plecare, poate fi necesar ca SCD-ul să fie modificat.

De exemplu, în timp ce SCD permite produse lactate sub formă de iaurt de casă (deoarece fermentația reduce foarte mult conținutul de lactoză), unii pacienți nu pot tolera conținutul de lactoză din lapte, dar pot tolera cazeina sau lactalbumina. Alți pacienți pot avea probleme cu predominarea făinilor de nuci, care sunt înlocuitori de copt, în SCD.

În plus, introducerea alimentelor SCD trebuie eșalonată cu atenție, în special la pacienții cu crize sau stricturi acute. Unii pot tolera doar o versiune cu reziduuri scăzute a SCD, constând în principal din bulion și proteine ​​animale bine gătite, evitând fructele și legumele crude. Suportul caloric poate fi obținut cu ulei de cocos sau ulei de trigliceride cu lanț mediu (MCT).

În cele din urmă, unii susțin că hidrogenul sulfurat poate contribui la patogeneza colitei ulcerative. S-a demonstrat că concentrațiile mari cresc permeabilitatea intestinală și modifică funcția de barieră, ducând la ulcere ale mucoasei.¹²Principalele surse alimentare de sulf includ carnea roșie, peștele, nucile, ouăle și legumele brassica, care se găsesc în SCD. La unii pacienți, o încercare de a reduce alimentele bogate în sulf poate fi justificată dacă nu răspund la SCD.

O modalitate de a slăbi efectele hidrogenului sulfurat și de a sprijini metabolismul mucoasei colonului este furnizarea de aminoacizi cu lanț scurt, în special butirat. Cel mai bun mod de a crește butiratul intestinal este consumul de fibre, care oferă microbilor intestinali un substrat fermentabil pentru sinteza metaboliților acizilor grași cu lanț scurt. Dar acestea sunt „amidonurile foarte rezistente” care sunt interzise pe SCD.

De aici, „Enigma lui Gibson”, sugerată de Peter Gibson, un cercetător de la Universitatea Monash din Australia, al cărui departament de gastroenterologie este cunoscut pentru cercetarea dietei cu conținut scăzut de FODMAP. Gibson observă că pot exista două motive concurente pentru schimbarea dietei în IBD: o dietă cu conținut scăzut de FODMAP, cum ar fi SCD, care atenuează simptomele și o dietă cu amidon rezistent, care promovează producția de acizi grași cu lanț scurt. El scrie:

Concluzia este că, deși ambele abordări pot ameliora simptomele atât în ​​IBS [sindromul intestinului iritabil], cât și în IBD, nu există încă suficiente date pentru a determina dacă ambele abordări au ca rezultat efecte bacteriene echivalente în calmarea sistemului imunitar. Acest lucru este deosebit de relevant în IBD. Prin urmare, se recomandă prudență pentru a utiliza privarea de carbohidrați pe termen lung pentru IBD în remisie pentru a controla simptomele asemănătoare IBS.¹³

O posibilă soluție este adăugarea de amidon rezistent la SCD. Eficacitatea amidonului rezistent pentru IBD a fost dovedită în unele studii.¹⁴De obicei iau în considerare această opțiune după ce un episod acut s-a rezolvat și pacientul prezintă semne de ameliorare cu scăderea frecvenței scaunelor și/sau dureri abdominale după câteva săptămâni sau luni de aderență la DSC. Sursele bine tolerate de amidon rezistent includ cartofii fierti si apoi raciti sau orezul prefiert; banane verzi; pătlagină; sau amidon de cartofi nemodificat (nici unul dintre acestea nu este acceptabil pe SCD). Adăugarea acestor alimente oferă o varietate și surse alternative de calorii și poate ajuta la menținerea remisiunii la cei care răspund la MSC.

Un obstacol în calea recuperării cu SCD poate fi includerea accidentală a microparticulelor (dioxid de titan și aluminosilicați), emulgatori (de exemplu, polisorbat 80 și carboximetilceluloză) și caragenan, care nu sunt abordate în mod specific de Gottschall. Deși aceste substanțe sunt în general recunoscute ca fiind sigure și, prin urmare, se găsesc adesea în alimentele procesate și chiar în suplimentele alimentare, s-a dovedit că au efecte dăunătoare asupra stratului epitelial intestinal.^15-18

Este de remarcat faptul că SCD poate fi utilizat în tratamentul altor boli precum: B. diverticulita, poate fi valoroasă. De asemenea, ajută la pacienții „blocați” cu boala celiacă documentată ale căror simptome nu se rezolvă complet odată cu eliminarea glutenului („boala celiacă care nu răspunde”). În cele din urmă, un număr semnificativ de părinți ai copiilor cu tulburări din spectrul autist folosesc cu atenție SCD pentru a aborda disbioza despre care se crede că este o componentă a acestei tulburări.¹⁹