Studie: Het specifieke koolhydraatdieet voor chronische inflammatoire darmziekten

Relatie

Suskind DL, Cohen SA, Brittnacher MJ, et al. Klinische en fecale microbiële veranderingen met dieettherapie bij actieve inflammatoire darmziekten [online gepubliceerd voorafgaand aan de druk op 27 december 2016].J Clin Gastro-enterol.

Voorlopige versie

Multicenter, open label

Deelnemer

Aan deze studie namen 12 patiënten deel in de leeftijd van 10 tot 17 jaar met milde of matige ziekte van Crohn (CD) of colitis ulcerosa (UC). Negen kinderen kwamen van Seattle Children’s en drie van het Children’s Center for Digestive Health Care in Atlanta.

Studiedoel

Om te bepalen of het specifieke koolhydraatdieet (SCD) een positieve impact zou kunnen hebben op kinderen met actieve inflammatoire darmziekten (IBD).

Doelparameters

De primaire uitkomstmaat was de pediatrische activiteitsindex voor de ziekte van Crohn (PCDAI) en de pediatrische activiteitsindex voor colitis ulcerosa (PUCAI). Er werd ook laboratoriumanalyse van de C-reactieve proteïne (CRP) -niveaus bij deelnemers uitgevoerd. Klinische vervolgonderzoeken vonden plaats na 2, 4, 8 en 12 weken; Elk bezoek omvatte een lichamelijk onderzoek en een CRP-meting in het bloed, naast het uitvoeren van PCDAI en PUCAI.

Vanuit klinisch perspectief heb ik ontdekt dat de SCD een essentieel hulpmiddel is bij de behandeling van patiënten met IBD.

Veranderingen in het fecale microbioom van de patiënt werden ook gemeten om de omvang van dysbiose te schatten. DNA geëxtraheerd uit de ontlasting van 9 van de 12 patiënten identificeerde 201 soorten bacteriën die afnamen of toenamen.

Belangrijkste inzichten

Er zijn geen bijwerkingen gemeld; Twee patiënten stopten echter met de studie vanwege problemen met het volgen van het dieet. Bij de follow-up van twee weken waren 5 van de 12 patiënten in klinische remissie. Acht van de overige 11 patiënten bereikten remissie na 8 weken, en 8 van de 10 bleven na 12 weken in remissie. De therapie was niet effectief bij 2 van de patiënten die de gehele 12 weken het dieet volgden.

Na 2 weken hadden alle patiënten, op 1 na, verbetering of normalisatie van hun CRP. De gemiddelde CRP bleef na 8 weken en 12 weken onder de uitgangswaarden.

Het volgen van het dieet gedurende de periode van 12 weken was gecorreleerd met significante veranderingen in de microbiële samenstelling. Eerdere studies hebben aangetoond dat de veranderingen in de primaire microbiota bij patiënten met coeliakie een afname van de microbiota omvattenFirmicutesEnBacterioïdencommensale bacteriën en een toename van pro-inflammatoire bacteriën zoals:Enterobacteriën.^1.2In deze studie namen de proteobacteriën af bij alle patiënten, behalve bij één die een ongewoon hoog niveau aan proteobacteriën had. Er was een omgekeerde overvloed vanBacterioïdenEnFirmicutes, van 67% en 31% bij aanvang tot 30% en 70% na 2 weken. In deze studieBacterioïdenEnParabacteroïdenhad de grootste daling in gemiddelde frequentie.

Oefen implicaties

SCD beperkt de inname van de meeste koolhydraten aanzienlijk. Het dieet werd populair onder kinderen met IBD nadat het boek was gepubliceerdDoorbreek de vicieuze cirkeldoor Elaine Gottschall, wiens 5-jarige dochter leed aan colitis ulcerosa.³Kenmerken van het dieet zijn:

• Verwendung von Nussmehlen wie Mandel- und Kokosmehl zur Herstellung von Brot und Backwaren
• Zuckerzusatz beschränkt auf Honig
• Milchprodukte sind auf vollständig fermentierten Joghurt beschränkt
• Vermeidung von Weizen, Gerste, Mais und Reis

Omdat dit dieet zeer restrictief is, is therapietrouw een probleem. Bovendien is het onbekend waarom sommige patiënten positieve resultaten hebben en andere niet.

De resultaten van dit onderzoek komen overeen met eerder gepubliceerde rapporten, waaronder een onderzoek uit 2016 gepubliceerd inVoedingdoor Obih et al.^4.5In Obih's retrospectieve review verbeterden PCDAI en PUCAI significant bij de meerderheid van de kinderen in het onderzoek.⁶

Vanuit klinisch perspectief heb ik ontdekt dat de SCD een essentieel hulpmiddel is bij de behandeling van patiënten met IBD. Het bewerkstelligen van remissies als op zichzelf staande interventie werkt niet altijd, maar verlicht in ieder geval zelden de symptomen. De reacties variëren van patiënt tot patiënt en zijn afhankelijk van therapietrouw op de lange termijn, wat een uitdaging is.

Een verdere ondersteuning van de effectiviteit van het dieet is mijn frequente klinische observatie dat patiënten die in eerste instantie succesvol zijn met SCD de neiging hebben om ziekteaanvallen te ervaren naarmate ze de therapietrouw verliezen.

De reden voor het dieet is om het microbioom te veranderen door de cyclus van proliferatie van pathogene darmbacteriën te doorbreken. Huidige theorieën over de oorzaken van IBD benadrukken de rol van de microbiota bij het op gang brengen van de cytokinecascade die leidt tot barrièredisfunctie en ontsteking. Het veranderen van het voedingssubstraat voor microbiële groei kan schadelijke soorten onderdrukken en de heropkomst van een gezond microbioom mogelijk maken dat bevorderlijk is voor genezing.

De SCD deelt enkele overeenkomsten met het Paleo, low-FODMAP (FODMAP staat voor fermenteerbare oligosachariden, disachariden, monosachariden en polyolen, koolhydraten met een korte keten die onvolledig worden opgenomen uit het maag-darmkanaal) en het Gut and Psychology Syndrome (GAPS)-dieet. waarvan ook wordt gedacht dat ze de darmecologie beïnvloeden.

Ik leerde de SCD begin jaren negentig kennen door het werk van Elaine Gottschall, die het voor het eerst publiceerdeVoedsel- en darmreactie1987, later hernoemdDoorbreek de vicieuze cirkel. Er zijn ruim een ​​miljoen exemplaren van het boek verkocht en ik werd uitgenodigd om de inleiding voor een volgende editie te schrijven.

Gottschall kwam het dieet voor het eerst tegen toen ze op zoek was naar een alternatief voor colectomie voor haar 8-jarige dochter, die colitis ulcerosa had. Bij haar dochter was ook de diagnose ‘infantiele schizofrenie’ gesteld, een inmiddels ter ziele gegane term voor een vermoedelijke autismespectrumstoornis.

Nadat ze talloze specialisten had geraadpleegd die haar weinig hoop gaven behalve een radicale operatie, zocht ze hulp bij een 92-jarige in Duitsland opgeleide arts, Dr. Sidney Valentine Haas. In 1951 presenteert Dr. Haas een prototype van de SCD in zijn boekBehandeling van coeliakie.⁷

Gottschall introduceerde het Haas-dieet en de gastro-intestinale (GI) symptomen van haar dochter verdwenen en bereikten uiteindelijk een volledige remissie. Nog opmerkelijker is dat haar neurologische ontwikkelingsproblemen afnamen. Gottschall was zo onder de indruk dat ze een opleiding in voedingsbiochemie en celbiologie ging volgen om de voordelen van SCD beter te begrijpen en te communiceren.⁸Ze werd tot aan haar dood in 2005 een onvermoeibaar en uitgesproken voorstander van het dieet. Daarmee liep ze tientallen jaren vooruit op ons huidige begrip van de rol van dysbiose als drijvende kracht achter maag-darmpathologie.

Niettemin publiceerde de Crohn's en Colitis Foundation (CCFA) in 2012 dit officiële standpunt over SCD: "Er is geen bewijs dat een bepaald voedsel of dieet inflammatoire darmziekten veroorzaakt, voorkomt of geneest."⁹

Maar met de komst van dit recente onderzoek en andere eerdere kleine onderzoeken wordt het bewijsmateriaal dat de voordelen van SCZ ondersteunt, onweerlegbaar. Enquêtes onder lijners documenteren consequent verbeteringen.¹⁰Grotendeels dankzij het activisme van de SCD-gemeenschap heeft de CCFA onlangs een onderscheiding van $ 2,5 miljoen geaccepteerd van het Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) om de effectiviteit van het specifieke koolhydraatdieet te bestuderen in vergelijking met het mediterrane dieet voor het induceren van remissie bij patiënten met de ziekte van Crohn.¹¹

In mijn ervaring is de uitdaging voor de arts om de parameters van de SCD goed aan te passen, zodat rekening wordt gehouden met de individuele omstandigheden van de patiënt. Hoewel ik het vaak als uitgangspunt gebruik, kan het zijn dat de SCD aangepast moet worden.

Hoewel SCD bijvoorbeeld zuivelproducten in de vorm van zelfgemaakte yoghurt toestaat (omdat fermentatie het lactosegehalte aanzienlijk vermindert), kunnen sommige patiënten het lactosegehalte van melk niet verdragen, maar wel caseïne of lactalbumine. Andere patiënten kunnen problemen hebben met de overheersing van notenmeel, een bakvervanger, in de SCD.

Bovendien moet de introductie van SCD-voedsel zorgvuldig worden gespreid, vooral bij patiënten met acute opflakkeringen of stricturen. Sommigen tolereren misschien alleen een versie met weinig residu van de SCD, die voornamelijk bestaat uit bouillon en goedgekookte dierlijke eiwitten, waarbij rauw fruit en groenten worden vermeden. Calorieondersteuning kan worden bereikt met kokosolie of middellange keten triglyceridenolie (MCT).

Ten slotte theoretiseren sommigen dat waterstofsulfide kan bijdragen aan de pathogenese van colitis ulcerosa. Er is aangetoond dat hoge concentraties de darmpermeabiliteit vergroten en de barrièrefunctie veranderen, wat leidt tot slijmvlieszweren.¹²De belangrijkste voedingsbronnen van zwavel zijn rood vlees, vis, noten, eieren en koolgroenten, die in de SCD voorkomen. Bij sommige patiënten kan een poging om zwavelrijk voedsel te verminderen gerechtvaardigd zijn als ze niet reageren op SCD.

Eén manier om de effecten van waterstofsulfide te verzwakken en het metabolisme van het colonslijmvlies te ondersteunen, is door aminozuren met een korte keten aan te bieden, vooral butyraat. De beste manier om het darmbutyraat te verhogen is door vezels te consumeren, die darmmicroben voorzien van een fermenteerbaar substraat voor de synthese van vetzuurmetabolieten met een korte keten. Maar dit zijn de zeer “resistente zetmelen” die op de SCD verboden zijn.

Vandaar ‘Gibson’s Conundrum’, voorgesteld door Peter Gibson, een onderzoeker aan de Monash University in Australië, wiens afdeling gastro-enterologie bekend staat om zijn onderzoek naar het low-FODMAP-dieet. Gibson merkt op dat er twee concurrerende redenen kunnen zijn voor een verandering in het voedingspatroon bij IBD: een laag-FODMAP-dieet zoals de SCD, dat de symptomen vermindert, en een hoogresistent zetmeeldieet, dat de productie van vetzuren met een korte keten bevordert. Hij schrijft:

De conclusie is dat hoewel beide benaderingen de symptomen bij zowel IBS [prikkelbare darmsyndroom] als IBD kunnen verlichten, er nog niet voldoende gegevens zijn om te bepalen of beide benaderingen resulteren in gelijkwaardige bacteriële effecten bij het kalmeren van het immuunsysteem. Dit is vooral relevant bij IBD. Daarom is voorzichtigheid geboden bij het gebruik van langdurige koolhydraatdeprivatie bij IBD in remissie om PDS-achtige symptomen onder controle te houden.¹³

Een mogelijke oplossing is het toevoegen van resistent zetmeel aan de SCD. De effectiviteit van resistent zetmeel voor IBD is in sommige onderzoeken bewezen.¹⁴Meestal overweeg ik deze optie nadat een acute episode is verdwenen en de patiënt tekenen van verbetering vertoont met verminderde stoelgangfrequentie en/of buikpijn na een paar weken of maanden therapietrouw aan de SCD. Goed getolereerde bronnen van resistent zetmeel zijn onder meer gekookte en vervolgens gekoelde aardappelen of voorgekookte rijst; groene bananen; bakbananen; of ongemodificeerd aardappelzetmeel (geen van beide is aanvaardbaar op de SCD). De toevoeging van deze voedingsmiddelen zorgt voor variatie en alternatieve bronnen van calorieën en kan helpen de remissie bij SCD-responders te behouden.

Een obstakel voor herstel met de SCD kan de accidentele opname zijn van microdeeltjes (titaandioxide en aluminosilicaten), emulgatoren (bijvoorbeeld polysorbaat 80 en carboxymethylcellulose) en carrageen, die niet specifiek door Gottschall worden aangepakt. Hoewel deze stoffen algemeen als veilig worden beschouwd en daarom vaak worden aangetroffen in bewerkte voedingsmiddelen en zelfs voedingssupplementen, is aangetoond dat ze schadelijke effecten hebben op de darmepitheellaag.^15-18

Het is vermeldenswaard dat SCD kan worden gebruikt bij de behandeling van andere ziekten, zoals: B. diverticulitis, kan waardevol zijn. Het helpt ook bij ‘vastzittende’ patiënten met gedocumenteerde coeliakie, bij wie de symptomen niet volledig verdwijnen door de eliminatie van gluten (“niet-reagerende coeliakie”). Ten slotte maakt een aanzienlijk aantal ouders van kinderen met autismespectrumstoornissen zorgvuldig gebruik van SCD om de dysbiose aan te pakken waarvan wordt aangenomen dat deze een onderdeel is van deze stoornis.¹⁹