Studio: La dieta specifica di carboidrati per la malattia infiammatoria cronica intestinale

Relazione

Suskind DL, Cohen SA, Brittnacher MJ et al. Cambiamenti clinici e microbici fecali con la terapia dietetica nella malattia infiammatoria intestinale attiva [pubblicato online prima della stampa il 27 dicembre 2016].J Clin Gastroenterolo.

Bozza

Multicentrico, etichetta aperta

Partecipante

Questo studio ha incluso 12 pazienti di età compresa tra 10 e 17 anni con malattia di Crohn (CD) lieve o moderata o colite ulcerosa (UC). Nove bambini provenivano dal Seattle Children’s e 3 dal Children’s Center for Digestive Health Care di Atlanta.

Obiettivo dello studio

Determinare se la dieta a base di carboidrati specifici (SCD) potrebbe avere un impatto positivo sui bambini con malattia infiammatoria intestinale attiva (IBD).

Parametri di destinazione

La misura dell'outcome primario era l'indice di attività della malattia di Crohn pediatrica (PCDAI) e l'indice di attività della colite ulcerosa pediatrica (PUCAI). È stata inoltre eseguita l'analisi di laboratorio dei livelli di proteina C-reattiva (CRP) nei partecipanti. Gli esami clinici di follow-up hanno avuto luogo a 2, 4, 8 e 12 settimane; Ogni visita comprendeva un esame fisico e una misurazione della PCR nel sangue oltre all'esecuzione di PCDAI e PUCAI.

Da un punto di vista clinico, ho trovato la SCD uno strumento essenziale nel trattamento dei pazienti con IBD.

Sono stati misurati anche i cambiamenti nel microbioma fecale dei pazienti per stimare l’entità della disbiosi. Il DNA estratto dalle feci di 9 dei 12 pazienti ha identificato 201 specie di batteri che sono diminuite o aumentate.

Approfondimenti chiave

Non sono stati segnalati eventi avversi; tuttavia, 2 pazienti hanno interrotto lo studio a causa della difficoltà ad aderire alla dieta. Al follow-up di 2 settimane, 5 dei 12 pazienti erano in remissione clinica. Otto dei restanti 11 pazienti hanno raggiunto la remissione a 8 settimane e 8 su 10 sono rimasti in remissione a 12 settimane. La terapia è stata inefficace in 2 dei pazienti che hanno continuato a seguire la dieta per tutte le 12 settimane.

Dopo 2 settimane, tutti i pazienti tranne 1 hanno avuto un miglioramento o una normalizzazione della PCR. La PCR media è rimasta al di sotto dei valori basali a 8 e 12 settimane.

L’aderenza alla dieta durante il periodo di 12 settimane è stata correlata a cambiamenti significativi nella composizione microbica. Studi precedenti hanno dimostrato che i cambiamenti nel microbiota primario nei pazienti con malattia celiaca includono una diminuzioneFirmicutesEBatterioidibatteri commensali e un aumento di batteri proinfiammatori come:Enterobatteri.^1.2In questo studio, i proteobatteri sono diminuiti in tutti i pazienti tranne uno che presentava un livello insolitamente elevato di proteobatteri. C'era un'abbondanza inversa diBatterioidiEFirmicutes, dal 67% e 31% al basale al 30% e 70% a 2 settimane. In questo studio,BatterioidiEParabatterioidiha avuto la maggiore diminuzione della frequenza media.

Implicazioni pratiche

La SCD limita significativamente l’assunzione della maggior parte dei carboidrati. La dieta è diventata popolare tra i bambini affetti da IBD dopo la pubblicazione del libroSpezzare il circolo viziosodi Elaine Gottschall, la cui figlia di 5 anni soffriva di colite ulcerosa.³Le caratteristiche della dieta sono:

• Verwendung von Nussmehlen wie Mandel- und Kokosmehl zur Herstellung von Brot und Backwaren
• Zuckerzusatz beschränkt auf Honig
• Milchprodukte sind auf vollständig fermentierten Joghurt beschränkt
• Vermeidung von Weizen, Gerste, Mais und Reis

Poiché questa dieta è altamente restrittiva, l’aderenza è un problema. Inoltre, non è noto il motivo per cui alcuni pazienti abbiano risultati positivi e altri no.

I risultati di questo studio sono coerenti con i rapporti pubblicati in precedenza, incluso uno studio del 2016 pubblicato inNutrizionedi Obih et al.^4.5Nella revisione retrospettiva di Obih, PCDAI e PUCAI sono migliorati significativamente nella maggior parte dei bambini coinvolti nello studio.⁶

Da un punto di vista clinico, ho trovato la SCD uno strumento essenziale nel trattamento dei pazienti con IBD. Produrre remissioni come intervento autonomo non sempre funziona, ma almeno raramente non riesce ad alleviare i sintomi. Le risposte variano da paziente a paziente e dipendono dall’aderenza a lungo termine, il che è impegnativo.

A ulteriore sostegno dell'efficacia della dieta c'è la mia frequente osservazione clinica secondo cui i pazienti che inizialmente hanno avuto successo con la morte improvvisa tendono a manifestare riacutizzazioni della malattia man mano che perdono la compliance.

La logica della dieta è quella di modificare il microbioma interrompendo il ciclo di proliferazione dei batteri intestinali patogeni. Le attuali teorie sulle cause delle IBD evidenziano il ruolo del microbiota nell’innescare la cascata di citochine che porta alla disfunzione della barriera e all’infiammazione. Cambiare il substrato nutritivo per la crescita microbica può sopprimere le specie dannose e consentire la ricomparsa di un microbioma sano che favorisce la guarigione.

La dieta SCD condivide alcune somiglianze con la dieta Paleo, a basso FODMAP (FODMAP sta per oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi e polioli fermentabili, carboidrati a catena corta che vengono assorbiti in modo incompleto dal tratto gastrointestinale) e con la dieta GAPS (Gut and Psychology Syndrome). che si ritiene influenzino anche l’ecologia intestinale.

Ho conosciuto la SCD all'inizio degli anni '90 attraverso il lavoro di Elaine Gottschall, che per prima lo pubblicòCibo e reazione intestinale1987, successivamente ribattezzatoSpezzare il circolo vizioso. Il libro ha venduto più di un milione di copie e sono stato invitato a scrivere l'introduzione per un'edizione successiva.

Gottschall si è imbattuta per la prima volta nella dieta mentre cercava un'alternativa alla colectomia per sua figlia di 8 anni, affetta da colite ulcerosa. A sua figlia era stata diagnosticata anche la “schizofrenia infantile”, un termine ormai defunto per un probabile disturbo dello spettro autistico.

Dopo aver consultato numerosi specialisti che le davano poche speranze oltre alla chirurgia radicale, ha chiesto aiuto a un medico di 92 anni di formazione tedesca, il dottor Sidney Valentine Haas. Nel 1951 il Dr. Haas presenta nel suo libro un prototipo della MCITrattamento della malattia celiaca.⁷

Gottschall introdusse la dieta Haas e i sintomi gastrointestinali di sua figlia si attenuarono, raggiungendo infine la remissione completa. Ancora più notevole è che i suoi problemi di sviluppo neurologico sono regrediti. Gottschall ne rimase così colpita che conseguì una laurea in biochimica nutrizionale e biologia cellulare per comprendere e comunicare meglio i benefici della MCI.⁸Divenne una sostenitrice instancabile e schietta della dieta fino alla sua morte nel 2005. In tal modo, anticipò di diversi decenni la nostra attuale comprensione del ruolo della disbiosi come forza trainante della patologia gastrointestinale.

Tuttavia, nel 2012, la Crohn's and Colitis Foundation (CCFA) ha pubblicato questa posizione ufficiale sulla SCD: "Non ci sono prove che un particolare alimento o dieta causi, prevenga o curi la malattia infiammatoria intestinale".⁹

Ma con l’avvento di questo recente studio e di altri piccoli studi precedenti, le prove a sostegno dei benefici della SCD stanno diventando inconfutabili. Le indagini sulle persone a dieta documentano costantemente i miglioramenti.¹⁰In gran parte grazie all'attivismo della comunità della SCD, il CCFA ha recentemente accettato un premio di 2,5 milioni di dollari dal Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) per studiare l'efficacia della dieta a base di carboidrati specifici rispetto alla dieta mediterranea per indurre la remissione nei pazienti con malattia di Crohn.¹¹

Nella mia esperienza, la sfida per il medico è regolare adeguatamente i parametri della MCI per tenere conto delle circostanze individuali del paziente. Anche se lo utilizzo spesso come punto di partenza, potrebbe essere necessario modificare l'SCD.

Ad esempio, mentre la SCD consente i latticini sotto forma di yogurt fatto in casa (perché la fermentazione riduce notevolmente il contenuto di lattosio), alcuni pazienti non possono tollerare il contenuto di lattosio del latte ma possono tollerare la caseina o la lattoalbumina. Altri pazienti possono avere problemi con la predominanza di farine di noci, che sono sostituti della panificazione, nella SCD.

Inoltre, l’introduzione degli alimenti per la MCI deve essere attentamente scaglionata, in particolare nei pazienti con riacutizzazioni o stenosi. Alcuni possono tollerare solo una versione a basso residuo della SCD, costituita principalmente da brodi e proteine ​​animali ben cotte, evitando frutta e verdura cruda. Il supporto calorico può essere ottenuto con olio di cocco o olio di trigliceridi a catena media (MCT).

Infine, alcuni teorizzano che l’idrogeno solforato possa contribuire alla patogenesi della colite ulcerosa. È stato dimostrato che elevate concentrazioni aumentano la permeabilità intestinale e alterano la funzione di barriera, portando a ulcere della mucosa.¹²Le principali fonti alimentari di zolfo comprendono carne rossa, pesce, noci, uova e verdure del genere Brassica, che si trovano nella SCD. In alcuni pazienti, se non rispondono alla MCI, può essere giustificato un tentativo di ridurre gli alimenti ricchi di zolfo.

Un modo per indebolire gli effetti dell'idrogeno solforato e sostenere il metabolismo della mucosa del colon è fornire aminoacidi a catena corta, in particolare butirrato. Il modo migliore per aumentare il butirrato intestinale è consumare fibre, che forniscono ai microbi intestinali un substrato fermentabile per la sintesi dei metaboliti degli acidi grassi a catena corta. Ma proprio questi “amidi resistenti” sono vietati nella SCD.

Da qui “l’enigma di Gibson”, suggerito da Peter Gibson, un ricercatore della Monash University in Australia, il cui dipartimento di gastroenterologia è noto per la ricerca sulla dieta a basso contenuto di FODMAP. Gibson osserva che potrebbero esserci due ragioni concorrenti per il cambiamento dietetico nell’IBD: una dieta a basso contenuto di FODMAP come la SCD, che riduce i sintomi, e una dieta a base di amido ad alta resistenza, che promuove la produzione di acidi grassi a catena corta. Egli scrive:

La conclusione è che, sebbene entrambi gli approcci possano alleviare i sintomi sia dell’IBS [sindrome dell’intestino irritabile] che dell’IBD, non ci sono ancora dati sufficienti per determinare se entrambi gli approcci determinano effetti batterici equivalenti nel calmare il sistema immunitario. Ciò è particolarmente rilevante nell’IBD. Pertanto, si consiglia cautela nell’utilizzare la deprivazione di carboidrati a lungo termine per le malattie infiammatorie intestinali in remissione per controllare i sintomi simili all’IBS.¹³

Una possibile soluzione è aggiungere amido resistente alla SCD. L’efficacia dell’amido resistente per le IBD è stata dimostrata in alcuni studi.¹⁴Di solito considero questa opzione dopo che un episodio acuto si è risolto e il paziente mostra segni di miglioramento con una diminuzione della frequenza delle feci e/o dolore addominale dopo alcune settimane o mesi di aderenza alla SCD. Fonti ben tollerate di amido resistente includono patate cotte e poi raffreddate o riso parboiled; banane verdi; platani; o fecola di patate non modificata (nessuna delle quali è accettabile sulla SCD). L'aggiunta di questi alimenti fornisce varietà e fonti alternative di calorie e può aiutare a mantenere la remissione nei soggetti che rispondono alla SCD.

Un ostacolo al recupero con la SCD può essere l'inclusione accidentale di microparticelle (biossido di titanio e alluminosilicati), emulsionanti (ad esempio polisorbato 80 e carbossimetilcellulosa) e carragenina, che non sono specificamente affrontati da Gottschall. Sebbene queste sostanze siano generalmente riconosciute come sicure e quindi si trovino spesso negli alimenti trasformati e persino negli integratori alimentari, è stato dimostrato che hanno effetti dannosi sullo strato epiteliale intestinale.^15-18

Vale la pena notare che la MCI può essere utilizzata nel trattamento di altre malattie come: B. diverticolite, può essere utile. Aiuta anche i pazienti “bloccati” con celiachia documentata i cui sintomi non si risolvono completamente con l’eliminazione del glutine (“celiachia non responsiva”). Infine, un numero significativo di genitori di bambini con disturbi dello spettro autistico utilizzano attentamente la drepanocitosi per affrontare la disbiosi che si ritiene sia una componente di questo disturbo.¹⁹