Estudio: La dieta con carbohidratos específicos para la enfermedad inflamatoria intestinal crónica

Relación

Suskind DL, Cohen SA, Brittnacher MJ, et al. Cambios microbianos clínicos y fecales con dietoterapia en la enfermedad inflamatoria intestinal activa [publicado en línea antes de su impresión el 27 de diciembre de 2016].J Clin Gastroenterol.

Borrador

Multicéntrico, etiqueta abierta

Partícipe

Este estudio incluyó a 12 pacientes de 10 a 17 años con enfermedad de Crohn (EC) o colitis ulcerosa (CU) leve o moderada. Nueve niños vinieron del Seattle Children's y 3 del Children's Center for Digestive Health Care en Atlanta.

Objetivo del estudio

Determinar si la dieta con carbohidratos específicos (SCD) podría tener un impacto positivo en niños con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) activa.

Parámetros objetivo

La medida de resultado primaria fue el índice de actividad de la enfermedad de Crohn pediátrica (PCDAI) y el índice de actividad de la colitis ulcerosa pediátrica (PUCAI). También se realizaron análisis de laboratorio de los niveles de proteína C reactiva (PCR) en los participantes. Los exámenes de seguimiento clínico se realizaron a las 2, 4, 8 y 12 semanas; Cada visita incluyó un examen físico y una medición de la PCR en sangre además de realizar PCDAI y PUCAI.

Desde una perspectiva clínica, he encontrado que la SCD es una herramienta esencial en el tratamiento de pacientes con EII.

También se midieron los cambios en el microbioma fecal de los pacientes para estimar el alcance de la disbiosis. El ADN extraído de las heces de 9 de los 12 pacientes identificó 201 especies de bacterias que disminuyeron o aumentaron.

Ideas clave

No se informaron eventos adversos; sin embargo, 2 pacientes abandonaron el estudio por dificultad para seguir la dieta. En el seguimiento de 2 semanas, 5 de los 12 pacientes estaban en remisión clínica. Ocho de los 11 pacientes restantes alcanzaron la remisión a las 8 semanas y 8 de 10 permanecieron en remisión a las 12 semanas. La terapia fue ineficaz en 2 de los pacientes que permanecieron con la dieta durante las 12 semanas completas.

Después de 2 semanas, todos menos 1 paciente mejoraron o normalizaron su PCR. La PCR media se mantuvo por debajo de los valores iniciales a las 8 y 12 semanas.

La adherencia a la dieta durante el período de 12 semanas se correlacionó con cambios significativos en la composición microbiana. Estudios anteriores han demostrado que los cambios en la microbiota primaria en pacientes con enfermedad celíaca incluyen una disminución enFirmicutesyBacteroidesbacterias comensales y un aumento de bacterias proinflamatorias como:enterobacterias.^1.2En este estudio, las proteobacterias disminuyeron en todos los pacientes excepto en uno que tenía un nivel inusualmente alto de proteobacterias. Hubo una abundancia inversa deBacteroidesyFirmicutes, del 67 % y 31 % al inicio al 30 % y 70 % a las 2 semanas. En este estudio,BacteroidesyParabacteroidestuvo la mayor disminución en la frecuencia media.

Implicaciones prácticas

La SCD limita significativamente la ingesta de la mayoría de los carbohidratos. La dieta se hizo popular entre los niños con EII después de la publicación del libro.Romper el círculo viciosopor Elaine Gottschall, cuya hija de 5 años padecía colitis ulcerosa.³Las características de la dieta son:

• Verwendung von Nussmehlen wie Mandel- und Kokosmehl zur Herstellung von Brot und Backwaren
• Zuckerzusatz beschränkt auf Honig
• Milchprodukte sind auf vollständig fermentierten Joghurt beschränkt
• Vermeidung von Weizen, Gerste, Mais und Reis

Debido a que esta dieta es altamente restrictiva, su cumplimiento es un problema. Además, se desconoce por qué algunos pacientes tienen resultados positivos y otros no.

Los resultados de este estudio son consistentes con informes publicados anteriormente, incluido un estudio de 2016 publicado enNutriciónpor Obih et al.^4.5En la revisión retrospectiva de Obih, PCDAI y PUCAI mejoraron significativamente en la mayoría de los niños del estudio.⁶

Desde una perspectiva clínica, he encontrado que la SCD es una herramienta esencial en el tratamiento de pacientes con EII. Producir remisiones como intervención independiente no siempre funciona, pero al menos rara vez deja de aliviar los síntomas. Las respuestas varían de un paciente a otro y dependen de la adherencia a largo plazo, lo cual es un desafío.

Para respaldar aún más la eficacia de la dieta está mi frecuente observación clínica de que los pacientes que inicialmente tienen éxito con la ECF tienden a experimentar brotes de la enfermedad a medida que pierden el cumplimiento.

El fundamento de la dieta es cambiar el microbioma rompiendo el ciclo de proliferación de bacterias intestinales patógenas. Las teorías actuales sobre las causas de la EII destacan el papel de la microbiota en el desencadenamiento de la cascada de citoquinas que conduce a la disfunción de la barrera y la inflamación. Cambiar el sustrato nutritivo para el crecimiento microbiano puede suprimir las especies dañinas y permitir el resurgimiento de un microbioma saludable que favorezca la curación.

La SCD comparte algunas similitudes con la dieta Paleo, baja en FODMAP (FODMAP significa oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables, carbohidratos de cadena corta que se absorben de forma incompleta en el tracto gastrointestinal) y la dieta del síndrome intestinal y psicológico (GAPS). que también se cree que influyen en la ecología intestinal.

Conocí la SCD a principios de la década de 1990 gracias al trabajo de Elaine Gottschall, quien la publicó por primera vez.Comida y reacción intestinal.1987, posteriormente rebautizadoRomper el círculo vicioso. El libro ha vendido más de un millón de copias y me invitaron a escribir la introducción de una edición posterior.

Gottschall conoció la dieta por primera vez cuando buscaba una alternativa a la colectomía para su hija de 8 años, que padecía colitis ulcerosa. A su hija también le habían diagnosticado “esquizofrenia infantil”, un término ya desaparecido para un probable trastorno del espectro autista.

Después de consultar a numerosos especialistas que le daban pocas esperanzas más allá de la cirugía radical, buscó la ayuda de un médico de 92 años formado en Alemania, el Dr. Sidney Valentine Haas. En 1951 el Dr. Haas presenta un prototipo del SCD en su libro.Tratamiento de la enfermedad celíaca.⁷

Gottschall introdujo la dieta Haas y los síntomas gastrointestinales (GI) de su hija disminuyeron y finalmente lograron una remisión completa. Aún más notable es que sus problemas de desarrollo neurológico retrocedieron. Gottschall quedó tan impresionada que obtuvo títulos en bioquímica nutricional y biología celular para comprender y comunicar mejor los beneficios de la ECF.⁸Se convirtió en una defensora incansable y abierta de la dieta hasta su muerte en 2005. Al hacerlo, anticipó en varias décadas nuestra comprensión actual del papel de la disbiosis como fuerza impulsora de la patología gastrointestinal.

Sin embargo, en 2012, la Fundación Crohn y Colitis (CCFA) publicó esta posición oficial sobre la ECF: "No hay evidencia de que algún alimento o dieta en particular cause, prevenga o cure la enfermedad inflamatoria intestinal".⁹

Pero con la llegada de este estudio reciente y otros pequeños estudios previos, la evidencia que respalda los beneficios de la ECF se está volviendo irrefutable. Las encuestas realizadas a personas que hacen dieta documentan consistentemente mejoras.¹⁰En gran parte debido al activismo de la comunidad de ECF, la CCFA aceptó recientemente un premio de 2,5 millones de dólares del Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente (PCORI) para estudiar la eficacia de la dieta con carbohidratos específicos en comparación con la dieta mediterránea para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn.¹¹

En mi experiencia, el desafío para el médico es ajustar adecuadamente los parámetros del SCD para tener en cuenta las circunstancias individuales del paciente. Aunque lo uso a menudo como punto de partida, es posible que sea necesario modificar el SCD.

Por ejemplo, si bien la SCD permite productos lácteos en forma de yogur casero (porque la fermentación reduce en gran medida el contenido de lactosa), algunos pacientes no pueden tolerar el contenido de lactosa de la leche, pero pueden tolerar la caseína o la lactoalbúmina. Otros pacientes pueden tener problemas con el predominio de harinas de frutos secos, que son sustitutos de la repostería, en la SCD.

Además, la introducción de alimentos SCD debe escalonarse cuidadosamente, especialmente en pacientes con exacerbaciones o estenosis agudas. Es posible que algunos solo toleren una versión baja en residuos de la SCD, que consiste principalmente en caldos y proteínas animales bien cocidas, evitando frutas y verduras crudas. El apoyo calórico se puede lograr con aceite de coco o aceite de triglicéridos de cadena media (MCT).

Por último, algunos teorizan que el sulfuro de hidrógeno puede contribuir a la patogénesis de la colitis ulcerosa. Se ha demostrado que altas concentraciones aumentan la permeabilidad intestinal y alteran la función de barrera, lo que provoca úlceras en la mucosa.¹²Las principales fuentes dietéticas de azufre incluyen la carne roja, el pescado, las nueces, los huevos y las brasicáceas, que se encuentran en la SCD. En algunos pacientes, puede estar justificado intentar reducir los alimentos ricos en azufre si no responden a la ECF.

Una forma de debilitar los efectos del sulfuro de hidrógeno y favorecer el metabolismo de la mucosa del colon es proporcionar aminoácidos de cadena corta, especialmente butirato. La mejor manera de aumentar el butirato intestinal es consumir fibra, que proporciona a los microbios intestinales un sustrato fermentable para la síntesis de metabolitos de ácidos grasos de cadena corta. Pero estos son los mismos “almidones resistentes” que están prohibidos en la SCD.

De ahí el “enigma de Gibson”, sugerido por Peter Gibson, investigador de la Universidad de Monash en Australia, cuyo departamento de gastroenterología es conocido por investigar la dieta baja en FODMAP. Gibson señala que puede haber dos razones en competencia para el cambio en la dieta en la EII: una dieta baja en FODMAP como la SCD, que disminuye los síntomas, y una dieta alta en almidón resistente, que promueve la producción de ácidos grasos de cadena corta. Él escribe:

La conclusión es que, si bien ambos enfoques pueden aliviar los síntomas tanto del SII [síndrome del intestino irritable] como de la EII, todavía no hay datos suficientes para determinar si ambos enfoques producen efectos bacterianos equivalentes para calmar el sistema inmunológico. Esto es particularmente relevante en la EII. Por lo tanto, se recomienda precaución al utilizar la privación de carbohidratos a largo plazo para la EII en remisión para controlar los síntomas similares al SII.¹³

Una posible solución es agregar almidón resistente al SCD. Algunos estudios han demostrado la eficacia del almidón resistente para la EII.¹⁴Generalmente considero esta opción después de que se ha resuelto un episodio agudo y el paciente muestra signos de mejoría con disminución de la frecuencia de las deposiciones y/o dolor abdominal después de algunas semanas o meses de cumplimiento de la MSC. Las fuentes bien toleradas de almidón resistente incluyen patatas cocidas y luego enfriadas o arroz sancochado; plátanos verdes; plátanos; o almidón de patata no modificado (ninguno de los cuales es aceptable en la SCD). La adición de estos alimentos proporciona variedad y fuentes alternativas de calorías y puede ayudar a mantener la remisión en quienes responden a la ECF.

Un obstáculo para la recuperación con el SCD puede ser la inclusión accidental de micropartículas (dióxido de titanio y aluminosilicatos), emulsionantes (p. ej., polisorbato 80 y carboximetilcelulosa) y carragenano, que Gottschall no aborda específicamente. Aunque estas sustancias generalmente se reconocen como seguras y, por lo tanto, se encuentran a menudo en alimentos procesados ​​e incluso en suplementos dietéticos, se ha demostrado que tienen efectos nocivos sobre la capa epitelial intestinal.^15-18

Vale la pena señalar que la SCD puede usarse en el tratamiento de otras enfermedades como: B. diverticulitis, puede ser valiosa. También ayuda a los pacientes "estancados" con enfermedad celíaca documentada cuyos síntomas no se resuelven completamente con la eliminación del gluten ("enfermedad celíaca que no responde"). Finalmente, un número significativo de padres de niños con trastornos del espectro autista utilizan cuidadosamente la SCD para abordar la disbiosis que se cree que es un componente de este trastorno.¹⁹