Studie: Specifická sacharidová dieta pro chronické zánětlivé onemocnění střev

Vztah

Suskind DL, Cohen SA, Brittnacher MJ a kol. Klinické a fekální mikrobiální změny s dietoterapií u aktivního zánětlivého onemocnění střev [publikováno online před tiskem 27. prosince 2016].J Clin Gastroenterol.

Návrh

Multicentrický, otevřený štítek

Účastník

Tato studie zahrnovala 12 pacientů ve věku 10 až 17 let s mírnou nebo středně těžkou Crohnovou chorobou (CD) nebo ulcerózní kolitidou (UC). Devět dětí pocházelo ze Seattle Children’s a 3 z Dětského centra pro zdravotní péči o trávení v Atlantě.

Cíl studie

Zjistit, zda by specifická sacharidová dieta (SCD) mohla mít pozitivní dopad na děti s aktivním zánětlivým onemocněním střev (IBD).

Cílové parametry

Primárním výsledným měřítkem byl index aktivity dětské Crohnovy choroby (PCDAI) a index aktivity pediatrické ulcerózní kolitidy (PUCAI). Rovněž byla provedena laboratorní analýza hladin C-reaktivního proteinu (CRP) u účastníků. Klinická kontrolní vyšetření proběhla ve 2., 4., 8. a 12. týdnu; Každá návštěva zahrnovala kromě provedení PCDAI a PUCAI také fyzikální vyšetření a měření CRP v krvi.

Z klinického hlediska jsem zjistil, že SCD je základním nástrojem v léčbě pacientů s IBD.

Změny ve fekálním mikrobiomu pacientů byly také měřeny, aby se odhadl rozsah dysbiózy. DNA extrahovaná ze stolice 9 z 12 pacientů identifikovala 201 druhů bakterií, které se buď snížily, nebo zvýšily.

Klíčové poznatky

Nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky; 2 pacienti však studii přerušili pro potíže s dodržováním diety. Při 2týdenním sledování bylo 5 z 12 pacientů v klinické remisi. Osm ze zbývajících 11 pacientů dosáhlo remise po 8 týdnech a 8 z 10 zůstalo v remisi po 12 týdnech. Terapie byla neúčinná u 2 pacientů, kteří zůstali na dietě po celých 12 týdnů.

Po 2 týdnech došlo u všech pacientů kromě 1 ke zlepšení nebo normalizaci CRP. Průměrné CRP zůstalo pod výchozími hodnotami po 8 týdnech a 12 týdnech.

Dodržování diety po dobu 12 týdnů korelovalo s významnými změnami v mikrobiálním složení. Předchozí studie ukázaly, že změny v primární mikrobiotě u pacientů s celiakií zahrnují pokles vFirmicutesaBakteroidykomenzální bakterie a nárůst prozánětlivých bakterií, jako jsou:Enterobakterie.^1.2V této studii se počet proteobakterií snížil u všech pacientů kromě jednoho, který měl neobvykle vysokou hladinu proteobakterií. Byla tam obrácená hojnostBakteroidyaFirmicutesz 67 % a 31 % na začátku na 30 % a 70 % po 2 týdnech. V této studiiBakteroidyaParabacteroidesdošlo k největšímu poklesu střední frekvence.

Praktické důsledky

SCD výrazně omezuje příjem většiny sacharidů. Dieta se po vydání knihy stala populární mezi dětmi s IBDProlomte začarovaný kruhod Elaine Gottschall, jejíž 5letá dcera trpěla ulcerózní kolitidou.³Charakteristiky diety jsou:

• Verwendung von Nussmehlen wie Mandel- und Kokosmehl zur Herstellung von Brot und Backwaren
• Zuckerzusatz beschränkt auf Honig
• Milchprodukte sind auf vollständig fermentierten Joghurt beschränkt
• Vermeidung von Weizen, Gerste, Mais und Reis

Protože je tato dieta vysoce restriktivní, je její dodržování problém. Navíc není známo, proč někteří pacienti mají pozitivní výsledky a jiní ne.

Výsledky této studie jsou v souladu s dříve publikovanými zprávami, včetně studie z roku 2016 publikované vVýživaod Obiha a kol.^4.5V Obihově retrospektivním přehledu se PCDAI a PUCAI významně zlepšily u většiny dětí ve studii.⁶

Z klinického hlediska jsem zjistil, že SCD je základním nástrojem v léčbě pacientů s IBD. Produkce remisí jako samostatná intervence nefunguje vždy, ale alespoň zřídka selže zmírnit příznaky. Odpovědi se u jednotlivých pacientů liší a závisí na dlouhodobé adherenci, což je náročné.

Další podporou účinnosti diety je moje časté klinické pozorování, že pacienti, kteří jsou zpočátku úspěšní s SCD, mají tendenci zažívat vzplanutí onemocnění, když ztrácejí komplianci.

Důvodem pro dietu je změna mikrobiomu přerušením cyklu množení patogenních střevních bakterií. Současné teorie o příčinách IBD zdůrazňují roli mikrobioty při spouštění cytokinové kaskády, která vede k dysfunkci bariéry a zánětu. Změna živného substrátu pro mikrobiální růst může potlačit škodlivé druhy a umožnit znovuobjevení zdravého mikrobiomu, který vede k hojení.

SCD sdílí některé podobnosti s paleo dietou, dietou s nízkým obsahem FODMAP (FODMAP znamená fermentovatelné oligosacharidy, disacharidy, monosacharidy a polyoly, sacharidy s krátkým řetězcem, které se neúplně vstřebávají z gastrointestinálního traktu) a dietou se střevním a psychologickým syndromem (GAPS). o kterých se také předpokládá, že ovlivňují ekologii střev.

O SCD jsem se dozvěděl na počátku 90. let díky práci Elaine Gottschall, která jej poprvé vydalaJídlo a střevní reakce1987, později přejmenovánaProlomte začarovaný kruh. Knihy se prodalo hodně přes milion výtisků a já jsem byl vyzván, abych napsal úvod k dalšímu vydání.

Gottschall se s dietou poprvé setkala, když hledala alternativu kolektomie pro svou 8letou dceru, která měla ulcerózní kolitidu. Její dceři byla také diagnostikována „dětská schizofrenie“, což je dnes již zaniklý termín pro pravděpodobnou poruchu autistického spektra.

Po konzultaci s mnoha specialisty, kteří jí dávali malou naději nad rámec radikálního chirurgického zákroku, vyhledala pomoc 92letého lékaře vystudovaného v Německu, doktora Sidneyho Valentina Haase. V roce 1951 Dr. Haas představuje prototyp SCD ve své knizeLéčba celiakie.⁷

Gottschall zavedla Haasovu dietu a gastrointestinální (GI) příznaky její dcery ustoupily a nakonec dosáhly úplné remise. Ještě pozoruhodnější je, že její neurovývojové problémy ustoupily. Gottschall byla tak ohromena, že vystudovala nutriční biochemii a buněčnou biologii, aby lépe pochopila a sdělila výhody SCD.⁸Až do své smrti v roce 2005 se stala neúnavnou a otevřenou zastánkyní diety. Tím předznamenala naše současné chápání role dysbiózy jako hnací síly GI patologie o několik desetiletí.

Přesto v roce 2012 nadace Crohn's and Colitis Foundation (CCFA) zveřejnila toto oficiální stanovisko k SCD: „Neexistuje žádný důkaz, že by nějaká konkrétní potravina nebo dieta způsobovala, předcházela nebo léčila zánětlivé onemocnění střev.“⁹

Ale s příchodem této nedávné studie a dalších předchozích malých studií se důkazy podporující výhody SCD stávají nevyvratitelnými. Průzkumy dietářů neustále dokumentují zlepšení.¹⁰Z velké části díky aktivismu komunity SCD nedávno CCFA přijala cenu 2,5 milionu dolarů od Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) za studium účinnosti specifické sacharidové diety ve srovnání se středomořskou dietou pro navození remise u pacientů s Crohnovou chorobou.¹¹

Podle mých zkušeností je výzvou pro lékaře správně upravit parametry SCD tak, aby zohledňovaly individuální okolnosti pacienta. Ačkoli to často používám jako výchozí bod, může být nutné SCD upravit.

Zatímco například SCD povoluje mléčné výrobky ve formě domácího jogurtu (protože fermentace značně snižuje obsah laktózy), někteří pacienti nemohou tolerovat obsah laktózy v mléce, ale mohou tolerovat kasein nebo laktalbumin. Ostatní pacienti mohou mít v SCD problémy s převahou ořechových mouk, které jsou náhražkou pečení.

Zavádění SCD potravin musí být navíc pečlivě rozloženo, zvláště u pacientů s akutním vzplanutím nebo strikturami. Někteří mohou tolerovat pouze verzi SCD s nízkým obsahem zbytků, skládající se především z vývarů a dobře uvařených živočišných bílkovin, přičemž se vyhýbají syrovému ovoci a zelenině. Podpory kalorií lze dosáhnout kokosovým olejem nebo triglyceridovým olejem se středním řetězcem (MCT).

Konečně, někteří se domnívají, že sirovodík může přispívat k patogenezi ulcerózní kolitidy. Ukázalo se, že vysoké koncentrace zvyšují propustnost střeva a mění bariérovou funkci, což vede k vředům sliznice.¹²Mezi hlavní dietní zdroje síry patří červené maso, ryby, ořechy, vejce a brukvová zelenina, které se nacházejí v SCD. U některých pacientů může být oprávněný pokus omezit potraviny bohaté na síru, pokud nereagují na SCD.

Jednou z možností, jak oslabit účinky sirovodíku a podpořit metabolismus sliznice tlustého střeva, je poskytnout aminokyseliny s krátkým řetězcem, zejména butyrát. Nejlepší způsob, jak zvýšit střevní butyrát, je konzumace vlákniny, která střevním mikrobům poskytuje fermentovatelný substrát pro syntézu metabolitů mastných kyselin s krátkým řetězcem. Ale to jsou velmi „odolné škroby“, které jsou na SCD zakázány.

Proto „Gibsonův hlavolam“, který navrhl Peter Gibson, výzkumník z Monash University v Austrálii, jehož oddělení gastroenterologie je známé výzkumem stravy s nízkým obsahem FODMAP. Gibson poznamenává, že pro změnu stravy u IBD mohou existovat dva konkurenční důvody: dieta s nízkým obsahem FODMAP, jako je SCD, která zmírňuje příznaky, a dieta s vysokým rezistentním škrobem, která podporuje produkci mastných kyselin s krátkým řetězcem. On píše:

Závěr je takový, že zatímco oba přístupy mohou zmírnit symptomy jak u IBS (syndromu dráždivého tračníku), tak u IBD, zatím není dostatek údajů, aby bylo možné určit, zda oba přístupy vedou k ekvivalentním bakteriálním účinkům při zklidnění imunitního systému. To je zvláště důležité u IBD. Proto se doporučuje opatrnost při použití dlouhodobého nedostatku sacharidů pro IBD v remisi ke kontrole symptomů podobných IBS.¹³

Možným řešením je přidání rezistentního škrobu do SCD. V některých studiích byla prokázána účinnost rezistentního škrobu na IBD.¹⁴Tuto možnost obvykle zvažuji poté, co akutní epizoda odezní a pacient po několika týdnech nebo měsících dodržování SCD vykazuje známky zlepšení se sníženou frekvencí stolice a/nebo bolestmi břicha. Mezi dobře tolerované zdroje rezistentního škrobu patří vařené a následně chlazené brambory nebo předvařená rýže; zelené banány; jitrocel; nebo nemodifikovaný bramborový škrob (ani jeden z nich není na SCD přijatelný). Přidání těchto potravin poskytuje rozmanitost a alternativní zdroje kalorií a může pomoci udržet remisi u pacientů s SCD.

Překážkou regenerace pomocí SCD může být náhodné zahrnutí mikročástic (oxid titaničitý a hlinitokřemičitany), emulgátory (např. polysorbát 80 a karboxymethylcelulóza) a karagenan, kterými se Gottschall konkrétně nezabývá. Přestože jsou tyto látky obecně uznávány jako bezpečné, a proto se často vyskytují ve zpracovaných potravinách a dokonce i v doplňcích stravy, bylo prokázáno, že mají škodlivé účinky na vrstvu střevního epitelu.^15-18

Stojí za zmínku, že SCD lze použít při léčbě jiných onemocnění, jako jsou: B. divertikulitida, může být cenná. Pomáhá také „zaseknutým“ pacientům s prokázanou celiakií, jejichž příznaky zcela nevymizí eliminací lepku („nereagující celiakie“). A konečně, značný počet rodičů dětí s poruchami autistického spektra pečlivě používá SCD k řešení dysbiózy, která je považována za součást této poruchy.¹⁹