Os probióticos podem não ser para todos

Relação

Rao S, Rehman A, Yu S, Andino NM. Névoa cerebral, distensão abdominal e distensão abdominal: uma ligação entre SIBO, probióticos e acidose metabólica.Clin Transl Gastroenterol. 2018;9(6):162.

Rascunho

Estudo observacional prospectivo

Objetivo

Para determinar se há alguma associação entre confusão mental, sintomas abdominais, testes positivos para supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SIBO) e acidose causada pela circulação de ácido L-láctico ou ácido D-láctico na urina

Participante

Os participantes incluíram pacientes adultos consecutivos encaminhados para a clínica especializada dos autores na Faculdade de Medicina da Geórgia, na Universidade de Augusta, durante um período de 3 anos. Foram avaliados trinta e oito pacientes. Todos os pacientes apresentaram distensão abdominal inexplicável, distensão abdominal e distensão abdominal; 30 tiveram confusão mental (BF) e 8 não. A névoa cerebral foi definida como a presença de 2 ou mais dos seguintes sintomas por mais de 3 meses durante a consulta clínica inicial: confusão mental, turvação, julgamento prejudicado, memória de curto prazo deficiente e dificuldade de concentração. Todos os participantes tiveram exames endoscópicos e radiológicos negativos.

Parâmetros do estudo avaliados

Os participantes foram selecionados para SIBO com teste respiratório de glicose (GBT) e aspiração/cultura duodenal. Sintomas intestinais e trânsito gastrointestinal também foram avaliados. As avaliações metabólicas incluíram níveis sanguíneos de ácido L-láctico e amônia e níveis de ácido D-láctico na urina.

O teste de ácido láctico ainda é considerado um novo teste diagnóstico. Os níveis de ácido láctico no sangue e na urina foram medidos após um desafio oral de glicose (simultaneamente com GBT). Níveis sanguíneos de ácido L-láctico ≥ 2,2 mmol/L foram considerados positivos e indicaram acidose. Amostras de urina para ácido D-láctico foram coletadas no início do estudo, 1 hora e 3 horas durante e após o GBT e analisadas em um laboratório dedicado (Mayo Clinic Laboratories, Rochester, MN). Níveis de ácido D-láctico ≥ 0,22 mmol/L foram considerados anormais e indicaram acidose.

Principais insights

Gases, dor, distensão abdominal e distensão abdominal foram os sintomas mais graves e sua prevalência foi semelhante entre os grupos. Todos os 30 pacientes do grupo AM tomaram probióticos. O supercrescimento bacteriano no intestino delgado foi mais comum no grupo AM do que no grupo não AM (68% vs. 28%;P=0,05). A acidose D-láctica foi mais comum no grupo AM do que no grupo não AM (77% vs. 25%;P=0,006). A névoa cerebral foi reproduzida em 66% (20/30) dos pacientes durante o GBT. O trânsito gastrointestinal foi lento em 33% (10/30) dos pacientes com AM e em 25% (2/8) sem AM. Outros testes metabólicos não foram dignos de nota. Após a descontinuação dos probióticos e um curso de antibióticos, o AM desapareceu e os sintomas gastrointestinais melhoraram significativamente em 77% (23/30) do grupo sintomático (P=0,005).

Implicações práticas

Se o termo acidose D-láctica não lhe vier à mente, não se preocupe; Até recentemente, a doença era considerada rara em humanos,¹algo observado apenas ocasionalmente em ruminantes, principalmente vacas.²Não é algo que você esqueceu; em vez disso, é algo de que você nunca ouviu falar.

Resumindo: se seus pacientes reclamarem de inchaço, distensão abdominal e confusão mental, pergunte se eles estão tomando probióticos.

Um único caso humano foi relatado pela primeira vez em 1979 por Oh et al. descrito em um paciente com síndrome do intestino curto que apresentava sintomas psiconeurológicos.³Ao longo dos anos, foram publicados relatos ocasionais de que a condição ocorria como uma complicação da cirurgia bariátrica,⁴ou mais comumente síndrome do intestino curto.⁵A condição foi considerada muito rara, um daqueles diagnósticos de zebra que deveriam ser considerados na acidose metabólica caracterizada por encefalopatia com hiato aniônico elevado.¹Não era algo para se manter no radar, pelo menos não até este artigo.

O trabalho recente de Rao et al. segue um estudo preliminar dos mesmos autores. Em um relatório de 2014, Rao e colegas descreveram 7 pacientes que apresentavam distensão abdominal inexplicável e amamentação e consumiam probióticos.⁶Este novo estudo prospectivo, baseado no relatório de 2014, sugere que a acidose D-láctica é muito mais comum do que se suspeita, parcialmente auto-induzida ou autoinfligida por pessoas que tomam probióticos vendidos sem receita médica (OTC) - que são onipresentesLactobaciloseBifidobactériaEspécies que promovemos há muito tempo.

Precisamos voltar por um segundo e verificar um pouco de química. O lactato existe na natureza em 2 isômeros ópticos, D-lactato ou L-lactato. O L-lactato é muito mais abundante em humanos e outros mamíferos, com concentrações sanguíneas 100 vezes maiores que o D-lactato. O L-lactato é a única forma produzida em mamíferos. As pequenas quantidades de D-lactato encontradas no sangue são, na verdade, produzidas por bactérias intestinais fermentadoras de carboidratos, incluindoLactobacillus spp.eBifidobacterium spp.que são capazes de produzir ambos os estereoisômeros em diferentes proporções.⁷O L-lactato é metabolizado e decomposto de forma eficiente no corpo, enquanto o D-lactato não é facilmente decomposto e se acumula.⁸

Os níveis normais de D-lactato no sangue em adultos saudáveis ​​são baixos, variando de 11 a 70 nmol/L. Em níveis elevados, definidos como acidose (>2,5-3,0 mmol/L; observe a diferença entre nanomoles e milimoles), os pacientes apresentam sintomas de ataxia, fala arrastada e confusão. O manejo padrão consiste na restrição de carboidratos orais ou jejum e uso de antibióticos não absorvíveis para eliminar bactérias produtoras de D-lactato. No entanto, a acidose D-láctica geralmente recorre e os pacientes têm que jejuar repetidamente para manter o problema sob controle, afetando a qualidade de vida.^9h10

Um relatório de 2010 que descreve o caso de uma menina de 5 anos em que a ingestão suplementar de probióticos foi associada à acidose com D-lactato é talvez a primeira menção desta possibilidade potencial na literatura.¹¹Até este relatório, ninguém havia pensado nisso.

O que este artigo nos diz é que esta condição, a acidose D-láctica, pode ser mais comum do que alguma vez suspeitamos. Ninguém pensaria nos probióticos como causa de doenças – nós pensamos neles como uma cura para muitas coisas. Nós os consideraríamos particularmente úteis para pacientes com inchaço e distensão abdominal. Obviamente, tomar probióticos não causa acidose de D-lactato em todas as pessoas que os tomam.

Os Institutos Nacionais de Saúde (NIH) relatam que em 2017, 1,6% dos adultos dos EUA, ou cerca de 3,9 milhões de pessoas, tomaram probióticos.¹²Aparentemente, esse problema, se é que existe, ainda é raro. Há quem tenha dúvidas se esta acidose por D-lactato é realmente um problema. Uma revisão da literatura publicada em agosto não encontrou registros de bebês que adoeceram devido à suplementação de probióticos.¹³

Por outro lado, somos agora obrigados a conhecer este quadro sintomático e incluí-lo no nosso diagnóstico diferencial.

Penso em pacientes anteriores. Como minha prática se concentra na oncologia, a maioria dos nossos pacientes já foi tratada com quimioterapia; Muitos deles reclamam de confusão mental. Uma porcentagem significativa deles toma probióticos regularmente para melhorar sua saúde. Poderíamos estar confundindo acidose de D-lactato com “quimiocérebro”? Um sintoma claro a ser lembrado e relatado por Rao et al. O que foi relatado foi que a névoa cerebral foi agravada pela ingestão de açúcar, neste caso a carga de glicose usada no teste respiratório SIBO. Esse sintoma é tão familiar para mim que me pergunto quantos casos de acidose D-láctica posso ter perdido ao longo dos anos. Numa época passada teríamos assumido que o sintoma era devido a esteCândida. Agora culpamos SIBO. Em ambos os casos, prescreveríamos probióticos.

Devemos observar que o presente estudo utilizou um limiar de D-lactato ligeiramente inferior para definir a condição (2,5 vs. 3,0 mmol) do que a maioria dos relatórios, mas lembre-se de que os níveis corporais normais são medidos em nanomoles, não em milimoles.¹⁴

Os antibióticos têm sido historicamente o tratamento padrão para a acidose D-láctica. Em alguns pacientes, a doença tende a recorrer ou provou ser resistente aos antibióticos. Há relatos de melhorias bem-sucedidas e duradouras após transplantes fecais^15,16ou coquetéis com cepas específicas de bactérias probióticas.^17.18Não temos uma maneira fácil de diferenciar os produtos probióticos para determinar se eles produzem ou não D-lactato, então simplesmente suplementar com mais probióticos parece imprudente.

Muitos pacientes e muitos colegas acharão esta informação difícil de aceitar. É uma ideia nova e, durante muitos anos, promovemos as bactérias probióticas como agentes puramente benéficos que será difícil para muitos aceitar que possam ter consequências negativas.

Resumindo: se seus pacientes reclamarem de inchaço, distensão abdominal e confusão mental, pergunte se eles estão tomando probióticos. Em caso afirmativo, pergunte se os sintomas pioram após consumir açúcar. Se a resposta for sim novamente, inclua a acidose D-láctica no seu diferencial. Uma falha neste estudo atual é que os pacientes não precisaram parar de tomar probióticos para ver se melhoravam sem antibióticos. Conhecendo a minha população de pacientes, o tratamento com antibióticos pode não ser a sua primeira escolha. Ainda assim, interromper os probióticos e tomar ervas antibacterianas pode ser uma primeira linha de tratamento razoável para verificar se controla os sintomas.