I probiotici potrebbero non essere adatti a tutti

Relazione

Rao S, Rehman A, Yu S, Andino NM. Nebbia cerebrale, gonfiore e meteorismo: un legame tra SIBO, probiotici e acidosi metabolica.Clin Transl Gastroenterolo. 2018;9(6):162.

Bozza

Studio osservazionale prospettico

Obiettivo

Per determinare se esistono associazioni tra confusione mentale, sintomi addominali, test positivi per la crescita eccessiva batterica dell'intestino tenue (SIBO) e acidosi causata dalla circolazione di acido L-lattico o acido D-lattico nelle urine

Partecipante

Tra i partecipanti figuravano pazienti adulti consecutivi indirizzati alla clinica specialistica degli autori presso il Medical College of Georgia presso l'Università di Augusta per un periodo di 3 anni. Sono stati valutati trentotto pazienti. Tutti i pazienti presentavano distensione addominale, gonfiore e meteorismo inspiegabili; 30 avevano la nebbia cerebrale (BF) e 8 no. La nebbia cerebrale è stata definita come la presenza di 2 o più dei seguenti sintomi per più di 3 mesi durante la visita clinica iniziale: confusione mentale, annebbiamento, capacità di giudizio compromessa, scarsa memoria a breve termine e difficoltà di concentrazione. Tutti i partecipanti avevano test endoscopici e radiologici negativi.

Parametri dello studio valutati

I partecipanti sono stati selezionati per SIBO con un test del respiro con glucosio (GBT) e aspirazione/coltura duodenale. Sono stati valutati anche i sintomi intestinali e il transito gastrointestinale. Le valutazioni metaboliche includevano i livelli di acido L-lattico e di ammoniaca nel sangue e i livelli di acido D-lattico nelle urine.

Il test per l'acido lattico è ancora considerato un nuovo test diagnostico. I livelli di acido lattico nel sangue e nelle urine sono stati misurati dopo un test orale di glucosio (contemporaneamente alla GBT). Livelli ematici di acido L-lattico ≥ 2,2 mmol/L sono stati considerati positivi e indicavano acidosi. I campioni di urina per l'acido D-lattico sono stati raccolti al basale, 1 ora e 3 ore durante e dopo la GBT e analizzati in un laboratorio dedicato (Mayo Clinic Laboratories, Rochester, MN). Livelli di acido D-lattico ≥ 0,22 mmol/L sono stati considerati anormali e indicavano acidosi.

Approfondimenti chiave

Gas, dolore, gonfiore e meteorismo erano i sintomi più gravi e la loro prevalenza era simile tra i gruppi. Tutti i 30 pazienti del gruppo BF avevano assunto probiotici. La crescita eccessiva di batteri nell'intestino tenue era più comune nel gruppo BF che nel gruppo non BF (68% contro 28%;P=0,05). L'acidosi D-lattica era più comune nel gruppo BF rispetto al gruppo non-BF (77% vs 25%;P=0,006). La nebbia cerebrale è stata riprodotta nel 66% (20/30) dei pazienti durante la GBT. Il transito gastrointestinale era lento nel 33% (10/30) dei pazienti con allattamento al seno e nel 25% (2/8) senza allattamento al seno. Altri test metabolici erano irrilevanti. Dopo la sospensione dei probiotici e un ciclo di antibiotici, l’allattamento al seno è scomparso e i sintomi gastrointestinali sono migliorati significativamente nel 77% (23/30) del gruppo sintomatico.P=0,005).

Implicazioni pratiche

Se non ti viene in mente il termine acidosi D-lattica, non preoccuparti; Fino a poco tempo fa la malattia era considerata rara nell’uomo,¹qualcosa osservato solo occasionalmente nei ruminanti, in particolare nelle mucche.²Non è qualcosa che hai dimenticato; piuttosto, è qualcosa di cui non hai mai sentito parlare.

In conclusione: se i tuoi pazienti lamentano gonfiore, gonfiore e confusione mentale, chiedi se stanno assumendo probiotici.

Un singolo caso umano fu segnalato per la prima volta nel 1979 da Oh et al. descritto in un paziente con sindrome dell'intestino corto che presentava sintomi psiconeurologici.³Nel corso degli anni, sono stati pubblicati rapporti occasionali secondo cui la condizione si è verificata come complicanza della chirurgia bariatrica,⁴o più comunemente sindrome dell'intestino corto.⁵La condizione era considerata molto rara, una di quelle diagnosi di zebra che dovrebbero essere prese in considerazione nell'acidosi metabolica caratterizzata da encefalopatia con gap anionico elevato.¹Non era qualcosa da tenere sul radar, almeno non fino a questo articolo.

Il recente lavoro di Rao et al. segue uno studio preliminare degli stessi autori. In un rapporto del 2014, Rao e colleghi hanno descritto 7 pazienti che presentavano sia distensione addominale inspiegabile che allattamento al seno e consumavano probiotici.⁶Questo nuovo studio prospettico, basato sul rapporto del 2014, suggerisce che l’acidosi D-lattica è molto più comune di quanto si sospetta, in parte autoindotta o autoinflitta da persone che assumono probiotici da banco (OTC), che sono onnipresenti.LattobacilliEBifidobatterioSpecie che promuoviamo da molto tempo.

Dobbiamo tornare indietro per un secondo e controllare un po' la chimica. Il lattato esiste in natura in 2 isomeri ottici, D-lattato o L-lattato. L’L-lattato è molto più abbondante negli esseri umani e in altri mammiferi, con concentrazioni nel sangue 100 volte superiori a quelle del D-lattato. L'L-lattato è l'unica forma prodotta nei mammiferi. Le tracce di D-lattato presenti nel sangue sono in realtà prodotte da batteri intestinali che fermentano i carboidrati, inclusiLactobacillus sppEBifidobacterium sppche sono in grado di produrre entrambi gli stereoisomeri in proporzioni diverse.⁷L'L-lattato viene metabolizzato e scomposto in modo efficiente nel corpo, mentre il D-lattato non viene scomposto facilmente e si accumula.⁸

I livelli ematici normali di D-lattato negli adulti sani sono bassi, compresi tra 11 e 70 nmol/L. A livelli elevati, definiti come acidosi (>2,5-3,0 mmol/L; notare la differenza tra nanomoli e millimoli), i pazienti presentano sintomi di atassia, linguaggio confuso e confusione. La gestione standard consiste nella restrizione dei carboidrati per via orale o nel digiuno e nell'uso di antibiotici non assorbibili per eliminare i batteri produttori di D-lattato. Tuttavia, l’acidosi D-lattica di solito recidiva e i pazienti devono digiunare ripetutamente per tenere a bada il problema, con ripercussioni sulla qualità della vita.^9.10

Un rapporto del 2010 che descrive il caso di una bambina di 5 anni in cui l’assunzione supplementare di probiotici era associata ad acidosi D-lattato è forse la prima menzione di questa potenziale possibilità in letteratura.¹¹Fino a questo rapporto nessuno ci aveva pensato.

Ciò che questo articolo ci dice è che questa condizione, l’acidosi D-lattica, potrebbe essere più comune di quanto avessimo mai sospettato. Nessuno penserebbe ai probiotici come causa di malattie: li consideriamo una cura per molte cose. Li troveremmo particolarmente utili per i pazienti con gonfiore e gonfiore. Ovviamente, l’assunzione di probiotici non provoca acidosi D-lattato in tutte le persone che li assumono.

Il National Institutes of Health (NIH) riferisce che nel 2017, l’1,6% degli adulti statunitensi, ovvero circa 3,9 milioni di persone, hanno assunto probiotici.¹²Apparentemente questo problema, se esiste, è ancora raro. Ci sono persone che esprimono dubbi sul fatto che questa acidosi D-lattato sia davvero un problema. Una revisione della letteratura pubblicata ad agosto non ha trovato registrazioni di bambini che si sono ammalati a causa dell’integrazione di probiotici.¹³

D'altra parte, ora siamo obbligati a conoscere questo quadro sintomatologico e ad includerlo nella nostra diagnosi differenziale.

Penso ai pazienti precedenti. Poiché la mia pratica si concentra sull'oncologia, la maggior parte dei nostri pazienti è stata precedentemente trattata con chemioterapia; Molti di loro lamentano confusione mentale. Una percentuale significativa di loro assume regolarmente probiotici per migliorare la propria salute. Potremmo confondere l’acidosi D-lattato con il “cervello chemio”? Un chiaro sintomo da ricordare e riportato da Rao et al. Ciò che è stato riferito è che la confusione mentale è stata peggiorata dall'ingestione di zucchero, in questo caso il carico di glucosio utilizzato nel test respiratorio SIBO. Questo sintomo mi è così familiare che mi chiedo quanti casi di acidosi D-lattica potrei non aver notato nel corso degli anni. In un’epoca passata avremmo dato per scontato che il sintomo fosse dovuto a questoCandida. Ora diamo la colpa a SIBO. In entrambi i casi prescriveremo i probiotici.

Dovremmo notare che lo studio attuale ha utilizzato una soglia di D-lattato leggermente inferiore per definire la condizione (2,5 vs. 3,0 mmol) rispetto alla maggior parte dei rapporti, ma ricordiamo che i livelli corporei normali sono misurati in nanomoli, non millimoli.¹⁴

Gli antibiotici sono stati storicamente il trattamento standard per l’acidosi D-lattica. In alcuni pazienti la malattia tende a recidivare o si dimostra resistente agli antibiotici. Ci sono segnalazioni di miglioramenti duraturi e di successo dopo i trapianti fecali^15,16o cocktail con ceppi specifici di batteri probiotici.^17.18Non disponiamo di un modo semplice per distinguere i prodotti probiotici per determinare se producono o meno D-lattato, quindi integrare semplicemente con più probiotici non sembra saggio.

Molti pazienti e molti colleghi troveranno queste informazioni difficili da accettare. Si tratta di un’idea nuova e per molti anni abbiamo promosso i batteri probiotici come agenti puramente benefici che per molti sarà difficile accettare che possano avere conseguenze negative.

In conclusione: se i tuoi pazienti lamentano gonfiore, gonfiore e confusione mentale, chiedi se stanno assumendo probiotici. Se è così, chiedi se i sintomi peggiorano dopo aver consumato zucchero. Se la risposta è ancora una volta sì, includi l'acidosi D-lattica nella tua diagnosi differenziale. Un difetto di questo studio attuale è che i pazienti non hanno dovuto interrompere l’assunzione di probiotici per vedere se miglioravano senza antibiotici. Conoscendo la mia popolazione di pazienti, il trattamento antibiotico potrebbe non essere la loro prima scelta. Tuttavia, sospendere i probiotici e assumere erbe antibatteriche può essere una prima linea di trattamento ragionevole per vedere se controlla i sintomi.