Los probióticos pueden no ser para todos

Relación

Rao S, Rehman A, Yu S, Andino NM. Niebla mental, hinchazón y distensión abdominal: un vínculo entre SIBO, probióticos y acidosis metabólica.Clin Transl Gastroenterol. 2018;9(6):162.

Borrador

Estudio observacional prospectivo.

Objetivo

Determinar si existe alguna asociación entre la confusión mental, los síntomas abdominales, las pruebas positivas de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) y la acidosis causada por el ácido L-láctico o el ácido D-láctico circulantes en la orina.

Partícipe

Los participantes incluyeron pacientes adultos consecutivos remitidos a la clínica especializada de los autores en el Medical College of Georgia de la Universidad de Augusta durante un período de 3 años. Se evaluaron 38 pacientes. Todos los pacientes presentaron distensión abdominal, hinchazón y distensión abdominal inexplicables; 30 tenían confusión mental (BF) y 8 no. La confusión mental se definió como la presencia de 2 o más de los siguientes síntomas durante más de 3 meses durante su visita inicial a la clínica: confusión mental, nubosidad, problemas de juicio, mala memoria a corto plazo y dificultad para concentrarse. Todos los participantes tuvieron pruebas endoscópicas y radiológicas negativas.

Parámetros del estudio evaluados.

Los participantes fueron evaluados para SIBO con una prueba de glucosa en el aliento (GBT) y aspiración/cultivo duodenal. También se evaluaron los síntomas intestinales y el tránsito gastrointestinal. Las evaluaciones metabólicas incluyeron niveles de ácido L-láctico y amoníaco en sangre y niveles de ácido D-láctico en orina.

La prueba del ácido láctico todavía se considera una nueva prueba de diagnóstico. Los niveles de ácido láctico en sangre y orina se midieron después de una provocación oral con glucosa (simultáneamente con GBT). Los niveles sanguíneos de ácido L-láctico ≥ 2,2 mmol/L se consideraron positivos e indicaron acidosis. Se recogieron muestras de orina para detectar ácido D-láctico al inicio, 1 hora y 3 horas durante y después del GBT y se analizaron en un laboratorio exclusivo (Mayo Clinic Laboratories, Rochester, MN). Los niveles de ácido D-láctico ≥ 0,22 mmol/L se consideraron anormales e indicaron acidosis.

Ideas clave

Los gases, el dolor, la hinchazón y la hinchazón fueron los síntomas más graves y su prevalencia fue similar entre los grupos. Los 30 pacientes del grupo BF habían tomado probióticos. El crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado fue más común en el grupo con BF que en el grupo sin BF (68 % frente a 28 %;PAG=0,05). La acidosis D-láctica fue más común en el grupo con BF que en el grupo sin BF (77 % frente a 25 %;PAG=0,006). La confusión mental se reprodujo en el 66% (20/30) de los pacientes durante el GBT. El tránsito gastrointestinal fue lento en el 33% (10/30) de los pacientes con LM y en el 25% (2/8) sin LM. Otras pruebas metabólicas fueron normales. Después de la interrupción de los probióticos y un tratamiento con antibióticos, la LM desapareció y los síntomas gastrointestinales mejoraron significativamente en el 77% (23/30) del grupo sintomático (PAG=0,005).

Implicaciones prácticas

Si no le viene a la mente el término acidosis D-láctica, no se preocupe; Hasta hace poco, la enfermedad se consideraba rara en humanos,¹algo que sólo se observa ocasionalmente en rumiantes, particularmente en vacas.²No es algo que hayas olvidado; más bien, es algo de lo que nunca has oído hablar.

En pocas palabras: si sus pacientes se quejan de hinchazón, hinchazón y confusión mental, pregúnteles si están tomando probióticos.

Un solo caso humano fue reportado por primera vez en 1979 por Oh et al. descrito en un paciente con síndrome de intestino corto que presentó síntomas psiconeurológicos.³A lo largo de los años, se han publicado informes ocasionales de que la afección se produjo como una complicación de la cirugía bariátrica,⁴o más comúnmente síndrome del intestino corto.⁵La afección se consideró muy rara, uno de esos diagnósticos de cebra que deben considerarse en la acidosis metabólica caracterizada por encefalopatía con alto desequilibrio aniónico.¹No era algo que debiera mantenerse en el radar, al menos no hasta este artículo.

El trabajo reciente de Rao et al. sigue un estudio preliminar de los mismos autores. En un informe de 2014, Rao y sus colegas describieron a 7 pacientes que presentaban distensión abdominal inexplicable y LM y consumían probióticos.⁶Este nuevo estudio prospectivo, basado en el informe de 2014, sugiere que la acidosis D-láctica es mucho más común de lo que se sospecha, en parte autoinducida o autoinfligida por personas que toman probióticos de venta libre (OTC), que son ubicuos.LactobacilosybifidobacteriaEspecie que venimos promocionando desde hace mucho tiempo.

Necesitamos regresar por un segundo y comprobar un poco de química. El lactato existe en la naturaleza en 2 isómeros ópticos, D-lactato o L-lactato. El L-lactato es mucho más abundante en humanos y otros mamíferos, con concentraciones en sangre 100 veces superiores a las del D-lactato. El L-lactato es la única forma producida en los mamíferos. Las trazas de D-lactato que se encuentran en la sangre en realidad son producidas por bacterias intestinales fermentadoras de carbohidratos, incluidasespecies de lactobacilosyespecies de bifidobacteriaslos cuales son capaces de producir ambos estereoisómeros en diferentes proporciones.⁷El L-lactato se metaboliza y descompone eficientemente en el cuerpo, mientras que el D-lactato no se descompone fácilmente y se acumula.⁸

Los niveles normales de D-lactato en sangre en adultos sanos son bajos, oscilando entre 11 y 70 nmol/L. A niveles elevados, definidos como acidosis (>2,5-3,0 mmol/L; nótese la diferencia entre nanomoles y milimoles), los pacientes presentan síntomas de ataxia, dificultad para hablar y confusión. El tratamiento estándar consiste en la restricción de carbohidratos orales o ayuno y el uso de antibióticos no absorbibles para eliminar las bacterias productoras de D-lactato. Sin embargo, la acidosis D-láctica suele reaparecer y los pacientes tienen que ayunar repetidamente para mantener a raya el problema, lo que afecta la calidad de vida.^9.10

Un informe de 2010 que describe el caso de una niña de 5 años en el que la ingesta suplementaria de probióticos se asoció con acidosis por D-lactato es quizás la primera mención de esta posible posibilidad en la literatura.¹¹Hasta este informe nadie había pensado en ello.

Lo que nos dice este artículo es que esta afección, la acidosis D-láctica, puede ser más común de lo que jamás sospechábamos. Nadie pensaría que los probióticos son una causa de enfermedad; pensamos en ellos como una cura para muchas cosas. Los encontraríamos particularmente útiles para pacientes con hinchazón y distensión abdominal. Evidentemente, la ingesta de probióticos no provoca acidosis por D-lactato en todas las personas que los toman.

Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) informan que en 2017, el 1,6% de los adultos estadounidenses, o alrededor de 3,9 millones de personas, tomaron probióticos.¹²Aparentemente, este problema, si es que existe, sigue siendo raro. Hay personas que expresan dudas sobre si esta acidosis por D-lactato es realmente un problema. Una revisión de la literatura publicada en agosto no encontró registros de bebés que enfermaran por la suplementación con probióticos.¹³

Por otro lado, ahora estamos obligados a conocer este cuadro sintomático e incluirlo en nuestro diagnóstico diferencial.

Pienso en pacientes anteriores. Debido a que mi práctica se centra en la oncología, la mayoría de nuestros pacientes han sido tratados con quimioterapia anteriormente; Muchos de ellos se quejan de confusión mental. Un porcentaje importante de ellos toma probióticos habitualmente para mejorar su salud. ¿Podríamos estar confundiendo acidosis por D-lactato con “quimiocerebro”? Un síntoma claro para recordar y reportado por Rao et al. Lo que se informó fue que la confusión mental empeoraba con la ingestión de azúcar, en este caso la carga de glucosa utilizada en la prueba de aliento SIBO. Este síntoma me resulta tan familiar que me pregunto cuántos casos de acidosis D-láctica me he pasado por alto a lo largo de los años. En una época pasada habríamos asumido que el síntoma se debía a esto.cándida. Ahora culpamos a SIBO. En ambos casos prescribiríamos probióticos.

Debemos tener en cuenta que el estudio actual utilizó un umbral de D-lactato ligeramente más bajo para definir la afección (2,5 frente a 3,0 mmol) que la mayoría de los informes, pero recuerde que los niveles corporales normales se miden en nanomoles, no en milimoles.¹⁴

Históricamente, los antibióticos han sido el tratamiento estándar para la acidosis D-láctica. En algunos pacientes, la enfermedad ha tendido a recurrir o ha demostrado ser resistente a los antibióticos. Hay informes de mejoras exitosas y duraderas después de los trasplantes fecales.^15,16o cócteles con cepas específicas de bacterias probióticas.^17.18No tenemos una manera fácil de diferenciar entre productos probióticos para determinar si producen o no D-lactato, por lo que simplemente complementar con más probióticos parece imprudente.

A muchos pacientes y muchos colegas les resultará difícil aceptar esta información. Es una idea nueva, y durante muchos años hemos promocionado las bacterias probióticas como agentes puramente beneficiosos que a muchos les resultará difícil aceptar que puedan tener consecuencias negativas.

En pocas palabras: si sus pacientes se quejan de hinchazón, hinchazón y confusión mental, pregúnteles si están tomando probióticos. Si es así, pregunte si los síntomas empeoran después de consumir azúcar. Si la respuesta es sí nuevamente, incluya la acidosis D-láctica en su diferencial. Un defecto de este estudio actual es que los pacientes no tuvieron que dejar de tomar probióticos para ver si mejoraban sin antibióticos. Conociendo a mi población de pacientes, es posible que el tratamiento con antibióticos no sea su primera opción. Aún así, suspender los probióticos y tomar hierbas antibacterianas puede ser una primera línea de tratamiento razonable para ver si controla los síntomas.