قد لا تكون البروبيوتيك مناسبة للجميع

العلاقة

راو إس، رحمن أ، يو إس، أندينو إن إم. ضباب الدماغ والانتفاخ والانتفاخ: رابط بين SIBO والبروبيوتيك والحماض الأيضي.كلين ترانستل غاسترونتيرول. 2018;9(6):162.

مسودة

دراسة رصدية مستقبلية

موضوعي

لتحديد ما إذا كان هناك أي ارتباط بين ضباب الدماغ، وأعراض البطن، والاختبارات الإيجابية لفرط نمو البكتيريا المعوية الصغيرة (SIBO)، والحماض الناجم عن تعميم حمض اللاكتيك أو حمض اللاكتيك في البول.

مشارك

شمل المشاركون مرضى بالغين متعاقبين تمت إحالتهم إلى عيادة المؤلفين المتخصصة في كلية الطب بجورجيا في جامعة أوغوستا على مدى فترة 3 سنوات. تم تقييم ثمانية وثلاثين مريضا. جميع المرضى يعانون من انتفاخ البطن والانتفاخ والانتفاخ غير المبرر. 30 كان لديهم ضباب في الدماغ (BF) و 8 لم يكن لديهم. تم تعريف ضباب الدماغ على أنه وجود 2 أو أكثر من الأعراض التالية لأكثر من 3 أشهر خلال زيارتهم الأولية للعيادة: الارتباك العقلي، والتغيم، وضعف الحكم، وضعف الذاكرة قصيرة المدى، وصعوبة التركيز. كان لجميع المشاركين اختبارات تنظيرية وإشعاعية سلبية.

تم تقييم معلمات الدراسة

تم فحص المشاركين لـ SIBO من خلال اختبار الجلوكوز في التنفس (GBT) وطموح / ثقافة الاثني عشر. كما تم تقييم الأعراض المعوية والعبور الهضمي. وشملت التقييمات الأيضية مستويات حمض اللاكتيك في الدم والأمونيا ومستويات حمض اللاكتيك في البول.

لا يزال اختبار حمض اللاكتيك يعتبر اختبارًا تشخيصيًا جديدًا. تم قياس مستويات حمض اللاكتيك في الدم والبول بعد تحدي الجلوكوز عن طريق الفم (بالتزامن مع GBT). تعتبر مستويات حمض اللاكتيك في الدم ≥ 2.2 مليمول / لتر إيجابية وتشير إلى الحماض. تم جمع عينات البول لحمض اللاكتيك عند خط الأساس، وساعة واحدة، و3 ساعات أثناء وبعد GBT وتم تحليلها في مختبر مخصص (Mayo Clinic Laboratories، Rochester، MN). تعتبر مستويات حمض اللاكتيك ≥ 0.22 مليمول / لتر غير طبيعية وتشير إلى الحماض.

رؤى رئيسية

وكانت الغازات والألم والانتفاخ والانتفاخ من أشد الأعراض، وكان انتشارها متشابها بين المجموعات. جميع المرضى الثلاثين في مجموعة BF تناولوا البروبيوتيك. كان فرط نمو البكتيريا المعوية الصغيرة أكثر شيوعًا في مجموعة BF منه في المجموعة التي لا تحتوي على BF (68% مقابل 28%؛ص=0.05). كان الحماض اللبني D أكثر شيوعًا في مجموعة BF منه في المجموعة التي لا تحتوي على BF (77% مقابل 25%؛ص=0.006). تم استنساخ ضباب الدماغ في 66٪ (20/30) من المرضى خلال GBT. كان العبور الهضمي بطيئًا في 33٪ (10/30) من المرضى الذين يعانون من BF وفي 25٪ (2/8) بدون BF. وكانت اختبارات التمثيل الغذائي الأخرى عادية. بعد التوقف عن تناول البروبيوتيك وتناول المضادات الحيوية، اختفى فرنك بلجيكي وتحسنت أعراض الجهاز الهضمي بشكل ملحوظ لدى 77% (23/30) من المجموعة التي ظهرت عليها الأعراض (ص= 0.005).

آثار الممارسة

إذا لم يتبادر إلى ذهنك مصطلح الحماض اللبني D، فلا تقلق؛ وحتى وقت قريب، كان هذا المرض يعتبر نادرا عند البشر،¹وهو شيء يُلاحظ أحيانًا فقط في الحيوانات المجترة، وخاصة الأبقار.²إنه ليس شيئًا نسيته؛ بل هو شيء لم تسمع عنه من قبل.

خلاصة القول: إذا كان مرضاك يشكون من الانتفاخ والانتفاخ وضباب الدماغ، فاسألهم عما إذا كانوا يتناولون البروبيوتيك.

تم الإبلاغ عن حالة بشرية واحدة لأول مرة في عام 1979 من قبل أوه وآخرين. تم وصفه لدى مريض يعاني من متلازمة الأمعاء القصيرة والذي يعاني من أعراض نفسية عصبية.³على مر السنين، تم نشر تقارير عرضية تفيد بأن هذه الحالة حدثت نتيجة لمضاعفات جراحة السمنة،⁴أو متلازمة الأمعاء القصيرة الأكثر شيوعًا.⁵اعتُبرت هذه الحالة نادرة جدًا، وهي واحدة من تشخيصات الحمار الوحشي التي ينبغي أخذها في الاعتبار في حالة الحماض الاستقلابي الذي يتميز باعتلال دماغي بفجوة أنيونية عالية.¹لم يكن هذا شيئًا يجب الاحتفاظ به على الرادار، على الأقل ليس حتى هذه المقالة.

العمل الأخير الذي قام به راو وآخرون. يتبع دراسة أولية من قبل نفس المؤلفين. في تقرير صدر عام 2014، وصف راو وزملاؤه 7 مرضى عانوا من انتفاخ البطن غير المبرر وBF واستهلكوا البروبيوتيك.⁶تشير هذه الدراسة المستقبلية الجديدة، المستندة إلى تقرير عام 2014، إلى أن الحماض اللبني D هو أكثر شيوعًا بكثير مما هو مشتبه به، وهو ناتج جزئيًا عن نفسه أو عن طريق الأشخاص الذين يتناولون البروبيوتيك دون وصفة طبية (OTC) - وهي منتشرة في كل مكان.العصيات اللبنيةوالبيفيدوبكترياالأنواع التي قمنا بالترويج لها لفترة طويلة.

نحتاج إلى العودة للحظة والتحقق من القليل من الكيمياء. يوجد اللاكتات في الطبيعة في شكلين من الأيزومرات الضوئية، D-lactate أو L-lactate. L-lactate أكثر وفرة بكثير في البشر والثدييات الأخرى، مع تركيزات في الدم أعلى 100 مرة من D-lactate. L- اللاكتات هو الشكل الوحيد الذي يتم إنتاجه في الثدييات. يتم إنتاج الكميات الضئيلة من D-lactate الموجودة في الدم عن طريق البكتيريا المعوية المخمرة للكربوهيدرات، بما في ذلكاكتوباكيللوس النيابةوالشقاء النيابةوالتي تكون قادرة على إنتاج كل من الأيزومرات الفراغية بنسب مختلفة.⁷يتم استقلاب L-lactate وتكسيره بكفاءة في الجسم، في حين لا يتم تكسير D-lactate بسهولة ويتراكم.⁸

مستويات الدم الطبيعية من D-لاكتات لدى البالغين الأصحاء منخفضة، وتتراوح من 11 إلى 70 نانومول / لتر. عند المستويات المرتفعة، التي تُعرف بالحماض (> 2.5-3.0 مليمول / لتر؛ لاحظ الفرق بين النانومول والمليمول)، يظهر على المرضى أعراض الترنح، وتداخل الكلام، والارتباك. تتكون الإدارة القياسية من تقييد تناول الكربوهيدرات عن طريق الفم أو الصيام واستخدام المضادات الحيوية غير القابلة للامتصاص للقضاء على البكتيريا المنتجة لللاكتات. ومع ذلك، عادة ما يتكرر الحماض اللبني، ويتعين على المرضى الصيام بشكل متكرر لتجنب المشكلة، مما يؤثر على نوعية الحياة.^9.10

ربما يكون تقرير عام 2010 الذي يصف حالة فتاة تبلغ من العمر 5 سنوات ارتبط فيها تناول البروبيوتيك التكميلي مع حماض اللاكتات D هو أول ذكر لهذا الاحتمال المحتمل في الأدبيات.¹¹وحتى صدور هذا التقرير، لم يكن أحد يفكر في الأمر.

ما تخبرنا به هذه الورقة هو أن هذه الحالة، الحماض اللبني، قد تكون أكثر شيوعًا مما توقعنا. لا أحد يفكر في البروبيوتيك كسبب للمرض، بل نفكر فيه كعلاج للعديد من الأشياء. سنجدها مفيدة بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من الانتفاخ والانتفاخ. من الواضح أن تناول البروبيوتيك لا يسبب حماض اللاكتات لدى جميع الأشخاص الذين يتناولونها.

تفيد تقارير المعاهد الوطنية للصحة (NIH) أنه في عام 2017، تناول 1.6% من البالغين في الولايات المتحدة، أو حوالي 3.9 مليون شخص، البروبيوتيك.¹²ويبدو أن هذه المشكلة، إن وجدت، لا تزال نادرة. هناك أشخاص يعبرون عن شكوكهم حول ما إذا كان حماض اللاكتات D يمثل مشكلة حقًا. لم تجد مراجعة الأدبيات المنشورة في أغسطس أي سجلات للرضع الذين أصيبوا بالمرض بسبب مكملات البروبيوتيك.¹³

ومن ناحية أخرى، نحن الآن ملزمون بمعرفة صورة الأعراض هذه وإدراجها في تشخيصنا التفريقي.

أفكر في المرضى السابقين. ولأن ممارستي تركز على علاج الأورام، فقد تم علاج معظم مرضانا بالعلاج الكيميائي من قبل؛ ويشكو الكثير منهم من ضباب الدماغ. وتتناول نسبة كبيرة منهم البروبيوتيك بانتظام لتحسين صحتهم. هل يمكن أن نخلط بين حماض اللاكتات و"الدماغ الكيميائي"؟ من الأعراض الواضحة التي يجب تذكرها والإبلاغ عنها بواسطة Rao et al. ما تم الإبلاغ عنه هو أن ضباب الدماغ يتفاقم بسبب تناول السكر، وفي هذه الحالة هو حمل الجلوكوز المستخدم في اختبار التنفس SIBO. هذا العرض مألوف بالنسبة لي لدرجة أنني أتساءل عن عدد حالات الحماض اللبني D التي ربما فاتني على مر السنين. في عصر مضى كنا نفترض أن الأعراض كانت بسبب هذاالمبيضات. الآن نلوم SIBO. في كلتا الحالتين نوصف البروبيوتيك.

يجب أن نلاحظ أن الدراسة الحالية استخدمت عتبة D-lactate أقل قليلاً لتحديد الحالة (2.5 مقابل 3.0 مليمول) مقارنة بمعظم التقارير، ولكن تذكر أن مستويات الجسم الطبيعية تقاس بالنانومول، وليس بالمليمول.¹⁴

تاريخيًا، كانت المضادات الحيوية هي العلاج القياسي للحماض اللبني D. في بعض المرضى، يميل المرض إلى التكرار أو أثبت مقاومته للمضادات الحيوية. هناك تقارير عن تحسينات ناجحة ودائمة بعد عمليات زرع البراز^15,16أو الكوكتيلات التي تحتوي على سلالات محددة من بكتيريا البروبيوتيك.^17.18ليس لدينا طريقة سهلة للتمييز بين منتجات البروبيوتيك لتحديد ما إذا كانت تنتج D-lactate أم لا، لذا فإن مجرد تناول المزيد من البروبيوتيك يبدو أمرًا غير حكيم.

سيجد العديد من المرضى والعديد من الزملاء صعوبة في قبول هذه المعلومات. إنها فكرة جديدة، وقد قمنا لسنوات عديدة بالترويج لبكتيريا البروبيوتيك باعتبارها عوامل مفيدة بحتة، بحيث سيكون من الصعب على الكثيرين قبول أنها يمكن أن تكون لها عواقب سلبية.

خلاصة القول: إذا كان مرضاك يشكون من الانتفاخ والانتفاخ وضباب الدماغ، فاسألهم عما إذا كانوا يتناولون البروبيوتيك. إذا كان الأمر كذلك، اسأل ما إذا كانت الأعراض تتفاقم بعد تناول السكر. إذا كانت الإجابة بنعم مرة أخرى، قم بتضمين الحماض اللبني D في تفاضلك. أحد العيوب في هذه الدراسة الحالية هو أن المرضى لم يضطروا إلى التوقف عن تناول البروبيوتيك لمعرفة ما إذا كانوا يتحسنون بدون المضادات الحيوية. من خلال معرفة عدد المرضى الذين أتعامل معهم، قد لا يكون العلاج بالمضادات الحيوية هو خيارهم الأول. ومع ذلك، قد يكون إيقاف البروبيوتيك وتناول الأعشاب المضادة للبكتيريا هو الخط الأول المعقول للعلاج لمعرفة ما إذا كان سيسيطر على الأعراض.