Melatonin k prevenci deliria na jednotce intenzivní péče

Vztah

Baumgartner L, Lam K, Lai J a kol. Účinnost melatoninu pro prevenci deliria na jednotce intenzivní péče.Farmakoterapie. 2019;39(3):280-287.

Objektivní

Zjistit, zda je melatonin účinnou terapií pro prevenci deliria na jednotce intenzivní péče (JIP).

Návrh

Retrospektivní observační kohortová studie

Účastník

Studie zahrnovala 232 dospělých (≥18 let): 117 pacientů ve skupině s melatoninem a 115 pacientů v kontrolní skupině. Pacienti byli přijati na lékařskou nebo srdeční jednotku intenzivní péče v letech 2013 až 2017 a pacienti, kterým byl podáván melatonin, byli srovnáváni s těmi, kteří jej nedostávali. Kritéria vyloučení zahrnovala použití antipsychotik nebo hypnotik před přijetím, primární neurologické onemocnění nebo poranění, jaterní encefalopatii, konečné stadium onemocnění jater, aktivní odvykání konzumaci alkoholu a jakýkoli zdravotní stav vylučující screening deliria.

Hodnotily se parametry studie

Rozvoj deliria byl stanoven 2 po sobě jdoucími pozitivními výsledky Confusion Assessment Method pro JIP (CAM-ICU) do 14 dnů od přijetí. Hodnocení CAM-ICU bylo účastníkům podáváno každých 12 hodin.

Primární měření výsledku

Výskyt deliria na jednotce intenzivní péče u pacientů léčených melatoninem; použitá dávka melatoninu. Sekundárním cílovým parametrem byly dny bez deliria během 28denního období.

Klíčové poznatky

Vývoj deliria intenzivní péče byl významně nižší ve skupině účastníků, kteří dostávali melatoninovou terapii.

Účastníci ve skupině s melatoninem zaznamenali významně nižší míru rozvoje deliria ve srovnání s kontrolní skupinou (9 [7,7 %] oproti 28 [24,3 %];P=0,001).

Výsledky zůstaly konzistentně významné, když byly hodnoceny v mnoha dalších modelech, které kontrolovaly více proměnných. Kontroly zahrnovaly věk, pohlaví, anamnézu hypertenze, potřebu urgentní operace, skóre akutní fyziologie a chronického zdraví II, mechanickou ventilaci, délku pobytu na jednotce intenzivní péče, užívání dexmedetomidinu a užívání benzodiazepinů.

Protože většina pacientů, u kterých se tento stav rozvine, je kriticky nemocná, ideální intervence by byla taková s vysokou mírou snížení rizika, dodatečnými opatřeními na podporu zdraví a malými nebo žádnými vedlejšími účinky.

U těch, u kterých se vyvinulo delirium, nebyla mezi skupinami žádná statistická významnost. Účastníci ve skupině s melatoninem zažili 19,9 dnů bez deliria bez kómatu ve srovnání s 20,9 dny v kontrolní skupině (P=0,72).

Typické počáteční dávky melatoninu byly 3-6 mg na noc a dávky byly titrovány na 9-10 mg v závislosti na potřebách spánku. U pacientů, u kterých se vyvinulo delirium, byla průměrná dávka 3 mg s rozmezím 1-5 mg.

Praktické důsledky

V současné době neexistují žádné farmakologické terapie schválené US Food and Drug Administration (FDA) k léčbě nebo prevenci deliria na jednotce intenzivní péče. Léčba se často opírá o antipsychotické léky, které mají svůj vlastní významný rizikový profil; Rizika antipsychotik zahrnují další neurologické postižení a riziko úmrtí u starších dospělých s demencí – populace, která se může překrývat s těmi, u kterých je na jednotce intenzivní péče největší pravděpodobnost deliria. Vzhledem k tomu, že většina pacientů, u kterých se tento stav rozvine, je kriticky nemocná, ideální intervence by byla taková s vysokou mírou snížení rizika, dalšími opatřeními na podporu zdraví a malým nebo žádným vedlejším účinkem. Tomuto ideálu odpovídá melatonin.

Ačkoli tato jednoduchá a netoxická intervence není v současné studii sledována, může ovlivnit celkové výsledky. Autoři poznamenávají, že „delirium na jednotce intenzivní péče (JIP) je akutní mozková dysfunkce, která je spojena se zvýšenou úmrtností, delší dobou pobytu na jednotce intenzivní péče a v nemocnici a rozvojem kognitivní poruchy po JIP. To znamená, že další studie s melatoninem mohou u této populace pacientů ukázat ještě hlubší přínosy.

Melatonin je přírodní terapie s mnoha dalšími dobře podporovanými způsoby použití a obecně mírnými vedlejšími účinky. Není zcela jasné, zda je užitečnost melatoninu v deliriu na JIP způsobena jeho pozoruhodnými účinky na regulaci cirkadiánního rytmu (ačkoli je to pravděpodobně jeden z mechanismů účinku), nebo nějakým jiným neznámým mechanismem. Protože však rozdíly ve spánku jsou problémem a pravděpodobným faktorem při rozvoji deliria u kriticky nemocných pacientů, spolu s navrhovaným antioxidačním, kardioprotektivním,¹neuroprotektivní,²hepatoprotektivní,³a ezofagoprotektivní⁴Vlastnosti (všechny potenciálně důležité účinky v populaci chronicky nemocných pacientů) činí melatonin životaschopnou a povzbudivou terapeutickou možností.

Ačkoli studie neposkytuje důkaz o optimální dávce, údaje naznačují, že noční dávky 3,5 mg nebo více mohou být větším přínosem.