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Relação
Ward-Caviness CK, Danesh Yazdi M, Moyer J, et al. A exposição de longo prazo à poluição atmosférica particulada está associada a readmissões de 30 dias e visitas hospitalares em pacientes com insuficiência cardíaca.Associação J Am Heart. 2021;10(10):e019430.
Rascunho
Os pesquisadores conduziram um estudo observacional usando modelos de regressão quase-Poisson para associar os níveis médios anuais de partículas no momento do diagnóstico de insuficiência cardíaca (IC) com o número de visitas hospitalares e readmissões em 30 dias.
População do estudo
Os dados populacionais analisados neste estudo foram obtidos do recurso de pesquisa da Agência de Proteção Ambiental (EPA), Pesquisa de Registros Clínicos e Arquivados para Estudos Ambientais (EPA CARES). Este recurso consiste em registros eletrônicos de saúde mesclados com dados de exposição ambiental para facilitar estudos de saúde ambiental. Os pesquisadores analisaram dados de um total de 20.920 pacientes com insuficiência cardíaca (10.998 mulheres, 9.922 homens). A idade média foi de 68,8 anos. Houve 13.875 participantes brancos, 5.564 participantes negros e 1.481 participantes listados como “outros”.
poluição
Os investigadores geocodificaram os endereços principais dos pacientes no nível da rua e estimaram a exposição diária a partículas2,5(Partículas com diâmetros de 2,5 mícrons ou menores) usando um modelo validado.1Cada paciente foi conectado a uma célula de grade de 1 × 1 km com base em seu endereço, e os pesquisadores usaram essa célula de grade para calcular a exposição média anual à poluição do ar. Eles determinaram o diagnóstico inicial de insuficiência cardíaca e as internações hospitalares por meio de registros médicos eletrônicos.
Parâmetros de destino
Os pesquisadores usaram modelos quase-Poisson ajustados para idade, raça, sexo, ano de diagnóstico de insuficiência cardíaca, tabagismo, status socioeconômico do bairro, porcentagem de urbanicidade, doenças crônicas pré-existentes e modelos de exposição de curto prazo à poluição do ar para atribuir a média anual de material particulado no momento do diagnóstico de IC com o número de visitas hospitalares e readmissões em 30 dias.
Principais insights
Um total de 442.244 visitas hospitalares foram registradas para esta coorte de pacientes durante um acompanhamento médio de 2,79 anos.
A 1 µg/m3um aumento na poluição por material particulado foi associado a um aumento de 9,31% (IC 95%, 7,85%-10,8%) no total de visitas hospitalares; um aumento de 4,35% (IC 95%, 1,12%-7,68%) nas internações; e um aumento de 14,2% (IC 95%, 8,41%-20,2%) nas readmissões em 30 dias. Essas associações foram robustas para diferentes abordagens de modelagem.
Os autores concluíram: “O aumento da exposição à poluição do ar em pacientes com insuficiência cardíaca aumenta as readmissões em 30 dias, as consultas ambulatoriais e as internações, indicando um aumento geral na morbidade com o aumento da exposição”.
Implicações práticas
A prevalência de insuficiência cardíaca está aumentando nos Estados Unidos. Até 2030, estima-se que 8 milhões de pessoas terão insuficiência cardíaca, um aumento de 46% em relação a 2012. Em 2012, o custo total da insuficiência cardíaca nos Estados Unidos foi estimado em 30,7 mil milhões de dólares, sendo aproximadamente 68% destes custos atribuíveis a custos diretos de cuidados de saúde, tais como visitas hospitalares e internamentos. Até 2030, o custo da insuficiência cardíaca é estimado em 69,8 mil milhões de dólares, um aumento de 127%.2
Esses filtros são baratos e projetados para serem substituídos em intervalos regulares, mas poucas pessoas estão cientes disso, nem sabem que esses filtros estão disponíveis como filtros HEPA, que são projetados especificamente para remover partículas.
Embora a nossa atenção na prática clínica esteja focada em cada paciente individual, estas tendências mais amplas são dignas de nota porque sugerem quem e o que veremos na sala de exames.
Graças à Lei de Cuidados Acessíveis, que impõe multas aos hospitais por mau desempenho, as taxas de readmissão hospitalar são agora uma métrica fundamental na avaliação do desempenho hospitalar. No âmbito do Programa de Redução de Readmissões Hospitalares, o aumento das taxas de readmissão em 30 dias resultou na retenção de 3% dos pagamentos de taxas por serviço do Medicare e Medicaid por insuficiência cardíaca e 5 outras condições. Embora 3% possa não parecer muito, ascendeu a centenas de milhões de dólares em 2020. Embora as preocupações financeiras corporativas não estejam no topo da nossa lista de preocupações, este estudo fornece um cálculo valioso para avaliar riscos difíceis de poluição ambiental.
É bem sabido que a exposição prolongada à poluição atmosférica aumenta o risco de hospitalização. Um estudo de 2019 realizado por Danesh Yazdi relatou exposição de longo prazo a partículas2,5tem sido associado a um aumento da probabilidade de hospitalização na população do Medicare, mesmo em áreas onde PM2,5As concentrações estavam abaixo do atual padrão nacional anual de qualidade do ar ambiente de 12 µg/m3.3
Os mecanismos biológicos que explicam estas associações foram bem explicados e incluem inflamação sistémica, aumento da activação do sistema nervoso autónomo e stress oxidativo induzido pela infiltração de PM.2,5Partículas no trato respiratório.4-6
O atual estudo Ward-Caviness analisou apenas o subgrupo de pacientes com insuficiência cardíaca existente. Para resumir os resultados, uma dose de 1 µg/m3O aumento na poluição por material particulado foi associado a um aumento de 9,31% no total de visitas hospitalares, um aumento de 4,35% nas internações de pacientes e um aumento de 14,2% nas readmissões em 30 dias (consulte a seção Principais Resultados para obter intervalos de confiança). Nestes dados, os pacientes negros com insuficiência cardíaca tiveram as associações mais elevadas entre o total de visitas hospitalares e a exposição a longo prazo à poluição atmosférica; o risco associado foi 40% maior em pacientes negros do que em pacientes brancos. Essas diferenças raciais foram ainda maiores nas readmissões de 30 dias. Dado que as minorias estão frequentemente expostas a níveis de poluição atmosférica superiores à média, é possível que algumas das disparidades de saúde observadas em pacientes com insuficiência cardíaca sejam causadas pela exposição à poluição atmosférica.7
Uma explicação semelhante pode contribuir para as disparidades raciais nas taxas de cancro da mama entre as mulheres negras, que são mais propensas a ter subtipos agressivos de cancro da mama. Alta PM2,5A exposição tem sido associada a um risco maior de formas mais agressivas de câncer de mama.8
Dados como os apresentados neste e em outros estudos recentes sugerem que certos subgrupos de pacientes – neste caso, aqueles com insuficiência cardíaca congestiva – podem se beneficiar da redução da exposição ao PM.2,5. Embora acreditemos que esta é uma questão que deve ser abordada a nível local, estatal ou nacional, os nossos pacientes que sofrem de uma doença não devem ser convidados a esperar que a liderança política ou mesmo as organizações de base façam mudanças. Pelo contrário, devem ser encorajados a tomar medidas proactivas para reduzir a sua própria exposição.
A exposição pode ser reduzida através de modernos sistemas de ventilação e filtragem em edifícios residenciais e comerciais. Os carros modernos estão equipados com filtros de ar no interior. Esses filtros são baratos e projetados para serem substituídos em intervalos regulares, mas poucas pessoas estão cientes disso, nem sabem que esses filtros estão disponíveis como filtros HEPA, que são projetados especificamente para remover partículas.
Os profissionais de saúde devem utilizar estes novos dados em relação à insuficiência cardíaca congestiva e PM2,5Encorajar especificamente os pacientes com doenças cardiovasculares a reduzir ativamente a sua exposição. Um estudo clínico realizado por Maestas et al. (N=40) em 2018, realizado em Detroit, Michigan, relatou que filtros de ar domésticos portáteis reduzem o material particulado2,5Exposição em mais de 50%.9
De acordo com a base de dados do Banco Mundial, a exposição média a PM2,5caiu de 9,741 µg/m nos Estados Unidos3em 2011 para 7,41 µg/m3em 2017.10A EPA fornece informações atualizadas sobre os níveis de poluição por código postal www.airnow.gov.11Se os resultados do Maestas estiverem corretos, os filtros domésticos reduzem esta exposição pela metade – digamos, outros 3,5 µg/m3(3,5 x 9,3 = 32,55%) – tal intervenção poderia reduzir em um terço as visitas hospitalares de pacientes com insuficiência cardíaca. Para nós e para os nossos pacientes, não se trata de reduzir os custos de saúde, trata-se de reduzir o sofrimento, e estes números sugerem que os esforços para reduzir a exposição aos poluentes atmosféricos podem fazer uma diferença significativa e valer a pena.