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Relazione
Ward-Caviness CK, Danesh Yazdi M, Moyer J, et al. L’esposizione a lungo termine all’inquinamento atmosferico da particolato è associata a riammissioni di 30 giorni e visite ospedaliere in pazienti con insufficienza cardiaca.J Am Heart Assoc. 2021;10(10):e019430.
Bozza
I ricercatori hanno condotto uno studio osservazionale utilizzando modelli di regressione quasi-Poisson per associare i livelli medi annuali di particolato al momento della diagnosi di insufficienza cardiaca (HF) con il numero di visite ospedaliere e di riammissioni di 30 giorni.
Studio della popolazione
I dati sulla popolazione analizzati in questo studio sono stati ottenuti dalla risorsa di ricerca Clinical and Archived Records Research for Environmental Studies (EPA CARES) della Environmental Protection Agency (EPA). Questa risorsa è costituita da cartelle cliniche elettroniche unite ai dati sull'esposizione ambientale per facilitare gli studi sulla salute ambientale. I ricercatori hanno analizzato i dati di un totale di 20.920 pazienti con insufficienza cardiaca (10.998 donne, 9.922 uomini). L'età media era di 68,8 anni. C'erano 13.875 partecipanti bianchi, 5.564 partecipanti neri e 1.481 partecipanti elencati come "altro".
inquinamento
Gli investigatori hanno geocodificato gli indirizzi primari dei pazienti a livello stradale e hanno stimato l'esposizione giornaliera al particolato2.5(Particolato con diametro pari o inferiore a 2,5 micron) utilizzando un modello convalidato.1Ogni paziente è stato collegato a una cella della griglia di 1 × 1 km in base al suo indirizzo e i ricercatori hanno utilizzato questa cella della griglia per calcolare l’esposizione media annuale all’inquinamento atmosferico. Hanno determinato la diagnosi iniziale di insufficienza cardiaca e i ricoveri ospedalieri attraverso cartelle cliniche elettroniche.
Parametri di destinazione
I ricercatori hanno utilizzato modelli quasi-Poisson adattati per età, razza, sesso, anno di diagnosi di insufficienza cardiaca, abitudine al fumo, stato socioeconomico del quartiere, percentuale di urbanicità, malattie croniche preesistenti e modelli di esposizione all’inquinamento atmosferico a breve termine per assegnare la media annuale del particolato al momento della diagnosi di scompenso cardiaco con il numero di visite ospedaliere e di riammissioni di 30 giorni.
Approfondimenti chiave
Per questa coorte di pazienti sono state registrate un totale di 442.244 visite ospedaliere durante un follow-up medio di 2,79 anni.
A 1 µg/m3un aumento dell’inquinamento da particolato è stato associato a un aumento del 9,31% (95% CI, 7,85%-10,8%) delle visite ospedaliere totali; un aumento del 4,35% (95% CI, 1,12%-7,68%) dei ricoveri ospedalieri; e un aumento del 14,2% (95% CI, 8,41%-20,2%) nelle riammissioni a 30 giorni. Queste associazioni erano robuste rispetto a diversi approcci di modellazione.
Gli autori hanno concluso: “L’aumento dell’esposizione all’inquinamento atmosferico nei pazienti con insufficienza cardiaca aumenta le riammissioni di 30 giorni, le visite ambulatoriali e i ricoveri ospedalieri, indicando un aumento complessivo della morbilità con l’aumento dell’esposizione”.
Implicazioni pratiche
La prevalenza dell’insufficienza cardiaca è in aumento negli Stati Uniti. Entro il 2030, si stima che 8 milioni di persone soffriranno di insufficienza cardiaca, con un aumento del 46% rispetto al 2012. Nel 2012, il costo totale dello scompenso cardiaco negli Stati Uniti è stato stimato a 30,7 miliardi di dollari, di cui circa il 68% attribuibile a costi sanitari diretti come visite ospedaliere e degenze ospedaliere. Si stima che entro il 2030 il costo dell’insufficienza cardiaca sarà pari a 69,8 miliardi di dollari, con un aumento del 127%.2
Questi filtri sono economici e progettati per essere sostituiti a intervalli regolari, ma poche persone ne sono consapevoli, né sanno che sono disponibili come filtri HEPA, progettati specificamente per rimuovere il particolato.
Sebbene la nostra attenzione nella pratica clinica sia focalizzata su ogni singolo paziente, vale la pena notare queste tendenze più ampie perché suggeriscono chi e cosa vedremo nella sala d’esame.
Grazie all’Affordable Care Act, che impone multe agli ospedali per scarse prestazioni, i tassi di riammissione ospedaliera sono ora un parametro chiave nella valutazione delle prestazioni ospedaliere. Nell'ambito del programma di riduzione delle riammissioni ospedaliere, l'aumento dei tassi di riammissione a 30 giorni ha comportato la trattenuta del 3% dei pagamenti delle tariffe per servizi Medicare e Medicaid per insufficienza cardiaca e altre 5 condizioni. Anche se il 3% potrebbe non sembrare molto, nel 2020 ammontava a centinaia di milioni di dollari. Sebbene le preoccupazioni finanziarie aziendali non siano in cima alla nostra lista di preoccupazioni, questo studio fornisce un calcolo prezioso per valutare i difficili rischi di inquinamento ambientale.
È noto che l’esposizione a lungo termine all’inquinamento atmosferico aumenta il rischio di ricovero ospedaliero. Uno studio del 2019 di Danesh Yazdi ha riportato l’esposizione a lungo termine al particolato2.5è stato associato ad una maggiore probabilità di ricovero ospedaliero nella popolazione Medicare, anche nelle aree in cui la PM2.5Le concentrazioni erano inferiori all’attuale standard nazionale annuale di qualità dell’aria ambiente di 12 µg/m3.3
I meccanismi biologici che spiegano queste associazioni sono stati ben spiegati e comprendono l’infiammazione sistemica, l’aumento dell’attivazione del sistema nervoso autonomo e lo stress ossidativo indotto dall’infiltrazione di particolato.2.5Particelle nelle vie respiratorie.4-6
L'attuale studio Ward-Caviness ha esaminato solo il sottogruppo di pazienti con insufficienza cardiaca esistente. Per riassumere i risultati, una concentrazione di 1 µg/m3L’aumento dell’inquinamento da particolato è stato associato a un aumento del 9,31% delle visite ospedaliere totali, un aumento del 4,35% dei ricoveri ospedalieri e un aumento del 14,2% delle riammissioni dopo 30 giorni (vedere la sezione Risultati chiave per gli intervalli di confidenza). In questi dati, i pazienti neri con insufficienza cardiaca avevano le associazioni più elevate tra le visite ospedaliere totali e l’esposizione a lungo termine all’inquinamento atmosferico; il rischio associato era superiore del 40% nei pazienti neri rispetto ai pazienti bianchi. Queste differenze razziali erano ancora maggiori per le riammissioni di 30 giorni. Poiché le minoranze sono spesso esposte a livelli di inquinamento atmosferico superiori alla media, è possibile che alcune delle disparità di salute osservate nei pazienti con insufficienza cardiaca siano causate dall’esposizione all’inquinamento atmosferico.7
Una spiegazione simile potrebbe contribuire alle disparità razziali nei tassi di cancro al seno tra le donne di colore, che hanno maggiori probabilità di avere sottotipi aggressivi di cancro al seno. PM alto2.5L’esposizione è stata collegata a un rischio più elevato di forme più aggressive di cancro al seno.8
Dati come quelli presentati in questo e in altri studi recenti suggeriscono che alcuni sottogruppi di pazienti, in questo caso quelli con insufficienza cardiaca congestizia, potrebbero trarre beneficio dalla riduzione dell’esposizione al PM.2.5. Anche se crediamo che questo sia un problema che dovrebbe essere affrontato a livello locale, statale o nazionale, ai nostri pazienti affetti da una malattia non dovrebbe essere chiesto di aspettare che la leadership politica o anche le organizzazioni di base apportino dei cambiamenti. Piuttosto, dovrebbero essere incoraggiati ad adottare misure proattive per ridurre la propria esposizione.
L'esposizione può essere ridotta attraverso moderni sistemi di ventilazione e filtraggio negli edifici residenziali e commerciali. Le auto moderne sono dotate di filtri dell'aria all'interno. Questi filtri sono economici e progettati per essere sostituiti a intervalli regolari, ma poche persone ne sono consapevoli, né sanno che sono disponibili come filtri HEPA, progettati specificamente per rimuovere il particolato.
Gli operatori sanitari dovrebbero utilizzare questi nuovi dati in relazione all’insufficienza cardiaca congestizia e alla PM2.5Incoraggiare specificamente i pazienti con malattie cardiovascolari a ridurre attivamente la loro esposizione. Uno studio clinico di Maestas et al. (N=40) nel 2018, condotto a Detroit, Michigan, ha riferito che i filtri dell'aria domestici portatili riducono il particolato2.5Esposizione superiore al 50%.9
Secondo il database della Banca Mondiale, esposizione media al PM2.5è sceso da 9.741 µg/m negli Stati Uniti3nel 2011 a 7,41 µg/m3nel 2017.10L'EPA fornisce informazioni aggiornate sui livelli di inquinamento per codice postale www.airnow.gov.11Se i risultati di Maestas sono corretti, i filtri domestici riducono questa esposizione della metà, ad esempio di altri 3,5 µg/m3(3,5 x 9,3 = 32,55%) – un intervento di questo tipo potrebbe ridurre di un terzo le visite ospedaliere per i pazienti con insufficienza cardiaca. Per noi e i nostri pazienti, non si tratta di ridurre i costi sanitari, ma di ridurre la sofferenza, e questi numeri suggeriscono che gli sforzi per ridurre l’esposizione agli inquinanti atmosferici potrebbero fare una differenza significativa ed essere utili.