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Relación
Ward-Caviness CK, Danesh Yazdi M, Moyer J, et al. La exposición prolongada a partículas contaminantes del aire se asocia con reingresos y visitas al hospital de 30 días en pacientes con insuficiencia cardíaca.Asociación J Am Heart. 2021;10(10):e019430.
Borrador
Los investigadores llevaron a cabo un estudio observacional utilizando modelos de regresión cuasi-Poisson para asociar los niveles promedio anuales de partículas en el momento del diagnóstico de insuficiencia cardíaca (IC) con el número de visitas al hospital y reingresos a los 30 días.
Población de estudio
Los datos de población analizados en este estudio se obtuvieron del recurso de investigación de Investigación de Registros Clínicos y Archivados para Estudios Ambientales (EPA CARES) de la Agencia de Protección Ambiental (EPA). Este recurso consta de registros médicos electrónicos combinados con datos de exposición ambiental para facilitar los estudios de salud ambiental. Los investigadores analizaron datos de un total de 20.920 pacientes con insuficiencia cardíaca (10.998 mujeres, 9.922 hombres). La edad media fue de 68,8 años. Hubo 13.875 participantes blancos, 5.564 participantes negros y 1.481 participantes enumerados como "otros".
contaminación
Los investigadores geocodificaron las direcciones principales de los pacientes a nivel de calle y estimaron la exposición diaria a partículas.2.5(Partículas con diámetros de 2,5 micrones o menos) utilizando un modelo validado.1Cada paciente fue vinculado a una celda de cuadrícula de 1 × 1 km según su dirección, y los investigadores utilizaron esta celda de cuadrícula para calcular la exposición promedio anual a la contaminación del aire. Determinaron el diagnóstico inicial de insuficiencia cardíaca y los ingresos hospitalarios a través de registros médicos electrónicos.
Parámetros objetivo
Los investigadores utilizaron modelos cuasi-Poisson ajustados por edad, raza, género, año del diagnóstico de insuficiencia cardíaca, tabaquismo, estatus socioeconómico del vecindario, porcentaje de urbanidad, enfermedades crónicas preexistentes y modelos de exposición a la contaminación del aire a corto plazo para asignar el promedio anual de partículas en el momento del diagnóstico de insuficiencia cardíaca con el número de visitas al hospital y reingresos a los 30 días.
Ideas clave
Se registraron un total de 442.244 visitas hospitalarias para esta cohorte de pacientes durante un seguimiento promedio de 2,79 años.
A 1 µg/m3un aumento en la contaminación por partículas se asoció con un aumento del 9,31 % (IC del 95 %, 7,85 %-10,8 %) en el total de visitas al hospital; un aumento del 4,35 % (IC del 95 %, 1,12 %-7,68 %) en las admisiones de pacientes hospitalizados; y un aumento del 14,2 % (IC del 95 %, 8,41 %-20,2 %) en los reingresos a los 30 días. Estas asociaciones fueron sólidas ante diferentes enfoques de modelado.
Los autores concluyeron: "La mayor exposición a la contaminación del aire en pacientes con insuficiencia cardíaca aumenta los reingresos a los 30 días, las visitas ambulatorias y las admisiones de pacientes hospitalizados, lo que indica un aumento general de la morbilidad con el aumento de la exposición".
Implicaciones prácticas
La prevalencia de insuficiencia cardíaca está aumentando en los Estados Unidos. Se estima que para 2030, 8 millones de personas tendrán insuficiencia cardíaca, un aumento del 46 % con respecto a 2012. En 2012, el costo total de la insuficiencia cardíaca en los Estados Unidos se estimó en $30,7 mil millones, y aproximadamente el 68 % de estos costos son atribuibles a costos directos de atención médica, como visitas al hospital y estadías hospitalarias. Para 2030, se estima que el coste de la insuficiencia cardíaca será de 69.800 millones de dólares, un aumento del 127%.2
Estos filtros son económicos y están diseñados para ser reemplazados a intervalos regulares, pero pocas personas lo saben, ni saben que estos filtros están disponibles como filtros HEPA, que están diseñados específicamente para eliminar partículas.
Aunque nuestra atención en la práctica clínica se centra en cada paciente individual, vale la pena señalar estas tendencias más amplias porque sugieren a quién y qué veremos en la sala de examen.
Gracias a la Ley de Atención Médica Asequible, que impone multas a los hospitales por mal desempeño, las tasas de reingreso hospitalario son ahora una métrica clave para evaluar el desempeño hospitalario. En el marco del Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios, el aumento de las tasas de reingreso a los 30 días resultó en la retención del 3% de los pagos de tarifa por servicio de Medicare y Medicaid por insuficiencia cardíaca y otras cinco afecciones. Si bien el 3% puede no parecer mucho, ascendió a cientos de millones de dólares en 2020. Aunque las preocupaciones financieras corporativas no están en la parte superior de nuestra lista de preocupaciones, este estudio proporciona un cálculo valioso para evaluar los riesgos difíciles de contaminación ambiental.
Es bien sabido que la exposición prolongada a la contaminación del aire aumenta el riesgo de hospitalización. Un estudio de 2019 realizado por Danesh Yazdi informó sobre exposición prolongada a partículas.2.5se ha asociado con una mayor probabilidad de hospitalización en la población de Medicare, incluso en áreas donde PM2.5Las concentraciones estaban por debajo del actual estándar nacional anual de calidad del aire ambiente de 12 µg/m3.3
Los mecanismos biológicos que explican estas asociaciones han sido bien explicados e incluyen inflamación sistémica, mayor activación del sistema nervioso autónomo y estrés oxidativo inducido por la infiltración de PM.2.5Partículas en el tracto respiratorio.4-6
El estudio actual de Ward-Caviness sólo analizó el subgrupo de pacientes con insuficiencia cardíaca existente. Para resumir los resultados, una concentración de 1 µg/m3El aumento de la contaminación por partículas se asoció con un aumento del 9,31 % en las visitas hospitalarias totales, un aumento del 4,35 % en las admisiones de pacientes hospitalizados y un aumento del 14,2 % en los reingresos a los 30 días (consulte la sección Resultados clave para conocer los intervalos de confianza). En estos datos, los pacientes negros con insuficiencia cardíaca tuvieron las asociaciones más altas entre el total de visitas al hospital y la exposición prolongada a la contaminación del aire; el riesgo asociado fue un 40% mayor en pacientes de raza negra que en pacientes de raza blanca. Estas diferencias raciales fueron aún mayores en los reingresos de 30 días. Debido a que las minorías a menudo están expuestas a niveles de contaminación del aire superiores al promedio, es posible que algunas de las disparidades de salud observadas en los pacientes con insuficiencia cardíaca sean causadas por la exposición a la contaminación del aire.7
Una explicación similar puede contribuir a las disparidades raciales en las tasas de cáncer de mama entre las mujeres negras, que tienen más probabilidades de tener subtipos agresivos de cáncer de mama. PM alta2.5La exposición se ha relacionado con un mayor riesgo de padecer formas más agresivas de cáncer de mama.8
Datos como los presentados en este y otros estudios recientes sugieren que ciertos subgrupos de pacientes (en este caso, aquellos con insuficiencia cardíaca congestiva) pueden beneficiarse al reducir su exposición a las PM.2.5. Si bien creemos que este es un tema que debe abordarse a nivel local, estatal o nacional, no se debe pedir a nuestros pacientes que padecen una enfermedad que esperen a que los líderes políticos o incluso las organizaciones de base realicen cambios. Más bien, se les debe alentar a tomar medidas proactivas para reducir su propia exposición.
La exposición se puede reducir mediante modernos sistemas de ventilación y filtración en edificios residenciales y comerciales. Los coches modernos están equipados con filtros de aire en el interior. Estos filtros son económicos y están diseñados para ser reemplazados a intervalos regulares, pero pocas personas lo saben, ni saben que estos filtros están disponibles como filtros HEPA, que están diseñados específicamente para eliminar partículas.
Los profesionales sanitarios deberían utilizar estos nuevos datos en relación con la insuficiencia cardíaca congestiva y la PM2.5Alentar específicamente a los pacientes con enfermedades cardiovasculares a reducir activamente su exposición. Un estudio clínico de Maestas et al. (N=40) en 2018, realizado en Detroit, Michigan, informó que los filtros de aire domésticos portátiles reducen las partículas.2.5Exposición en más del 50%.9
Según la base de datos del Banco Mundial, la exposición promedio a PM2.5ha caído de 9,741 µg/m en los Estados Unidos3en 2011 a 7,41 µg/m3en 2017.10La EPA proporciona información actualizada sobre los niveles de contaminación por código postal www.airnow.gov.11Si los resultados de Maestas son correctos, los filtros domésticos reducirán esta exposición a la mitad: digamos, otros 3,5 µg/m3(3,5 x 9,3 = 32,55%) – una intervención de este tipo podría reducir en un tercio las visitas al hospital de pacientes con insuficiencia cardíaca. Para nosotros y nuestros pacientes, no se trata de reducir los costos de atención médica, sino de reducir el sufrimiento, y estas cifras sugieren que los esfuerzos para reducir la exposición a los contaminantes del aire podrían marcar una diferencia significativa y valer la pena.