心脏磁共振成像显示 Covid-19 康复后出现炎症

关系

Puntmann VO、Carerj ML、Wieters I 等人。 最近从 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 中康复的患者的心血管磁共振成像结果。JAMA 心脏病。 2020：e203557。 doi:10.1001/jamacardio.2020.3557 [印刷前的电子版]。

学习目的

确定近期 Covid-19 恢复后是否存在心肌损伤和/或炎症

草稿

前瞻性观察性研究，对从 Covid-19 中康复的未选定参与者与健康对照和风险因素匹配对照进行心脏磁共振 (CMR) 比较

参加者

该研究包括 100 名患者，其中 53% 为男性，平均年龄 49 岁，通过逆转录聚合酶链反应在 2 次上呼吸道拭子检测中检测出严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 呈阳性，随后康复并接受了 CMR。 有心脏症状转诊进行 CMR 的患者以及对对比增强 CMR 有绝对禁忌症的患者被排除在外。 研究人员将 100 名康复患者的 CMR 结果与 50 名年龄和性别匹配的健康对照者进行了比较，这些对照者血压正常且未服用心脏药物。 研究人员还将康复组与 57 名年龄、性别和心血管危险因素相匹配的志愿者进行了比较。 从确诊 Covid-19 到 CMR 的中位时间间隔为 71 天。

评估的研究参数

• CMR
• Bluttests:
• Hochempfindliches C-reaktives Protein (hs-CRP)
• Hochempfindliches Troponin T (hs-TnT)
• N-terminales natriuretisches Peptid vom Pro-b-Typ (NT-proBNP)

关键见解

在从 Covid-19 中康复的 100 名参与者中，78% 的人在 CMR 成像上有心脏受累的证据，而 60% 的人有心肌炎症的证据——统计上比任何对照组都更多的 CMR 异常。 康复的参与者左下心室的射血分数也具有统计学意义，肌钙蛋白 T 水平也高于对照组。 心脏受累的程度与 Covid-19 疾病的严重程度或症状无关； 67% 的参与者在家中康复。

实践意义

这篇论文引起了医学界和外行界的关注。 有证据表明，Covid-19 消退后 10 周可能会出现心脏炎症和左心室射血分数降低，这一点值得关注，特别是因为感染的严重程度与心脏后遗症的程度不相关。 即使一些病情较轻的人也出现了心脏炎症：67% 的参与者在家中康复。 同期的社论美国医学会杂志心脏病学标题为“2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 和心脏——心力衰竭是下一个篇章吗？”¹引起了很多骚乱。 同一期还发表了 39 例与 Covid-19 相关死亡的连续尸检结果，结果显示心脏中有病毒颗粒。²这些文章受到了很多媒体的关注，并在大学取消足球项目时引用了这些文章。

基于 100 名未经选择的参与者的非随机 CMR 研究来提出任何关于不可避免的心力衰竭的建议都是不成熟的，而且可能会令人恐惧。

几乎在论文发表后不久，来自英国的 Darrel Francis 教授和 Graham Cole 教授在 Twitter 上指出，论文表 1 中的数据点和结果在数学上是不可能的。³彭特曼等人。重新分析，添加缺失的数据并写下答案，⁴和美国医学会杂志心脏病学修正了原来的网络版本（统计数字和数据的错误）。 在重新分析中，恢复组的左心室质量并没有统计学上更高，但所有其他测量值仍具有统计学意义。

自从 Covid-19 首次报道不到一年以来，关于它与心脏病的关系已经得到了很多证实。 先前存在的心血管疾病及其危险因素高血压、糖尿病、吸烟和肥胖与 Covid-19 相关的住院率和死亡率较高有关。⁵高达 40% 的 Covid-19 住院患者既往患有心血管疾病。⁶通过肌钙蛋白测量，心肌损伤在 Covid-19 住院患者中很常见。 在纽约市西奈山医疗中心住院的 3,000 名患者中，36% 有心肌损伤的证据。⁷这与较高的死亡率相关。 在上述对因 Covid-19 相关原因死亡的患者进行的 39 例连续尸检中，61% 的患者心脏细胞中存在病毒证据。²在一名死于与 Covid-19 相关的多系统炎症综合征的 11 岁女孩中，在心肌细胞、内皮细胞、间充质细胞和炎症细胞中观察到了该病毒。⁸作者推测该病毒直接导致了该儿童的心肌炎。

这些研究提出了以下问题：

• Greift Covid-19 das Herz direkt an und schädigt es dauerhaft?
• Wie lange dauert eine Herzentzündung nach Covid-19?
• Sollten Entzündungsmarker als Screening-Instrumente bei Personen mit einer Vorgeschichte von Covid-19 verwendet werden?
• Werden sich Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz aus einer Covid-19-bedingten Herzentzündung entwickeln?
• Obwohl CMR die Visualisierung von Herzentzündungen ermöglicht, wie sollten Ärzte sie in der klinischen Praxis einsetzen?

基于 100 名未经选择的参与者的非随机 CMR 研究来提出任何关于不可避免的心力衰竭的建议都是不成熟的，而且可能会令人恐惧。 需要对选定人群进行长期随访的额外研究。 针对 Covid-19 幸存者的研究正在进行中，以帮助回答这些问题，包括对 Covid-19 肺炎 (ClinicalTrials.gov NCT04501822)、心肌病参与者 (ClinicalTrials.gov NCT04468256) 和急性冠脉综合征幸存者 (ClinicalTrials.gov NCt04333407) 进行心脏随访。其他。

我们知道什么以及现在可以安全地做什么来照顾我们的患者？ 目前尚无针对 Covid-19 的经过验证的草药或补充剂治疗方法，但可能需要采取已知的措施来减少心脏炎症且几乎不构成任何风险。

相关性研究建议考虑维生素 D、omega-3 脂肪酸和褪黑激素。 在一项对 489 名患者进行的回顾性研究中，他们在 Covid-19 检测前一年内测量了维生素 D 水平，其中 71 名患者的 Covid-19 检测结果呈阳性。⁹作者得出的结论是，维生素 D 缺乏（25-羟基胆钙化醇低于 20 ng/ml 或 1,25-二羟基胆钙化醇低于 18 pg/ml）与 21.6% 的 Covid-19 绝对风险相关，而维生素 D 充足组的风险为 12.2%。

抗炎 omega-3 脂肪酸二十碳五烯酸 (EPA) 和二十二碳六烯酸 (DHA) 已被证明对心血管有益。^10,11Cochrane 审查了涉及 1,015 名急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 患者的 10 项随机试验，补充 EPA 和 DHA 改善了 O2 饱和度，缩短了住院时间，并降低了 28 天死亡率。¹²

褪黑激素是对抗 Covid-19 的另一种候选药物。 褪黑素是一种已知的抗氧化剂和抗炎剂，具有良好的安全性，目前正在对感染 COVID-19 的门诊患者进行双盲、随机、安慰剂对照试验进行评估 (ClinicalTrials.gov NCT04474483)。

最后，有两类药物值得一提：他汀类药物和 ACE 抑制剂。 在一项纳入 8,990 名 Covid-19 患者的荟萃分析中，他汀类药物的使用与严重疾病发生率降低约 30% 相关。¹³考虑到他汀类药物的抗炎作用，这并不奇怪。 在大流行的最初几个月，人们担心血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂可能会增加感染，因为它们会导致 ACE-2 受体（SARS-CoV-2 的对接配体）上调。 当前评论¹⁴和一项随机试验^十五表明 Covid-19 患者可以安全地继续使用这些药物。

上述药物和营养补充剂均具有免疫调节作用，可减少与心脏炎症有关的多种途径。 目前尚无关于在 Covid-19 诊断期间开始使用他汀类药物和 ACE 抑制剂的数据，但有证据表明，在患病期间不应停止这些药物。 维生素 D、omega-3 脂肪酸和褪黑激素通常具有良好的耐受性并且具有良好的安全性。 在 Covid-19 期间启动和持续这些措施可能是安全的且可能有益。

在我看来，最强的抗炎作用是避免炎症刺激，在本例中是 SARS-CoV-2。 通过佩戴口罩、保持身体距离和健康的生活方式进行预防是避免感染可能导致的心脏后果的最可靠方法。