Ressonância magnética cardíaca mostra inflamação após recuperação da Covid-19

Relação

Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Resultados de ressonância magnética cardiovascular em pacientes recentemente recuperados da doença por coronavírus 2019 (COVID-19).JAMA Cardiol. 2020:e203557. doi:10.1001/jamacardio.2020.3557 [Epub antes da impressão].

Objetivo do estudo

Para determinar se há lesão e/ou inflamação miocárdica após recuperação de Covid-19 recente

Rascunho

Estudo observacional prospectivo comparando ressonância magnética cardíaca (RMC) de participantes não selecionados recuperados de Covid-19 com controles saudáveis ​​e com controles pareados por fatores de risco

Participante

O estudo incluiu 100 pacientes, 53% do sexo masculino e idade média de 49 anos, que testaram positivo para síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2) por reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa em 2 testes de swab do trato respiratório superior e que posteriormente se recuperaram foram submetidos a RMC. Foram excluídos pacientes com sintomas cardíacos encaminhados para RMC, bem como aqueles que apresentavam contraindicações absolutas à RMC com contraste. Os pesquisadores compararam os resultados da RMC de 100 pacientes recuperados com 50 controles saudáveis, pareados por idade e sexo, que eram normotensos e não tomavam medicamentos cardíacos. Os pesquisadores também compararam o grupo recuperado com 57 voluntários pareados por idade, sexo e fatores de risco cardiovascular. A mediana do intervalo de tempo desde o diagnóstico de Covid-19 até a RMC foi de 71 dias.

Parâmetros do estudo avaliados

• CMR
• Bluttests:
• Hochempfindliches C-reaktives Protein (hs-CRP)
• Hochempfindliches Troponin T (hs-TnT)
• N-terminales natriuretisches Peptid vom Pro-b-Typ (NT-proBNP)

Principais insights

Dos 100 participantes que recuperaram da Covid-19, 78% tinham evidência de envolvimento cardíaco nas imagens de RMC, enquanto 60% tinham evidência de inflamação miocárdica – estatisticamente mais anomalias de RMC do que qualquer grupo de comparação. Os participantes recuperados também apresentaram fração de ejeção estatisticamente significativa no ventrículo esquerdo inferior e níveis mais elevados de troponina T do que ambos os grupos de controle. A extensão do envolvimento cardíaco não se correlacionou com a gravidade ou os sintomas da doença Covid-19; 67% dos participantes recuperaram em casa.

Implicações práticas

Este artigo causou preocupação tanto nos círculos médicos quanto nos leigos. As evidências de que a inflamação cardíaca e a redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo podem estar presentes 10 semanas após a resolução da Covid-19 são preocupantes, especialmente porque a gravidade da infecção não se correlacionou com a extensão das sequelas cardíacas. A inflamação cardíaca foi observada mesmo em alguns pacientes com doença leve: 67% dos participantes se recuperaram em casa. O editorial da mesma edição daCardiologia JAMAintitulado “Doença por coronavírus 2019 (COVID-19) e o coração – a insuficiência cardíaca é o próximo capítulo?”¹causou muita agitação. A mesma edição também publicou os resultados de 39 autópsias consecutivas de mortes relacionadas com a Covid-19, que mostraram partículas do vírus no coração.²Os artigos receberam muita divulgação na imprensa e foram citados por faculdades quando cancelaram programas de futebol.

Basear qualquer sugestão de insuficiência cardíaca inevitável em um estudo não randomizado de RMC com 100 participantes não selecionados é prematuro e potencialmente assustador.

Quase imediatamente após a publicação, os professores Darrel Francis e Graham Cole, do Reino Unido, notaram num feed do Twitter que os pontos de dados e resultados na Tabela 1 do artigo eram matematicamente impossíveis.³Puntman et al. reanalisado, adicionou dados ausentes e escreveu uma resposta,⁴eCardiologia JAMAcorrigiu a versão original online (erros em números e dados estatísticos). Na reanálise, a massa do ventrículo esquerdo não foi estatisticamente maior no grupo recuperado, mas todas as outras medidas mantiveram significância estatística.

Desde que a Covid-19 foi notificada pela primeira vez, há menos de um ano, muito foi estabelecido sobre a sua relação com as doenças cardíacas. A presença de doenças cardiovasculares pré-existentes e os seus fatores de risco, hipertensão arterial, diabetes, tabagismo e obesidade estão associados a taxas mais elevadas de hospitalizações e mortes relacionadas com a Covid-19.⁵Até 40% dos pacientes hospitalizados com Covid-19 apresentam doenças cardiovasculares pré-existentes.⁶A lesão miocárdica, medida pela troponina, é comum em pacientes hospitalizados com Covid-19. Numa série de 3.000 pacientes hospitalizados no Mount Sinai Medical Center, na cidade de Nova York, 36% apresentavam evidências de lesão miocárdica.⁷Isso foi associado a uma maior taxa de mortalidade. Na série de 39 autópsias consecutivas de pacientes que morreram de causas relacionadas à Covid-19, 61% mostraram evidências de vírus nas células cardíacas.²Em uma menina de 11 anos que morreu de síndrome inflamatória multissistêmica relacionada à Covid-19, o vírus foi observado em cardiomiócitos, células endoteliais, células mesenquimais e células inflamatórias.⁸Os autores levantaram a hipótese de que o vírus causou diretamente miocardite nesta criança.

Esses estudos levantam as seguintes questões:

• Greift Covid-19 das Herz direkt an und schädigt es dauerhaft?
• Wie lange dauert eine Herzentzündung nach Covid-19?
• Sollten Entzündungsmarker als Screening-Instrumente bei Personen mit einer Vorgeschichte von Covid-19 verwendet werden?
• Werden sich Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz aus einer Covid-19-bedingten Herzentzündung entwickeln?
• Obwohl CMR die Visualisierung von Herzentzündungen ermöglicht, wie sollten Ärzte sie in der klinischen Praxis einsetzen?

Basear qualquer sugestão de insuficiência cardíaca inevitável em um estudo não randomizado de RMC com 100 participantes não selecionados é prematuro e potencialmente assustador. São necessárias pesquisas adicionais com acompanhamento de longo prazo em populações selecionadas. Estudos em sobreviventes de Covid-19 estão em andamento para ajudar a responder a essas perguntas e incluem acompanhamento cardíaco de pneumonia por Covid-19 (ClinicalTrials.gov NCT04501822), participantes com cardiomiopatia (ClinicalTrials.gov NCT04468256) e sobreviventes com síndrome coronariana aguda (ClinicalTrials.gov NCt04333407) entre outros.

O que sabemos e o que pode ser feito com segurança agora para cuidar de nossos pacientes? Atualmente não existem tratamentos comprovados à base de ervas ou suplementos para a Covid-19, mas podem ser indicadas medidas conhecidas por reduzirem a inflamação cardíaca e representarem pouco ou nenhum risco.

Estudos de correlação sugerem considerar vitamina D, ácidos graxos ômega-3 e melatonina. Num estudo retrospectivo de 489 pacientes que tiveram os níveis de vitamina D medidos um ano antes do teste de Covid-19, 71 testaram positivo para Covid-19.⁹Os autores concluíram que a deficiência de vitamina D (25-hidroxicolecalciferol inferior a 20 ng/ml ou 1,25-diidroxicolecalciferol inferior a 18 pg/ml) estava associada a um risco absoluto de 21,6% de Covid-19, em contraste com um risco de 12,2% no grupo com vitamina D suficiente.

Os ácidos graxos antiinflamatórios ômega-3, ácido eicosapentaenóico (EPA) e ácido docosahexaenóico (DHA), têm benefícios cardiovasculares comprovados.^10,11Em uma revisão Cochrane de 10 ensaios randomizados envolvendo 1.015 pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), a suplementação de EPA e DHA melhorou a saturação de O2, encurtou o tempo de internação hospitalar e reduziu a mortalidade em 28 dias.¹²

A melatonina é outro candidato na luta contra a Covid-19. A melatonina é um conhecido agente antioxidante e antiinflamatório com um bom perfil de segurança que está sendo avaliado em um ensaio duplo-cego, randomizado e controlado por placebo em pacientes ambulatoriais infectados com COVID-19 (ClinicalTrials.gov NCT04474483).

Finalmente, existem 2 classes de medicamentos que merecem destaque: estatinas e inibidores da ECA. Numa meta-análise que incluiu 8.990 pacientes com Covid-19, o uso de estatinas correlacionou-se com uma redução de aproximadamente 30% na incidência de doença grave.¹³Isto não é surpreendente, dados os efeitos anti-inflamatórios das estatinas. Nos primeiros meses da pandemia, havia a preocupação de que os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) pudessem aumentar a infecção porque conduziam à regulação positiva dos receptores ACE-2, o ligando de ancoragem do SARS-CoV-2. Avaliações atuais¹⁴e um ensaio randomizado^quinzeindicam que esses medicamentos podem ser continuados com segurança em pacientes com Covid-19.

Tanto os medicamentos mencionados quanto os suplementos nutricionais apresentam efeitos imunomoduladores que reduzem diversas vias envolvidas na inflamação cardíaca. Não existem dados sobre o início de estatinas e inibidores da ECA durante o diagnóstico de Covid-19, mas as evidências sugerem que estes medicamentos não devem ser interrompidos durante a doença. A vitamina D, os ácidos graxos ômega-3 e a melatonina são geralmente bem tolerados e apresentam um bom perfil de segurança. O seu início e continuação durante a Covid-19 é provavelmente seguro e potencialmente benéfico.

Na minha opinião, o anti-inflamatório mais forte é evitar o estímulo inflamatório, neste caso o SARS-CoV-2. A prevenção através do uso de máscara, do distanciamento físico e de um estilo de vida saudável são os meios mais fiáveis ​​para evitar as possíveis consequências cardíacas da infecção.