Magnetisk resonansavbildning av hjertet viser betennelse etter bedring etter Covid-19

Forhold

Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Kardiovaskulær magnetisk resonansavbildning resulterer i pasienter som nylig er blitt friske etter koronavirussykdom 2019 (COVID-19).JAMA Cardiol. 2020:e203557. doi:10.1001/jamacardio.2020.3557 [Epub foran trykk].

Studiemål

For å finne ut om myokardskade og/eller betennelse er tilstede etter bedring etter nylig Covid-19

Utkast

Prospektiv observasjonsstudie som sammenligner hjertemagnetisk resonans (CMR) av u-selekterte deltakere som ble friske fra Covid-19 med friske kontroller og med risikofaktormatchede kontroller

Deltager

Studien inkluderte 100 pasienter, 53 % menn og gjennomsnittsalder 49 år, som testet positivt for alvorlig akutt respiratorisk syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ved omvendt transkripsjon-polymerasekjedereaksjon på 2 vattpinneprøver i øvre luftveier og som senere ble frisk gjennomgikk CMR. Pasienter med hjertesymptomer henvist til CMR ble ekskludert, det samme var de som hadde absolutte kontraindikasjoner mot kontrastforsterket CMR. Forskere sammenlignet CMR-resultater fra 100 restituerte pasienter med 50 alders- og kjønnstilpassede friske kontroller som var normotensive og ikke tok hjertemedisiner. Forskere sammenlignet også den restituerte gruppen med 57 frivillige matchet for alder, kjønn og kardiovaskulære risikofaktorer. Median tidsintervall fra diagnose av Covid-19 til CMR var 71 dager.

Studieparametere vurdert

• CMR
• Bluttests:
• Hochempfindliches C-reaktives Protein (hs-CRP)
• Hochempfindliches Troponin T (hs-TnT)
• N-terminales natriuretisches Peptid vom Pro-b-Typ (NT-proBNP)

Nøkkelinnsikt

Av de 100 deltakerne som ble friske etter Covid-19, hadde 78 % tegn på hjerteinvolvering på CMR-avbildning, mens 60 % hadde tegn på myokardbetennelse - statistisk flere CMR-avvik enn noen sammenligningsgruppe. De restituerte deltakerne hadde også statistisk signifikant ejeksjonsfraksjon i nedre venstre ventrikkel og høyere troponin T-nivåer enn begge kontrollgruppene. Omfanget av hjerteinvolvering korrelerte ikke med alvorlighetsgrad eller symptomer på Covid-19-sykdommen; 67 % av deltakerne hadde kommet seg hjemme.

Implikasjoner for praksis

Denne artikkelen har skapt bekymring i både medisinske og lekmenns kretser. Bevis på at hjertebetennelse og redusert venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon kan være tilstede 10 uker etter opphør av Covid-19 er bekymringsfullt, spesielt ettersom alvorlighetsgraden av infeksjonen ikke korrelerte med omfanget av hjertesekvele. Hjertebetennelse ble sett selv hos noen med mild sykdom: 67 % av deltakerne ble frisk hjemme. Lederen i samme nummer avJAMA kardiologimed tittelen "Coronavirus sykdom 2019 (COVID-19) og hjertet - er hjertesvikt neste kapittel?"¹forårsaket mye uro. Den samme utgaven publiserte også resultatene av 39 påfølgende obduksjoner av Covid-19-relaterte dødsfall, som viste viruspartikler i hjertet.²Artiklene fikk mye presse og ble sitert av høyskoler da de avlyste fotballprogrammer.

Å basere ethvert forslag om uunngåelig hjertesvikt på en ikke-randomisert CMR-studie med 100 ikke-selekterte deltakere er for tidlig og potensielt skremmende.

Nesten umiddelbart etter publisering bemerket professorene Darrel Francis og Graham Cole fra Storbritannia i en Twitter-feed at datapunktene og resultatene i tabell 1 i artikkelen var matematisk umulige.³Puntman et al. analyserte på nytt, la til manglende data og skrev et svar,⁴ogJAMA kardiologirettet den opprinnelige nettversjonen (feil i statistiske tall og data). I reanalysen var venstre ventrikkelmasse ikke statistisk høyere i den restituerte gruppen, men alle andre målinger beholdt statistisk signifikans.

Siden Covid-19 først ble rapportert for mindre enn ett år siden, har mye blitt etablert om forholdet til hjertesykdom. Tilstedeværelsen av allerede eksisterende hjerte- og karsykdommer og dens risikofaktorer høyt blodtrykk, diabetes, røyking og fedme er assosiert med høyere forekomst av Covid-19-relaterte sykehusinnleggelser og dødsfall.⁵Opptil 40 % av pasienter innlagt på sykehus med Covid-19 har allerede eksisterende hjerte- og karsykdommer.⁶Myokardskade, målt ved troponin, er vanlig hos pasienter innlagt på sykehus med Covid-19. I en serie på 3000 pasienter innlagt på sykehus ved Mount Sinai Medical Center i New York City, hadde 36 % tegn på myokardskade.⁷Dette var assosiert med en høyere dødsrate. I den ovennevnte serien med 39 påfølgende obduksjoner av pasienter som døde av Covid-19-relaterte årsaker, viste 61 % tegn på virus i hjerteceller.²Hos en 11 år gammel jente som døde av multisystem inflammatorisk syndrom relatert til Covid-19, ble viruset observert i kardiomyocytter, endotelceller, mesenkymale celler og inflammatoriske celler.⁸Forfatterne antok at viruset direkte forårsaket myokarditt hos dette barnet.

Disse studiene reiser følgende spørsmål:

• Greift Covid-19 das Herz direkt an und schädigt es dauerhaft?
• Wie lange dauert eine Herzentzündung nach Covid-19?
• Sollten Entzündungsmarker als Screening-Instrumente bei Personen mit einer Vorgeschichte von Covid-19 verwendet werden?
• Werden sich Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz aus einer Covid-19-bedingten Herzentzündung entwickeln?
• Obwohl CMR die Visualisierung von Herzentzündungen ermöglicht, wie sollten Ärzte sie in der klinischen Praxis einsetzen?

Å basere ethvert forslag om uunngåelig hjertesvikt på en ikke-randomisert CMR-studie med 100 ikke-selekterte deltakere er for tidlig og potensielt skremmende. Ytterligere forskning med langtidsoppfølging i utvalgte populasjoner er nødvendig. Studier av Covid-19-overlevende er i gang for å hjelpe til med å svare på disse spørsmålene og inkluderer hjerteoppfølging av Covid-19-lungebetennelse (ClinicalTrials.gov NCT04501822), deltakere med kardiomyopati (ClinicalTrials.gov NCT04468256) og overlevende med akutt koronært syndrom (ClinicalTrialssyndrom. NCt04333407) blant andre.

Hva vet vi og hva kan gjøres trygt nå for å ta vare på pasientene våre? Det er foreløpig ingen påvist urte- eller supplementbehandlinger for Covid-19, men tiltak kjent for å redusere hjertebetennelse og utgjøre liten eller ingen risiko kan være indisert.

Korrelasjonsstudier tyder på vurdering av vitamin D, omega-3 fettsyrer og melatonin. I en retrospektiv studie av 489 pasienter som hadde målt vitamin D-nivåer innen et år før Covid-19-testing, testet 71 positive for Covid-19.⁹Forfatterne konkluderte med at vitamin D-mangel (25-hydroxycholecalciferol mindre enn 20 ng/ml eller 1,25-dihydroxycholecalciferol mindre enn 18 pg/ml) var assosiert med en 21,6 % absolutt risiko for Covid-19, i motsetning til en 12,2 % risiko i gruppen med tilstrekkelig D-vitamin.

De antiinflammatoriske omega-3-fettsyrene eikosapentaensyre (EPA) og dokosaheksaensyre (DHA) har beviste kardiovaskulære fordeler.^10,11I en Cochrane-gjennomgang av 10 randomiserte studier som involverte 1015 pasienter med akutt respiratorisk distress syndrom (ARDS), forbedret EPA- og DHA-tilskudd O2-metning, forkortet lengden på sykehusopphold og reduserte dødeligheten etter 28 dager.¹²

Melatonin er en annen kandidat i kampen mot Covid-19. Melatonin er en kjent antioksidant og antiinflammatorisk middel med god sikkerhetsprofil som evalueres i en dobbeltblind, randomisert, placebokontrollert studie hos polikliniske pasienter infisert med COVID-19 (ClinicalTrials.gov NCT04474483).

Til slutt er det 2 legemiddelklasser som er verdt å nevne: statiner og ACE-hemmere. I en metaanalyse som inkluderte 8 990 Covid-19-pasienter, korrelerte statinbruk med en ca. 30 % redusert forekomst av alvorlig sykdom.¹³Dette er ikke overraskende gitt de antiinflammatoriske effektene av statiner. I de første månedene av pandemien var det bekymring for at angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hemmere kunne øke infeksjonen fordi de fører til oppregulering av ACE-2-reseptorer, docking-liganden til SARS-CoV-2. Aktuelle anmeldelser¹⁴og en randomisert studie^femtenindikerer at disse medisinene trygt kan fortsettes hos pasienter med Covid-19.

Både de nevnte legemidlene og kosttilskuddene har immunmodulerende effekter som reduserer flere veier involvert i hjertebetennelse. Det er ingen data om initiering av statiner og ACE-hemmere under en Covid-19-diagnose, men bevis tyder på at disse medisinene ikke bør stoppes under sykdommen. Vitamin D, omega-3 fettsyrer og melatonin tolereres generelt godt og har en god sikkerhetsprofil. Igangsetting og videreføring av dem under Covid-19 er sannsynligvis trygg og potensielt fordelaktig.

Etter min mening er det sterkeste antiinflammatoriske å unngå den inflammatoriske stimulansen, i dette tilfellet SARS-CoV-2. Forebygging gjennom maskering, fysisk distansering og en sunn livsstil er det mest pålitelige middelet for å unngå mulige hjertekonsekvenser av infeksjon.