Cardiale magnetische resonantiebeeldvorming toont ontstekingen na herstel van Covid-19

Relatie

Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Resultaten van cardiovasculaire magnetische resonantiebeeldvorming bij patiënten die onlangs zijn hersteld van de ziekte van coronavirus 2019 (COVID-19).JAMA Cardiol. 2020:e203557. doi:10.1001/jamacardio.2020.3557 [Epub vóór afdrukken].

Studiedoel

Om te bepalen of er sprake is van myocardletsel en/of -ontsteking na herstel van recente Covid-19

Voorlopige versie

Prospectief observationeel onderzoek waarin cardiale magnetische resonantie (CMR) van niet-geselecteerde deelnemers die hersteld zijn van Covid-19 wordt vergeleken met gezonde controles en met op risicofactoren afgestemde controles

Deelnemer

Aan het onderzoek namen 100 patiënten deel, 53% man en een gemiddelde leeftijd van 49 jaar, die positief testten op ernstig acuut respiratoir syndroom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) door middel van reverse transcriptie-polymerasekettingreactie op 2 uitstrijkjes van de bovenste luchtwegen en die vervolgens herstelden en CMR ondergingen. Patiënten met cardiale symptomen die verwezen werden voor CMR werden uitgesloten, evenals degenen die absolute contra-indicaties hadden voor CMR met contrastversterking. Onderzoekers vergeleken de CMR-resultaten van 100 herstelde patiënten met 50 gezonde controlepersonen van dezelfde leeftijd en geslacht, die een normale bloeddruk hadden en geen hartmedicatie gebruikten. Onderzoekers vergeleken de herstelde groep ook met 57 vrijwilligers die gematcht waren op leeftijd, geslacht en cardiovasculaire risicofactoren. Het mediane tijdsinterval vanaf de diagnose van Covid-19 tot CMR was 71 dagen.

Studieparameters beoordeeld

• CMR
• Bluttests:
• Hochempfindliches C-reaktives Protein (hs-CRP)
• Hochempfindliches Troponin T (hs-TnT)
• N-terminales natriuretisches Peptid vom Pro-b-Typ (NT-proBNP)

Belangrijkste inzichten

Van de 100 deelnemers die herstelden van Covid-19 had 78% bewijs van cardiale betrokkenheid bij CMR-beeldvorming, terwijl 60% bewijs had van myocardontsteking – statistisch gezien meer CMR-afwijkingen dan welke vergelijkingsgroep dan ook. De herstelde deelnemers hadden ook een statistisch significante ejectiefractie in de linker benedenkamer en hogere troponine T-niveaus dan beide controlegroepen. De mate van cardiale betrokkenheid correleerde niet met de ernst of symptomen van de ziekte van Covid-19; 67% van de deelnemers was thuis hersteld.

Oefen implicaties

Dit artikel heeft zowel in medische kringen als in lekenkringen tot bezorgdheid geleid. Bewijs dat hartontsteking en verminderde linkerventrikelejectiefractie tien weken na het verdwijnen van Covid-19 aanwezig kunnen zijn, is zorgwekkend, vooral omdat de ernst van de infectie niet correleerde met de omvang van de cardiale gevolgen. Hartontsteking werd zelfs waargenomen bij sommigen met een milde ziekte: 67% van de deelnemers herstelde thuis. Het hoofdartikel in hetzelfde nummer vanJAMA-cardiologiegetiteld “Coronavirusziekte 2019 (COVID-19) en het hart – is hartfalen het volgende hoofdstuk?”¹zorgde voor veel onrust. In hetzelfde nummer werden ook de resultaten gepubliceerd van 39 opeenvolgende autopsies van Covid-19-gerelateerde sterfgevallen, waarbij virusdeeltjes in het hart aan het licht kwamen.²De artikelen kregen veel pers en werden geciteerd door hogescholen toen zij voetbalprogramma’s stopzetten.

Het baseren van elke suggestie van onvermijdelijk hartfalen op een niet-gerandomiseerde CMR-studie onder 100 niet-geselecteerde deelnemers is voorbarig en potentieel beangstigend.

Vrijwel onmiddellijk na publicatie merkten professoren Darrel Francis en Graham Cole uit het Verenigd Koninkrijk in een Twitter-feed op dat de datapunten en resultaten in Tabel 1 van het artikel wiskundig onmogelijk waren.³Puntman et al. opnieuw geanalyseerd, ontbrekende gegevens toegevoegd en een antwoord geschreven,⁴EnJAMA-cardiologiede originele online versie gecorrigeerd (fouten in statistische cijfers en gegevens). Bij de heranalyse was de linkerventrikelmassa niet statistisch hoger in de herstelde groep, maar alle andere metingen behielden statistische significantie.

Sinds Covid-19 minder dan een jaar geleden voor het eerst werd gemeld, is er veel bekend over de relatie ervan met hartziekten. De aanwezigheid van reeds bestaande hart- en vaatziekten en de risicofactoren ervan, hoge bloeddruk, diabetes, roken en obesitas, worden in verband gebracht met hogere aantallen Covid-19-gerelateerde ziekenhuisopnames en sterfgevallen.⁵Tot 40% van de patiënten die met Covid-19 in het ziekenhuis zijn opgenomen, heeft een reeds bestaande hart- en vaatziekten.⁶Myocardletsel, gemeten aan de hand van troponine, komt vaak voor bij patiënten die met Covid-19 in het ziekenhuis zijn opgenomen. In een reeks van 3.000 patiënten die in het Mount Sinai Medical Center in New York City in het ziekenhuis waren opgenomen, vertoonde 36% tekenen van myocardletsel.⁷Dit ging gepaard met een hoger sterftecijfer. In de bovengenoemde reeks van 39 opeenvolgende autopsies van patiënten die stierven aan Covid-19-gerelateerde oorzaken, vertoonde 61% aanwijzingen voor virussen in hartcellen.²Bij een 11-jarig meisje dat stierf aan een multisysteemontstekingssyndroom gerelateerd aan Covid-19, werd het virus waargenomen in hartspiercellen, endotheelcellen, mesenchymcellen en ontstekingscellen.⁸De auteurs veronderstelden dat het virus bij dit kind direct myocarditis veroorzaakte.

Deze onderzoeken roepen de volgende vragen op:

• Greift Covid-19 das Herz direkt an und schädigt es dauerhaft?
• Wie lange dauert eine Herzentzündung nach Covid-19?
• Sollten Entzündungsmarker als Screening-Instrumente bei Personen mit einer Vorgeschichte von Covid-19 verwendet werden?
• Werden sich Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz aus einer Covid-19-bedingten Herzentzündung entwickeln?
• Obwohl CMR die Visualisierung von Herzentzündungen ermöglicht, wie sollten Ärzte sie in der klinischen Praxis einsetzen?

Het baseren van elke suggestie van onvermijdelijk hartfalen op een niet-gerandomiseerde CMR-studie onder 100 niet-geselecteerde deelnemers is voorbarig en potentieel beangstigend. Aanvullend onderzoek met langdurige follow-up in geselecteerde populaties is nodig. Er zijn onderzoeken gaande onder overlevenden van Covid-19 om deze vragen te helpen beantwoorden en omvatten onder meer cardiale follow-up van Covid-19-pneumonie (ClinicalTrials.gov NCT04501822), deelnemers met cardiomyopathie (ClinicalTrials.gov NCT04468256) en overlevenden met acuut coronair syndroom (ClinicalTrials.gov NCt04333407).

Wat weten we en wat kan er nu veilig worden gedaan om voor onze patiënten te zorgen? Er zijn momenteel geen bewezen kruiden- of supplementbehandelingen voor Covid-19, maar maatregelen waarvan bekend is dat ze de hartontsteking verminderen en weinig tot geen risico met zich meebrengen, kunnen geïndiceerd zijn.

Correlatiestudies suggereren overweging van vitamine D, omega-3-vetzuren en melatonine. In een retrospectief onderzoek onder 489 patiënten bij wie de vitamine D-waarden binnen een jaar vóór de Covid-19-test werden gemeten, testten 71 positief op Covid-19.⁹De auteurs concludeerden dat vitamine D-tekort (25-hydroxycholecalciferol minder dan 20 ng/ml of 1,25-dihydroxycholecalciferol minder dan 18 pg/ml) geassocieerd was met een absoluut risico van 21,6% op Covid-19, in tegenstelling tot een risico van 12,2% in de groep die voldoende vitamine D had.

De ontstekingsremmende omega-3-vetzuren eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA) hebben bewezen cardiovasculaire voordelen.^10,11In een Cochrane-review van 10 gerandomiseerde onderzoeken waarbij 1.015 patiënten met het acute ademnoodsyndroom (ARDS) betrokken waren, verbeterde EPA- en DHA-suppletie de O2-verzadiging, verkortte de duur van het ziekenhuisverblijf en verminderde de mortaliteit na 28 dagen.¹²

Melatonine is een andere kandidaat in de strijd tegen Covid-19. Melatonine is een bekend antioxidant en ontstekingsremmend middel met een goed veiligheidsprofiel dat wordt geëvalueerd in een dubbelblinde, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie bij poliklinische patiënten die besmet zijn met COVID-19 (ClinicalTrials.gov NCT04474483).

Ten slotte zijn er 2 klassen geneesmiddelen die het vermelden waard zijn: statines en ACE-remmers. In een meta-analyse waarbij 8.990 Covid-19-patiënten betrokken waren, correleerde het statinegebruik met een ongeveer 30% verminderde incidentie van ernstige ziekten.¹³Dit is niet verrassend gezien de ontstekingsremmende effecten van statines. In de eerste maanden van de pandemie bestond er bezorgdheid dat angiotensine-converting enzyme (ACE)-remmers de infectie zouden kunnen vergroten, omdat ze leiden tot opregulatie van ACE-2-receptoren, de docking-ligand van SARS-CoV-2. Huidige recensies¹⁴en een gerandomiseerde studie^vijftiengeven aan dat deze medicijnen veilig kunnen worden voortgezet bij patiënten met Covid-19.

Zowel de genoemde medicijnen als de voedingssupplementen hebben immunomodulerende effecten die verschillende routes die betrokken zijn bij hartontsteking verminderen. Er zijn geen gegevens over het starten van statines en ACE-remmers tijdens een Covid-19-diagnose, maar er zijn aanwijzingen dat deze medicijnen tijdens de ziekte niet mogen worden stopgezet. Vitamine D, omega-3-vetzuren en melatonine worden over het algemeen goed verdragen en hebben een goed veiligheidsprofiel. Het starten en voortzetten ervan tijdens Covid-19 is waarschijnlijk veilig en potentieel gunstig.

Naar mijn mening is de sterkste ontstekingsremmer het vermijden van de ontstekingsprikkel, in dit geval SARS-CoV-2. Preventie door maskering, fysieke afstand en een gezonde levensstijl zijn de meest betrouwbare middelen om de mogelijke cardiale gevolgen van infectie te voorkomen.