La risonanza magnetica cardiaca mostra l'infiammazione dopo il recupero da Covid-19

Relazione

Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Risultati di risonanza magnetica cardiovascolare in pazienti recentemente guariti dalla malattia da coronavirus 2019 (COVID-19).JAMA Cardiol. 2020:e203557. doi:10.1001/jamacardio.2020.3557 [Epub prima della stampa].

Obiettivo dello studio

Determinare se sono presenti lesioni e/o infiammazioni miocardiche dopo il recupero dal recente Covid-19

Bozza

Studio osservazionale prospettico che confronta la risonanza magnetica cardiaca (CMR) di partecipanti non selezionati guariti da Covid-19 con controlli sani e con controlli abbinati a fattori di rischio

Partecipante

Lo studio ha incluso 100 pazienti, 53% maschi e età media 49 anni, che sono risultati positivi alla sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) mediante reazione a catena della polimerasi con trascrizione inversa su 2 test con tampone del tratto respiratorio superiore e che successivamente si sono ripresi sono stati sottoposti a CMR. Sono stati esclusi i pazienti con sintomi cardiaci sottoposti a CMR, così come quelli che avevano controindicazioni assolute alla CMR con mezzo di contrasto. I ricercatori hanno confrontato i risultati della CMR di 100 pazienti guariti con 50 controlli sani, corrispondenti per età e sesso, che erano normotesi e non assumevano farmaci cardiaci. I ricercatori hanno anche confrontato il gruppo recuperato con 57 volontari abbinati per età, sesso e fattori di rischio cardiovascolare. L’intervallo di tempo mediano dalla diagnosi di Covid-19 alla CMR è stato di 71 giorni.

Parametri dello studio valutati

• CMR
• Bluttests:
• Hochempfindliches C-reaktives Protein (hs-CRP)
• Hochempfindliches Troponin T (hs-TnT)
• N-terminales natriuretisches Peptid vom Pro-b-Typ (NT-proBNP)

Approfondimenti chiave

Dei 100 partecipanti che si sono ripresi da Covid-19, il 78% aveva evidenza di coinvolgimento cardiaco all’imaging CMR, mentre il 60% aveva evidenza di infiammazione del miocardio – statisticamente più anomalie CMR rispetto a qualsiasi gruppo di confronto. I partecipanti guariti avevano anche una frazione di eiezione statisticamente significativa nel ventricolo inferiore sinistro e livelli di troponina T più elevati rispetto a entrambi i gruppi di controllo. L’entità del coinvolgimento cardiaco non era correlata alla gravità o ai sintomi della malattia Covid-19; Il 67% dei partecipanti si era ripreso a casa.

Implicazioni pratiche

Questo documento ha causato preoccupazione sia negli ambienti medici che in quelli laici. L’evidenza che l’infiammazione cardiaca e la ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra possano essere presenti 10 settimane dopo la risoluzione del Covid-19 è preoccupante, in particolare perché la gravità dell’infezione non era correlata all’entità delle sequele cardiache. L'infiammazione del cuore è stata riscontrata anche in alcuni soggetti con malattie lievi: il 67% dei partecipanti si è ripreso a casa. L'editoriale sullo stesso numero diJAMA Cardiologiaintitolato “La malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) e il cuore: l’insufficienza cardiaca è il prossimo capitolo?”¹ha causato molti disordini. Nello stesso numero sono stati pubblicati anche i risultati di 39 autopsie consecutive di decessi correlati al Covid-19, che hanno evidenziato particelle virali nel cuore.²Gli articoli hanno ricevuto molta stampa e sono stati citati dalle università quando hanno cancellato i programmi di calcio.

Basare qualsiasi ipotesi di inevitabile insufficienza cardiaca su uno studio CMR non randomizzato di 100 partecipanti non selezionati è prematuro e potenzialmente spaventoso.

Quasi immediatamente dopo la pubblicazione, i professori Darrel Francis e Graham Cole del Regno Unito hanno notato in un feed Twitter che i dati e i risultati nella tabella 1 dell’articolo erano matematicamente impossibili.³Puntman et al. rianalizzato, aggiunto i dati mancanti e scritto una risposta,⁴EJAMA Cardiologiacorretta la versione online originale (errori nelle cifre e nei dati statistici). Nella rianalisi, la massa del ventricolo sinistro non era statisticamente più elevata nel gruppo recuperato, ma tutte le altre misurazioni conservavano la significatività statistica.

Da quando il Covid-19 è stato segnalato per la prima volta meno di un anno fa, è stato stabilito molto sulla sua relazione con le malattie cardiache. La presenza di malattie cardiovascolari preesistenti e dei suoi fattori di rischio: ipertensione, diabete, fumo e obesità sono associati a tassi più elevati di ricoveri e decessi correlati al Covid-19.⁵Fino al 40% dei pazienti ricoverati in ospedale con Covid-19 hanno malattie cardiovascolari preesistenti.⁶Il danno miocardico, misurato dalla troponina, è comune nei pazienti ricoverati in ospedale con Covid-19. In una serie di 3.000 pazienti ricoverati presso il Mount Sinai Medical Center di New York City, il 36% presentava segni di danno miocardico.⁷Ciò era associato a un tasso di mortalità più elevato. Nella suddetta serie di 39 autopsie consecutive di pazienti deceduti per cause correlate al Covid-19, il 61% ha mostrato prove di virus nelle cellule cardiache.²In una bambina di 11 anni morta per sindrome infiammatoria multisistemica correlata al Covid-19, il virus è stato osservato nei cardiomiociti, nelle cellule endoteliali, nelle cellule mesenchimali e nelle cellule infiammatorie.⁸Gli autori hanno ipotizzato che il virus abbia causato direttamente la miocardite in questo bambino.

Questi studi sollevano le seguenti domande:

• Greift Covid-19 das Herz direkt an und schädigt es dauerhaft?
• Wie lange dauert eine Herzentzündung nach Covid-19?
• Sollten Entzündungsmarker als Screening-Instrumente bei Personen mit einer Vorgeschichte von Covid-19 verwendet werden?
• Werden sich Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz aus einer Covid-19-bedingten Herzentzündung entwickeln?
• Obwohl CMR die Visualisierung von Herzentzündungen ermöglicht, wie sollten Ärzte sie in der klinischen Praxis einsetzen?

Basare qualsiasi ipotesi di inevitabile insufficienza cardiaca su uno studio CMR non randomizzato di 100 partecipanti non selezionati è prematuro e potenzialmente spaventoso. Sono necessarie ulteriori ricerche con follow-up a lungo termine in popolazioni selezionate. Sono in corso studi sui sopravvissuti al Covid-19 per aiutare a rispondere a queste domande e includere il follow-up cardiaco della polmonite da Covid-19 (ClinicalTrials.gov NCT04501822), dei partecipanti con cardiomiopatia (ClinicalTrials.gov NCT04468256) e dei sopravvissuti con sindrome coronarica acuta (ClinicalTrials.gov NCt04333407) tra gli altri.

Cosa sappiamo e cosa possiamo fare in sicurezza adesso per prenderci cura dei nostri pazienti? Al momento non esistono trattamenti erboristici o integratori comprovati per il Covid-19, ma potrebbero essere indicate misure note per ridurre l’infiammazione cardiaca e comportare rischi minimi o nulli.

Gli studi di correlazione suggeriscono di prendere in considerazione la vitamina D, gli acidi grassi omega-3 e la melatonina. In uno studio retrospettivo su 489 pazienti a cui erano stati misurati i livelli di vitamina D entro un anno prima del test Covid-19, 71 sono risultati positivi al Covid-19.⁹Gli autori hanno concluso che la carenza di vitamina D (25-idrossicolecalciferolo inferiore a 20 ng/ml o 1,25-diidrossicolecalciferolo inferiore a 18 pg/ml) era associata a un rischio assoluto di Covid-19 del 21,6%, in contrasto con un rischio del 12,2% nel gruppo con vitamina D sufficiente.

Gli acidi grassi antinfiammatori omega-3 acido eicosapentaenoico (EPA) e acido docosaesaenoico (DHA) hanno dimostrato benefici cardiovascolari.^10,11In una revisione Cochrane di 10 studi randomizzati che hanno coinvolto 1.015 pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), l’integrazione di EPA e DHA ha migliorato la saturazione di O2, ridotto la durata della degenza ospedaliera e ridotto la mortalità a 28 giorni.¹²

La melatonina è un altro candidato nella lotta contro il Covid-19. La melatonina è un noto agente antiossidante e antinfiammatorio con un buon profilo di sicurezza che è stato valutato in uno studio in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo su pazienti ambulatoriali infetti da COVID-19 (ClinicalTrials.gov NCT04474483).

Infine, ci sono 2 classi di farmaci degne di nota: le statine e gli ACE inibitori. In una meta-analisi che ha incluso 8.990 pazienti affetti da Covid-19, l’uso di statine era correlato a una riduzione dell’incidenza di malattie gravi di circa il 30%.¹³Ciò non sorprende visti gli effetti antinfiammatori delle statine. Nei primi mesi della pandemia, si temeva che gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) potessero aumentare l’infezione perché portavano alla sovraregolazione dei recettori ACE-2, il ligando di docking della SARS-CoV-2. Recensioni attuali¹⁴e uno studio randomizzato^quindiciindicano che questi farmaci possono essere continuati in sicurezza nei pazienti con Covid-19.

Sia i farmaci citati che gli integratori alimentari hanno effetti immunomodulatori che riducono diverse vie coinvolte nell’infiammazione cardiaca. Non ci sono dati sull’inizio del trattamento con statine e ACE inibitori durante una diagnosi di Covid-19, ma le prove suggeriscono che questi farmaci non dovrebbero essere interrotti durante la malattia. La vitamina D, gli acidi grassi omega-3 e la melatonina sono generalmente ben tollerati e hanno un buon profilo di sicurezza. Il loro avvio e proseguimento durante il Covid-19 è probabilmente sicuro e potenzialmente vantaggioso.

Secondo me l’antinfiammatorio più forte è evitare lo stimolo infiammatorio, in questo caso il SARS-CoV-2. La prevenzione attraverso la mascherina, il distanziamento fisico e uno stile di vita sano sono i mezzi più affidabili per evitare le possibili conseguenze cardiache dell’infezione.