L’imagerie par résonance magnétique cardiaque montre une inflammation après la guérison de Covid-19

Relation

Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I et al. Résultats d’imagerie par résonance magnétique cardiovasculaire chez des patients récemment rétablis de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19).JAMA Cardiol. 2020 : e203557. est ce que je:10.1001/jamacardio.2020.3557 [Epub avant impression].

Objectif de l'étude

Déterminer si une lésion et/ou une inflammation du myocarde est présente après la guérison d'un récent Covid-19

Brouillon

Étude observationnelle prospective comparant la résonance magnétique cardiaque (CMR) de participants non sélectionnés récupérés de Covid-19 avec des témoins sains et des témoins correspondant à des facteurs de risque

Participant

L'étude a inclus 100 patients, 53 % d'hommes et âgés en moyenne de 49 ans, qui ont été testés positifs pour le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) par réaction en chaîne par transcription inverse-polymérase sur 2 tests sur écouvillon des voies respiratoires supérieures et qui ont ensuite récupéré ont subi une CMR. Les patients présentant des symptômes cardiaques référés pour une CMR ont été exclus, tout comme ceux qui présentaient des contre-indications absolues à la CMR avec produit de contraste. Les chercheurs ont comparé les résultats CMR de 100 patients guéris avec 50 témoins sains du même âge et du même sexe, normotendus et ne prenant pas de médicaments pour le cœur. Les chercheurs ont également comparé le groupe récupéré avec 57 volontaires appariés sur l’âge, le sexe et les facteurs de risque cardiovasculaire. L’intervalle de temps médian entre le diagnostic de Covid-19 et le CMR était de 71 jours.

Paramètres de l'étude évalués

• CMR
• Bluttests:
• Hochempfindliches C-reaktives Protein (hs-CRP)
• Hochempfindliches Troponin T (hs-TnT)
• N-terminales natriuretisches Peptid vom Pro-b-Typ (NT-proBNP)

Informations clés

Sur les 100 participants qui se sont rétablis de Covid-19, 78 % présentaient des signes d'atteinte cardiaque sur l'imagerie CMR, tandis que 60 % présentaient des signes d'inflammation du myocarde – statistiquement plus d'anomalies CMR que n'importe quel groupe de comparaison. Les participants récupérés présentaient également une fraction d’éjection statistiquement significative dans le ventricule inférieur gauche et des taux de troponine T plus élevés que les deux groupes témoins. L’étendue de l’atteinte cardiaque n’était pas corrélée à la gravité ou aux symptômes de la maladie Covid-19 ; 67% des participants s'étaient rétablis à la maison.

Implications sur la pratique

Cet article a suscité des inquiétudes dans les cercles médicaux et non professionnels. Les preuves selon lesquelles une inflammation cardiaque et une fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite peuvent être présentes 10 semaines après la résolution du Covid-19 sont préoccupantes, d’autant plus que la gravité de l’infection n’est pas corrélée à l’étendue des séquelles cardiaques. Une inflammation cardiaque a été observée même chez certains patients présentant une maladie bénigne : 67 % des participants se sont rétablis à la maison. L'éditorial du même numéro deJAMA Cardiologieintitulé « La maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) et le cœur – l’insuffisance cardiaque est-elle le prochain chapitre ?¹a provoqué beaucoup de troubles. Le même numéro publie également les résultats de 39 autopsies consécutives de décès liés au Covid-19, qui ont montré des particules virales dans le cœur.²Les articles ont reçu beaucoup de presse et ont été cités par les collèges lorsqu'ils ont annulé leurs programmes de football.

Fonder toute suggestion d’insuffisance cardiaque inévitable sur une étude CMR non randomisée portant sur 100 participants non sélectionnés est prématuré et potentiellement effrayant.

Presque immédiatement après la publication, les professeurs Darrel Francis et Graham Cole du Royaume-Uni ont noté dans un fil Twitter que les données et les résultats du tableau 1 de l'article étaient mathématiquement impossibles.³Puntman et coll. réanalysé, ajouté les données manquantes et rédigé une réponse,⁴etJAMA Cardiologiecorrection de la version originale en ligne (erreurs dans les chiffres et données statistiques). Lors de la réanalyse, la masse du ventricule gauche n’était pas statistiquement plus élevée dans le groupe récupéré, mais toutes les autres mesures conservaient une signification statistique.

Depuis que le Covid-19 a été signalé pour la première fois il y a moins d’un an, de nombreux éléments ont été établis sur sa relation avec les maladies cardiaques. La présence d’une maladie cardiovasculaire préexistante et de ses facteurs de risque (hypertension artérielle, diabète, tabagisme et obésité) est associée à des taux plus élevés d’hospitalisations et de décès liés au Covid-19.⁵Jusqu’à 40 % des patients hospitalisés pour Covid-19 ont une maladie cardiovasculaire préexistante.⁶Les lésions myocardiques, mesurées par la troponine, sont fréquentes chez les patients hospitalisés pour Covid-19. Dans une série de 3 000 patients hospitalisés au centre médical Mount Sinai à New York, 36 % présentaient des signes de lésions myocardiques.⁷Cela était associé à un taux de mortalité plus élevé. Dans la série susmentionnée de 39 autopsies consécutives de patients décédés de causes liées au Covid-19, 61 % ont montré des traces de virus dans les cellules cardiaques.²Chez une fillette de 11 ans décédée du syndrome inflammatoire multisystémique lié au Covid-19, le virus a été observé dans les cardiomyocytes, les cellules endothéliales, les cellules mésenchymateuses et les cellules inflammatoires.⁸Les auteurs ont émis l’hypothèse que le virus provoquait directement une myocardite chez cet enfant.

Ces études soulèvent les questions suivantes :

• Greift Covid-19 das Herz direkt an und schädigt es dauerhaft?
• Wie lange dauert eine Herzentzündung nach Covid-19?
• Sollten Entzündungsmarker als Screening-Instrumente bei Personen mit einer Vorgeschichte von Covid-19 verwendet werden?
• Werden sich Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz aus einer Covid-19-bedingten Herzentzündung entwickeln?
• Obwohl CMR die Visualisierung von Herzentzündungen ermöglicht, wie sollten Ärzte sie in der klinischen Praxis einsetzen?

Fonder toute suggestion d’insuffisance cardiaque inévitable sur une étude CMR non randomisée portant sur 100 participants non sélectionnés est prématuré et potentiellement effrayant. Des recherches supplémentaires avec un suivi à long terme dans des populations sélectionnées sont nécessaires. Des études sur les survivants de Covid-19 sont en cours pour aider à répondre à ces questions et incluent le suivi cardiaque de la pneumonie Covid-19 (ClinicalTrials.gov NCT04501822), les participants atteints de cardiomyopathie (ClinicalTrials.gov NCT04468256) et les survivants atteints du syndrome coronarien aigu (ClinicalTrials.gov NCt04333407) parmi autres.

Que savons-nous et que peut-on faire dès maintenant en toute sécurité pour soigner nos patients ? Il n’existe actuellement aucun traitement à base de plantes ou de suppléments éprouvés pour le Covid-19, mais des mesures connues pour réduire l’inflammation cardiaque et présentant peu ou pas de risque peuvent être indiquées.

Des études de corrélation suggèrent de prendre en compte la vitamine D, les acides gras oméga-3 et la mélatonine. Dans une étude rétrospective portant sur 489 patients dont les taux de vitamine D ont été mesurés dans l’année précédant le test Covid-19, 71 ont été testés positifs pour Covid-19.⁹Les auteurs ont conclu qu’une carence en vitamine D (25-hydroxycholécalciférol inférieur à 20 ng/ml ou 1,25-dihydroxycholécalciférol inférieur à 18 pg/ml) était associée à un risque absolu de 21,6 % de Covid-19, contre un risque de 12,2 % dans le groupe ayant une quantité suffisante de vitamine D.

Les acides gras oméga-3 anti-inflammatoires, l'acide eicosapentaénoïque (EPA) et l'acide docosahexaénoïque (DHA), ont des bienfaits cardiovasculaires prouvés.^10,11Dans une revue Cochrane de 10 essais randomisés portant sur 1 015 patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), la supplémentation en EPA et DHA a amélioré la saturation en O2, raccourci la durée du séjour à l'hôpital et réduit la mortalité à 28 jours.¹²

La mélatonine est un autre candidat dans la lutte contre le Covid-19. La mélatonine est un agent antioxydant et anti-inflammatoire connu avec un bon profil d'innocuité qui est en cours d'évaluation dans un essai en double aveugle, randomisé et contrôlé par placebo chez des patients ambulatoires infectés par le COVID-19 (ClinicalTrials.gov NCT04474483).

Enfin, deux classes de médicaments méritent d’être mentionnées : les statines et les inhibiteurs de l’ECA. Dans une méta-analyse portant sur 8 990 patients atteints de Covid-19, l’utilisation de statines était corrélée à une incidence réduite d’environ 30 % de maladies graves.¹³Ce n’est pas surprenant compte tenu des effets anti-inflammatoires des statines. Au cours des premiers mois de la pandémie, on craignait que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) puissent augmenter l’infection, car ils conduisent à une régulation positive des récepteurs ACE-2, le ligand d’accueil du SRAS-CoV-2. Commentaires actuels¹⁴et un essai randomisé^quinzeindiquent que ces médicaments peuvent être poursuivis en toute sécurité chez les patients atteints de Covid-19.

Les médicaments mentionnés et les suppléments nutritionnels ont des effets immunomodulateurs qui réduisent plusieurs voies impliquées dans l’inflammation cardiaque. Il n’existe aucune donnée sur l’instauration des statines et des inhibiteurs de l’ECA lors d’un diagnostic de Covid-19, mais les preuves suggèrent que ces médicaments ne doivent pas être arrêtés pendant la maladie. La vitamine D, les acides gras oméga-3 et la mélatonine sont généralement bien tolérés et présentent un bon profil de sécurité. Leur initiation et leur poursuite pendant la Covid-19 sont probablement sûres et potentiellement bénéfiques.

À mon avis, l’anti-inflammatoire le plus puissant consiste à éviter le stimulus inflammatoire, en l’occurrence le SRAS-CoV-2. La prévention par le port du masque, l’éloignement physique et un mode de vie sain sont les moyens les plus fiables pour éviter les éventuelles conséquences cardiaques d’une infection.