Η καρδιακή μαγνητική τομογραφία δείχνει φλεγμονή μετά την ανάρρωση από τον Covid-19

Σχέση

Puntmann VO, Carerj ML, Wieters Ι, et al. Η καρδιαγγειακή μαγνητική τομογραφία έχει αποτελέσματα σε ασθενείς που ανέρρωσαν πρόσφατα από τη νόσο του κοροναϊού 2019 (COVID-19).JAMA Cardiol. 2020:e203557. doi:10.1001/jamacardio.2020.3557 [Epub πριν από την εκτύπωση].

Στόχος μελέτης

Για να προσδιοριστεί εάν υπάρχει τραυματισμός του μυοκαρδίου ή/και φλεγμονή μετά την ανάρρωση από τον πρόσφατο Covid-19

Προσχέδιο

Προοπτική μελέτη παρατήρησης που συγκρίνει τον καρδιακό μαγνητικό συντονισμό (CMR) μη επιλεγμένων συμμετεχόντων που ανάρρωσαν από τον Covid-19 με υγιείς μάρτυρες και με μάρτυρες που ταιριάζουν με παράγοντες κινδύνου

Συμμέτοχος

Η μελέτη περιελάμβανε 100 ασθενείς, 53% άνδρες και μέση ηλικία 49 ετών, οι οποίοι βρέθηκαν θετικοί για σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο κοροναϊού 2 (SARS-CoV-2) με αλυσιδωτή αντίδραση ανάστροφης μεταγραφής-πολυμεράσης σε 2 τεστ επιχρίσματος ανώτερης αναπνευστικής οδού και οι οποίοι στη συνέχεια ανάρρωσαν υποβλήθηκαν σε CM. Οι ασθενείς με καρδιακά συμπτώματα που αναφέρθηκαν για CMR αποκλείστηκαν, όπως και εκείνοι που είχαν απόλυτες αντενδείξεις για CMR ενισχυμένη με σκιαγραφικό. Οι ερευνητές συνέκριναν τα αποτελέσματα της CMR από 100 ασθενείς που ανάρρωσαν με 50 υγιείς μάρτυρες αντιστοιχίας ηλικίας και φύλου, οι οποίοι είχαν φυσιολογική πίεση και δεν έπαιρναν φάρμακα για την καρδιά. Οι ερευνητές συνέκριναν επίσης την ομάδα που ανάρρωσε με 57 εθελοντές που ταιριάστηκαν ως προς την ηλικία, το φύλο και τους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Το διάμεσο χρονικό διάστημα από τη διάγνωση του Covid-19 έως το CMR ήταν 71 ημέρες.

Αξιολογήθηκαν οι παράμετροι της μελέτης

• CMR
• Bluttests:
• Hochempfindliches C-reaktives Protein (hs-CRP)
• Hochempfindliches Troponin T (hs-TnT)
• N-terminales natriuretisches Peptid vom Pro-b-Typ (NT-proBNP)

Βασικές γνώσεις

Από τους 100 συμμετέχοντες που ανέρρωσαν από τον Covid-19, το 78% είχε ενδείξεις καρδιακής εμπλοκής στην απεικόνιση CMR, ενώ το 60% είχε ενδείξεις φλεγμονής του μυοκαρδίου - στατιστικά περισσότερες ανωμαλίες CMR από οποιαδήποτε άλλη ομάδα σύγκρισης. Οι αναρρωμένοι συμμετέχοντες είχαν επίσης στατιστικά σημαντικό κλάσμα εξώθησης στην κάτω αριστερή κοιλία και υψηλότερα επίπεδα τροπονίνης Τ από τις δύο ομάδες ελέγχου. Η έκταση της καρδιακής προσβολής δεν συσχετίστηκε με τη σοβαρότητα ή τα συμπτώματα της νόσου Covid-19. Το 67% των συμμετεχόντων είχε αναρρώσει στο σπίτι.

Συνέπειες της πρακτικής

Αυτή η εργασία έχει προκαλέσει ανησυχία τόσο στους ιατρικούς όσο και στους λαϊκούς κύκλους. Η απόδειξη ότι η καρδιακή φλεγμονή και το μειωμένο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας μπορεί να υπάρχουν 10 εβδομάδες μετά την υποχώρηση του Covid-19 είναι ανησυχητικές, ιδιαίτερα καθώς η σοβαρότητα της λοίμωξης δεν συσχετίστηκε με την έκταση των καρδιακών επακόλουθων. Η φλεγμονή της καρδιάς παρατηρήθηκε ακόμη και σε ορισμένους με ήπια ασθένεια: το 67% των συμμετεχόντων ανέρρωσε στο σπίτι. Το editorial στο ίδιο τεύχος τουJAMA Καρδιολογίαμε τίτλο «Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and the heart – είναι η καρδιακή ανεπάρκεια το επόμενο κεφάλαιο;»¹προκάλεσε μεγάλη αναταραχή. Το ίδιο τεύχος δημοσίευσε επίσης τα αποτελέσματα 39 διαδοχικών αυτοψιών θανάτων που σχετίζονται με τον Covid-19, οι οποίες έδειξαν σωματίδια ιού στην καρδιά.²Τα άρθρα έλαβαν πολύ Τύπο και αναφέρθηκαν από τα κολέγια όταν ακύρωσαν τα ποδοσφαιρικά προγράμματα.

Η βάση οποιασδήποτε υπόδειξης για αναπόφευκτη καρδιακή ανεπάρκεια σε μια μη τυχαιοποιημένη μελέτη CMR 100 μη επιλεγμένων συμμετεχόντων είναι πρόωρη και δυνητικά τρομακτική.

Σχεδόν αμέσως μετά τη δημοσίευση, οι καθηγητές Darrel Francis και Graham Cole από το Ηνωμένο Βασίλειο σημείωσαν σε μια ροή στο Twitter ότι τα σημεία δεδομένων και τα αποτελέσματα στον Πίνακα 1 της εργασίας ήταν μαθηματικά αδύνατα.³Puntman et al. ανέλυσε ξανά, πρόσθεσε δεδομένα που λείπουν και έγραψε μια απάντηση,⁴καιJAMA Καρδιολογίαδιόρθωσε την αρχική ηλεκτρονική έκδοση (λάθη σε στατιστικά στοιχεία και στοιχεία). Στην εκ νέου ανάλυση, η μάζα της αριστερής κοιλίας δεν ήταν στατιστικά υψηλότερη στην ομάδα που ανακτήθηκε, αλλά όλες οι άλλες μετρήσεις διατήρησαν στατιστική σημασία.

Από τότε που αναφέρθηκε για πρώτη φορά ο Covid-19 πριν από λιγότερο από ένα χρόνο, πολλά έχουν τεκμηριωθεί σχετικά με τη σχέση του με τις καρδιακές παθήσεις. Η παρουσία προϋπάρχουσας καρδιαγγειακής νόσου και οι παράγοντες κινδύνου της, η υψηλή αρτηριακή πίεση, ο διαβήτης, το κάπνισμα και η παχυσαρκία σχετίζονται με υψηλότερα ποσοστά νοσηλειών και θανάτων που σχετίζονται με τον Covid-19.⁵Έως και το 40% των ασθενών που νοσηλεύονται με Covid-19 έχουν προϋπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσο.⁶Ο τραυματισμός του μυοκαρδίου, όπως μετράται με την τροπονίνη, είναι συχνός σε ασθενείς που νοσηλεύονται με Covid-19. Σε μια σειρά 3.000 ασθενών που νοσηλεύτηκαν στο Ιατρικό Κέντρο Mount Sinai στην πόλη της Νέας Υόρκης, το 36% είχε στοιχεία τραυματισμού του μυοκαρδίου.⁷Αυτό συσχετίστηκε με υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας. Στην προαναφερθείσα σειρά των 39 διαδοχικών αυτοψιών ασθενών που πέθαναν από αιτίες που σχετίζονται με τον Covid-19, το 61% έδειξε στοιχεία ιών στα καρδιακά κύτταρα.²Σε ένα 11χρονο κορίτσι που πέθανε από πολυσυστημικό φλεγμονώδες σύνδρομο που σχετίζεται με τον Covid-19, ο ιός παρατηρήθηκε σε καρδιομυοκύτταρα, ενδοθηλιακά κύτταρα, μεσεγχυματικά κύτταρα και φλεγμονώδη κύτταρα.⁸Οι συγγραφείς υπέθεσαν ότι ο ιός προκάλεσε άμεσα μυοκαρδίτιδα σε αυτό το παιδί.

Αυτές οι μελέτες εγείρουν τα ακόλουθα ερωτήματα:

• Greift Covid-19 das Herz direkt an und schädigt es dauerhaft?
• Wie lange dauert eine Herzentzündung nach Covid-19?
• Sollten Entzündungsmarker als Screening-Instrumente bei Personen mit einer Vorgeschichte von Covid-19 verwendet werden?
• Werden sich Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz aus einer Covid-19-bedingten Herzentzündung entwickeln?
• Obwohl CMR die Visualisierung von Herzentzündungen ermöglicht, wie sollten Ärzte sie in der klinischen Praxis einsetzen?

Η βάση οποιασδήποτε υπόδειξης για αναπόφευκτη καρδιακή ανεπάρκεια σε μια μη τυχαιοποιημένη μελέτη CMR 100 μη επιλεγμένων συμμετεχόντων είναι πρόωρη και δυνητικά τρομακτική. Απαιτείται πρόσθετη έρευνα με μακροχρόνια παρακολούθηση σε επιλεγμένους πληθυσμούς. Μελέτες σε επιζώντες του Covid-19 βρίσκονται σε εξέλιξη για να βοηθήσουν στην απάντηση σε αυτά τα ερωτήματα και περιλαμβάνουν καρδιακή παρακολούθηση της πνευμονίας Covid-19 (ClinicalTrials.gov NCT04501822), συμμετέχοντες με μυοκαρδιοπάθεια (ClinicalTrials.gov NCT04468256) και επιζώντες με οξεία σύνδρομο κορωνοϊού. NCt04333407) μεταξύ άλλων.

Τι γνωρίζουμε και τι μπορούμε να κάνουμε με ασφάλεια τώρα για να φροντίσουμε τους ασθενείς μας; Επί του παρόντος δεν υπάρχουν αποδεδειγμένες θεραπείες με βότανα ή συμπληρώματα για τον Covid-19, αλλά μπορεί να ενδείκνυνται μέτρα που είναι γνωστά ότι μειώνουν τη φλεγμονή της καρδιάς και ενέχουν ελάχιστο έως καθόλου κίνδυνο.

Μελέτες συσχέτισης προτείνουν την εξέταση της βιταμίνης D, των ωμέγα-3 λιπαρών οξέων και της μελατονίνης. Σε μια αναδρομική μελέτη 489 ασθενών που είχαν μετρηθεί τα επίπεδα βιταμίνης D εντός ενός έτους πριν από τη δοκιμή Covid-19, 71 βρέθηκαν θετικοί στον Covid-19.⁹Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η ανεπάρκεια βιταμίνης D (25-υδροξυχοληκαλσιφερόλη μικρότερη από 20 ng/ml ή 1,25-διυδροξυχοληκαλσιφερόλη μικρότερη από 18 pg/ml) συσχετίστηκε με 21,6% απόλυτο κίνδυνο Covid-19, σε αντίθεση με κίνδυνο 12,2% στην ομάδα επαρκούς βιταμίνης D.

Τα αντιφλεγμονώδη ωμέγα-3 λιπαρά οξέα εικοσαπεντανοϊκό οξύ (EPA) και εικοσιδυαεξανοϊκό οξύ (DHA) έχουν αποδεδειγμένα καρδιαγγειακά οφέλη.^10,11Σε μια ανασκόπηση του Cochrane 10 τυχαιοποιημένων δοκιμών στις οποίες συμμετείχαν 1.015 ασθενείς με σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), τα συμπληρώματα EPA και DHA βελτίωσαν τον κορεσμό του O2, συντόμυναν τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο και μείωσαν τη θνησιμότητα στις 28 ημέρες.¹²

Η μελατονίνη είναι άλλος ένας υποψήφιος στον αγώνα κατά του Covid-19. Η μελατονίνη είναι ένας γνωστός αντιοξειδωτικός και αντιφλεγμονώδης παράγοντας με καλό προφίλ ασφάλειας που αξιολογείται σε μια διπλά τυφλή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή σε εξωτερικούς ασθενείς που έχουν μολυνθεί με COVID-19 (ClinicalTrials.gov NCT04474483).

Τέλος, υπάρχουν 2 κατηγορίες φαρμάκων που αξίζει να αναφερθούν: οι στατίνες και οι αναστολείς ΜΕΑ. Σε μια μετα-ανάλυση που περιελάμβανε 8.990 ασθενείς με Covid-19, η χρήση στατινών συσχετίστηκε με περίπου 30% μειωμένη συχνότητα εμφάνισης σοβαρής νόσου.¹³Αυτό δεν προκαλεί έκπληξη, δεδομένης της αντιφλεγμονώδους δράσης των στατινών. Κατά τους πρώτους μήνες της πανδημίας, υπήρχε ανησυχία ότι οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΜΕΑ) θα μπορούσαν να αυξήσουν τη μόλυνση, επειδή οδηγούν σε ανοδική ρύθμιση των υποδοχέων ACE-2, του προσδέματος σύνδεσης του SARS-CoV-2. Τρέχουσες κριτικές¹⁴και μια τυχαιοποιημένη δοκιμή^{δεκαπέντε}υποδεικνύουν ότι αυτά τα φάρμακα μπορούν να συνεχιστούν με ασφάλεια σε ασθενείς με Covid-19.

Τόσο τα αναφερόμενα φάρμακα όσο και τα συμπληρώματα διατροφής έχουν ανοσοτροποποιητικά αποτελέσματα που μειώνουν διάφορες οδούς που εμπλέκονται στην καρδιακή φλεγμονή. Δεν υπάρχουν δεδομένα για την έναρξη των στατινών και των αναστολέων ΜΕΑ κατά τη διάρκεια διάγνωσης του Covid-19, αλλά τα στοιχεία δείχνουν ότι αυτά τα φάρμακα δεν πρέπει να διακόπτονται κατά τη διάρκεια της νόσου. Η βιταμίνη D, τα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα και η μελατονίνη είναι γενικά καλά ανεκτά και έχουν καλό προφίλ ασφάλειας. Η έναρξη και η συνέχισή τους κατά τη διάρκεια του Covid-19 είναι πιθανώς ασφαλής και δυνητικά επωφελής.

Κατά τη γνώμη μου, το ισχυρότερο αντιφλεγμονώδες είναι η αποφυγή του φλεγμονώδους ερεθίσματος, σε αυτήν την περίπτωση του SARS-CoV-2. Η πρόληψη μέσω της κάλυψης, η σωματική απόσταση και ο υγιεινός τρόπος ζωής είναι τα πιο αξιόπιστα μέσα για την αποφυγή των πιθανών καρδιακών συνεπειών της μόλυνσης.