Hjertemagnetisk resonansbilleddannelse viser betændelse efter bedring fra Covid-19

Relation

Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Kardiovaskulær magnetisk resonansbilleddannelse resulterer i patienter, der for nylig er kommet sig fra coronavirus sygdom 2019 (COVID-19).JAMA Cardiol. 2020:e203557. doi:10.1001/jamacardio.2020.3557 [Epub forud for tryk].

Studiemål

For at afgøre, om myokardieskade og/eller betændelse er til stede efter bedring fra nylig Covid-19

Udkast

Prospektiv observationsundersøgelse, der sammenligner hjertemagnetisk resonans (CMR) af ikke-udvalgte deltagere, der kom sig over Covid-19 med raske kontroller og med risikofaktormatchede kontroller

Deltager

Undersøgelsen omfattede 100 patienter, 53 % mænd og gennemsnitsalder 49 år, som testede positive for alvorligt akut respiratorisk syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ved omvendt transkription-polymerase-kædereaktion på 2 podningsprøver i øvre luftveje, og som efterfølgende kom sig gennemgik CMR. Patienter med hjertesymptomer henvist til CMR blev udelukket, ligesom dem, der havde absolutte kontraindikationer for kontrastforstærket CMR. Forskere sammenlignede CMR-resultater fra 100 restituerede patienter med 50 alders- og kønsmatchede raske kontroller, som var normotensive og ikke tog hjertemedicin. Forskere sammenlignede også den restituerede gruppe med 57 frivillige matchet for alder, køn og kardiovaskulære risikofaktorer. Det gennemsnitlige tidsinterval fra diagnosen Covid-19 til CMR var 71 dage.

Undersøgelsesparametre vurderet

• CMR
• Bluttests:
• Hochempfindliches C-reaktives Protein (hs-CRP)
• Hochempfindliches Troponin T (hs-TnT)
• N-terminales natriuretisches Peptid vom Pro-b-Typ (NT-proBNP)

Nøgleindsigter

Af de 100 deltagere, der kom sig over Covid-19, havde 78 % tegn på hjerteinvolvering på CMR-billeddannelse, mens 60 % havde tegn på myokardiebetændelse - statistisk flere CMR-abnormaliteter end nogen sammenligningsgruppe. De restituerede deltagere havde også statistisk signifikant ejektionsfraktion i den nedre venstre ventrikel og højere troponin T-niveauer end begge kontrolgrupper. Omfanget af hjerteinvolvering korrelerede ikke med Covid-19 sygdoms sværhedsgrad eller symptomer; 67 % af deltagerne var kommet sig derhjemme.

Praksis implikationer

Dette papir har vakt bekymring i både medicinske og lægmandskredse. Beviser på, at hjertebetændelse og reduceret venstre ventrikulær ejektionsfraktion kan være til stede 10 uger efter, at Covid-19 er forsvundet, giver anledning til bekymring, især da sværhedsgraden af ​​infektionen ikke korrelerede med omfanget af hjertefølgesygdomme. Hjertebetændelse blev set selv hos nogle med mild sygdom: 67 % af deltagerne kom sig hjemme. Lederen i samme nummer afJAMA kardiologimed titlen "Coronavirus sygdom 2019 (COVID-19) og hjertet - er hjertesvigt det næste kapitel?"¹skabte megen uro. Det samme nummer offentliggjorde også resultaterne af 39 på hinanden følgende obduktioner af Covid-19-relaterede dødsfald, som viste viruspartikler i hjertet.²Artiklerne modtog en masse presse og blev citeret af gymnasier, da de aflyste fodboldprogrammer.

At basere ethvert forslag om uundgåeligt hjertesvigt på et ikke-randomiseret CMR-studie med 100 ikke-udvalgte deltagere er for tidligt og potentielt skræmmende.

Næsten umiddelbart efter offentliggørelsen bemærkede professorerne Darrel Francis og Graham Cole fra Storbritannien i et Twitter-feed, at datapunkterne og resultaterne i tabel 1 i papiret var matematisk umulige.³Puntman et al. genanalyserede, tilføjede manglende data og skrev et svar,⁴ogJAMA kardiologirettet den originale online version (fejl i statistiske tal og data). I reanalysen var venstre ventrikelmasse ikke statistisk højere i den restituerede gruppe, men alle andre målinger bibeholdt statistisk signifikans.

Siden Covid-19 første gang blev rapporteret for mindre end et år siden, er meget blevet fastslået om dets forhold til hjertesygdomme. Tilstedeværelsen af ​​allerede eksisterende hjerte-kar-sygdomme og dens risikofaktorer forhøjet blodtryk, diabetes, rygning og fedme er forbundet med højere rater af Covid-19-relaterede hospitalsindlæggelser og dødsfald.⁵Op til 40 % af patienter, der er indlagt med Covid-19, har allerede eksisterende hjerte-kar-sygdomme.⁶Myokardieskade, målt ved troponin, er almindelig hos patienter indlagt med Covid-19. I en serie på 3.000 patienter indlagt på Mount Sinai Medical Center i New York City havde 36% tegn på myokardieskade.⁷Dette var forbundet med en højere dødsrate. I den ovennævnte serie af 39 på hinanden følgende obduktioner af patienter, der døde af Covid-19-relaterede årsager, viste 61% tegn på vira i hjerteceller.²Hos en 11-årig pige, der døde af multisystem inflammatorisk syndrom relateret til Covid-19, blev virussen observeret i kardiomyocytter, endotelceller, mesenkymale celler og inflammatoriske celler.⁸Forfatterne antog, at virussen direkte forårsagede myokarditis hos dette barn.

Disse undersøgelser rejser følgende spørgsmål:

• Greift Covid-19 das Herz direkt an und schädigt es dauerhaft?
• Wie lange dauert eine Herzentzündung nach Covid-19?
• Sollten Entzündungsmarker als Screening-Instrumente bei Personen mit einer Vorgeschichte von Covid-19 verwendet werden?
• Werden sich Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz aus einer Covid-19-bedingten Herzentzündung entwickeln?
• Obwohl CMR die Visualisierung von Herzentzündungen ermöglicht, wie sollten Ärzte sie in der klinischen Praxis einsetzen?

At basere ethvert forslag om uundgåeligt hjertesvigt på et ikke-randomiseret CMR-studie med 100 ikke-udvalgte deltagere er for tidligt og potentielt skræmmende. Der er behov for yderligere forskning med langsigtet opfølgning i udvalgte populationer. Undersøgelser af Covid-19-overlevere er i gang for at hjælpe med at besvare disse spørgsmål og inkluderer hjerteopfølgning af Covid-19-lungebetændelse (ClinicalTrials.gov NCT04501822), deltagere med kardiomyopati (ClinicalTrials.gov NCT04468256) og overlevende med akut coronaryTrial syndrom (ClinicalTrials. NCt04333407) blandt andre.

Hvad ved vi, og hvad kan gøres sikkert nu for at pleje vores patienter? Der er i øjeblikket ingen dokumenterede urte- eller supplementbehandlinger for Covid-19, men foranstaltninger, der er kendt for at reducere hjertebetændelse og udgøre lille eller ingen risiko, kan være indiceret.

Korrelationsundersøgelser tyder på overvejelser om D-vitamin, omega-3 fedtsyrer og melatonin. I et retrospektivt studie af 489 patienter, som fik målt D-vitamin niveauer inden for et år før Covid-19 test, testede 71 positive for Covid-19.⁹Forfatterne konkluderede, at D-vitaminmangel (25-hydroxycholecalciferol mindre end 20 ng/ml eller 1,25-dihydroxycholecalciferol mindre end 18 pg/ml) var forbundet med en 21,6 % absolut risiko for Covid-19, i modsætning til en risiko på 12,2 % i gruppen med tilstrækkeligt D-vitamin.

De antiinflammatoriske omega-3 fedtsyrer eicosapentaensyre (EPA) og docosahexaensyre (DHA) har dokumenterede kardiovaskulære fordele.^10,11I en Cochrane-gennemgang af 10 randomiserede undersøgelser, der involverede 1.015 patienter med akut respiratorisk distress syndrom (ARDS), forbedrede EPA- og DHA-tilskud O2-mætning, forkortede hospitalsopholdslængden og reducerede dødeligheden efter 28 dage.¹²

Melatonin er en anden kandidat i kampen mod Covid-19. Melatonin er en kendt antioxidant og antiinflammatorisk middel med en god sikkerhedsprofil, der evalueres i et dobbeltblindt, randomiseret, placebokontrolleret forsøg i ambulante patienter inficeret med COVID-19 (ClinicalTrials.gov NCT04474483).

Endelig er der 2 lægemiddelklasser, der er værd at nævne: statiner og ACE-hæmmere. I en metaanalyse, der omfattede 8.990 Covid-19-patienter, korrelerede statinbrug med en ca. 30 % reduceret forekomst af alvorlig sygdom.¹³Dette er ikke overraskende i betragtning af de antiinflammatoriske virkninger af statiner. I de tidlige måneder af pandemien var der bekymring for, at angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hæmmere kunne øge infektionen, fordi de fører til opregulering af ACE-2-receptorer, docking-liganden af ​​SARS-CoV-2. Aktuelle anmeldelser¹⁴og et randomiseret forsøg^femtenindikerer, at disse lægemidler sikkert kan fortsættes hos patienter med Covid-19.

Både de nævnte lægemidler og kosttilskuddene har immunmodulerende virkninger, der reducerer flere veje involveret i hjertebetændelse. Der er ingen data om påbegyndelse af statiner og ACE-hæmmere under en Covid-19-diagnose, men evidens tyder på, at disse lægemidler ikke bør stoppes under sygdommen. D-vitamin, omega-3 fedtsyrer og melatonin tolereres generelt godt og har en god sikkerhedsprofil. Deres initiering og fortsættelse under Covid-19 er sandsynligvis sikker og potentielt gavnlig.

Efter min mening er det stærkeste antiinflammatoriske at undgå den inflammatoriske stimulus, i dette tilfælde SARS-CoV-2. Forebyggelse gennem maskering, fysisk afstand og en sund livsstil er de mest pålidelige midler til at undgå de mulige hjertekonsekvenser af infektion.