Eventuele systemische effecten van COVID-19

Eventuele systemische effecten van COVID-19

Alle systemische effecten van COVID-19

Na slechts een paar dagen zorg te hebben besteed aan ernstig zieke COVID-19-patiënten aan het begin van de uitbraak in New York City, besefte dr. Aakriti Gupta dat dit veel meer was dan een luchtwegaandoening.

“Vanaf het begin voorop...”

“Ik stond vanaf het begin in de frontlinie. Ik merkte dat het bloed van patiënten vaak stolde, dat ze een hoge bloedsuikerspiegel hadden, zelfs als ze geen diabetes hadden, en dat velen hart en nieren hadden aangetast”, zegt Gupta, een van de eerste Columbia-cardiologen die waren toegewezen aan de COVID-intensive care-afdelingen van het Columbia University Irving Medical Center.

Begin maart was er nog niet veel klinisch advies over de niet-respiratoire effecten van COVID-19, dus besloot Gupta de resultaten van onderzoeken die nog maar net in de literatuur verschenen te combineren met die van artsen.

Gupta organiseerde samen met senior auteur Donald Landry, MD, PhD, voorzitter van de geneeskunde aan het Vagelos College of Physicians and Surgeons van Columbia University, senior co-auteurs, en Gupta samen met twee andere collega's, Mahesh Madhavan, MD, een cardioloog bij CUIMC, en Dr. Kartik Sehgal, een hematologie/oncologie fellow bij het Beth Israel Deaconess Medical Center/Harvard Medical School heeft artsen van onder meer Columbia, Harvard, Yale en Mount Sinai Hospital gemobiliseerd om het laatste bewijsmateriaal over COVID-19 te beoordelen. 19 effecten op orgaansystemen buiten de longen en bieden klinische richtlijnen voor artsen.

Hun review – de eerste uitgebreide review van de impact van COVID-19 op alle aangetaste organen buiten de longen – werd vandaag gepubliceerd in Nature Medicine.

“Artsen moeten COVID-19 beschouwen als een multisysteemziekte”, zegt Gupta. “Er is veel nieuws over stolling, maar het is ook belangrijk om te begrijpen dat een aanzienlijk deel van deze patiënten lijdt aan nier-, hart- en hersenschade en dat artsen deze aandoeningen samen met de luchtwegaandoeningen moeten behandelen.”

Bloedstolsels, ontstekingen en immuunsysteem in overdrive

“Er waren veel trombotische complicaties in de eerste weken van de pandemie, meer dan we hadden verwacht op basis van ervaringen met andere virusziekten”, zegt Sehgal, “en deze kunnen diepgaande gevolgen hebben voor de patiënt.”

Wetenschappers geloven dat deze stollingscomplicaties het gevolg zijn van het virus dat de cellen aan de binnenkant van de bloedvaten aanvalt. Wanneer het virus bloedvatencellen aanvalt, neemt de ontsteking toe en begint het bloed grote en kleine stolsels te vormen. Deze bloedstolsels kunnen zich door het hele lichaam verspreiden, waardoor organen worden vernietigd en een vicieuze cirkel van trombo-ontstekingen in stand wordt gehouden.

Om stolling en de schadelijke effecten ervan te bestrijden, voeren artsen van Columbia, van wie velen co-auteurs zijn van deze review, een gerandomiseerde klinische studie uit om de optimale dosis en timing van antistollingsmedicijnen te onderzoeken bij ernstig zieke patiënten met COVID-19.

De niet-genezen ontsteking kan ook het immuunsysteem overstimuleren, en hoewel artsen aanvankelijk aarzelden om steroïden te gebruiken om het immuunsysteem wereldwijd te onderdrukken, bleek uit een recent klinisch onderzoek dat ten minste één steroïde, dexamethason, het aantal sterfgevallen bij beademde patiënten met een derde verminderde. Er zijn gerandomiseerde klinische onderzoeken gaande om specifieke componenten van trombo-inflammatie en het immuunsysteem, zoals interleukine-6-signalering, te onderzoeken.

“Wetenschappers over de hele wereld werken met een ongekende snelheid om te begrijpen hoe dit virus opzettelijk misbruik maakt van de normaal beschermende biologische mechanismen. We hopen dat dit in de nabije toekomst zal bijdragen aan de ontwikkeling van effectievere, preciezere en veiligere behandelingen voor COVID-19”, zegt Sehgal.

Recht naar het hart

Stolsels kunnen hartaanvallen veroorzaken, maar het virus valt het hart op andere manieren aan, zegt een auteur.

“Het mechanisme van hartschade is momenteel onduidelijk, omdat het virus bij autopsiegevallen niet vaak uit hartweefsel is geïsoleerd”, zegt Gupta.

De hartspier kan worden beschadigd door systemische ontstekingen en de daarmee gepaard gaande afgifte van cytokines, een stroom immuuncellen die normaal gesproken geïnfecteerde cellen opruimt, maar in ernstige gevallen van COVID-19 uit de hand kan lopen.

Ondanks de omvang van de hartschade waren artsen niet in staat de diagnostische en therapeutische strategieën te gebruiken, waaronder hartbiopten en hartkatheterisaties, die ze normaal gesproken in de vroege stadia van de pandemie zouden gebruiken, vanwege de noodzaak om personeel en patiënten te beschermen tegen virusoverdracht. Dit is veranderd naarmate de ziekteprevalentie in New York City is afgenomen.

Nierfalen

Een andere verrassende bevinding was het hoge percentage COVID-19-patiënten op de intensive care met acuut nierletsel.

De ACE2-receptor, die door het virus wordt gebruikt om cellen binnen te dringen, wordt in grote hoeveelheden in de nieren aangetroffen en kan waarschijnlijk verantwoordelijk zijn voor de nierschade. Studies in China meldden niercomplicaties, maar in New York City zagen artsen nierfalen bij tot 50% van de patiënten op de intensive care.

"Ongeveer 5 tot 10% van de patiënten had dialyse nodig. Dat is een zeer hoog aantal", zegt Gupta.

Gegevens over nierschade op de lange termijn ontbreken momenteel, maar een aanzienlijk deel van de patiënten zal waarschijnlijk permanente dialyse nodig blijven hebben.

“Toekomstige studies van patiënten die tijdens de ziekenhuisopname complicaties door COVID-19 hebben ondervonden, zullen van cruciaal belang zijn”, merkt Madhavan op.

Neurologische effecten

Neurologische symptomen zoals hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid en reukverlies kunnen bij ongeveer een derde van de patiënten voorkomen.

Bovendien komen beroertes als gevolg van bloedstolsels voor in maximaal 6% van de ernstige gevallen en delirium in 8 tot 9% van de gevallen.

“COVID-19-patiënten kunnen twee tot drie weken worden geïntubeerd. Een kwart heeft beademingsapparatuur nodig gedurende 30 dagen of langer”, zegt Gupta.

“Dit zijn hele lange intubaties en patiënten hebben veel verdoving nodig. ‘ICU-delirium’ was een bekende aandoening vóór COVID, en de hallucinaties zijn mogelijk minder een effect van het virus en meer een effect van de langdurige sedatie.’ “

“Dit virus is ongebruikelijk en het is moeilijk om niet een stap terug te doen en niet onder de indruk te zijn van de vele manifestaties die het heeft op het menselijk lichaam”, zegt Madhavan.

"Ondanks onze opleiding tot internist en subspecialist, is het onze taak om alle orgaansystemen in gedachten te houden bij de zorg voor de patiënten die voor ons liggen. We hopen dat onze beoordelingen, observaties en aanbevelingen andere artsen kunnen helpen, aangezien het aantal gevallen momenteel toeneemt."