Vitamin D und Kalzium können Brüche nicht reduzieren

Bezug

Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Assoziation zwischen Kalzium- oder Vitamin-D-Supplementierung und Frakturinzidenz bei in der Gemeinschaft lebenden älteren Erwachsenen: eine systematische Überprüfung und Metaanalyse. JAMA. 2017;318(24):2466-2482.

Entwurf

Eine Meta-Analyse von 33 randomisierten klinischen Studien zum Vergleich von Calcium-, Vitamin-D- oder kombinierten Calcium- und Vitamin-D-Ergänzungen mit einem Placebo oder keiner Behandlung der Frakturinzidenz. Die Literaturrecherchen wurden am 24. Dezember 2016 durchgeführt und am 16. Juli 2017 aktualisiert.

Teilnehmer

Die 33 randomisierten Studien umfassten 51.145 in Gemeinschaft lebende Erwachsene im Alter von > 50 Jahren.

Zielparameter

Zwei unabhängige Gutachter führten die Datenextraktion durch und bewerteten die Studienqualität. Eine Metaanalyse wurde durchgeführt, um Risikoverhältnisse (RRs), absolute Risikounterschiede (ARDs) und 95 %-Konfidenzintervalle (CIs) unter Verwendung von Modellen mit zufälligen Effekten zu berechnen.

Wichtige Erkenntnisse

• Keine signifikante Assoziation von Kalzium (RR: 1,53; 95 % KI: 0,97–2,42) oder Vitamin D (RR: 1,21; 95 % KI: 0,99–1,47) mit dem Risiko einer Hüftfraktur im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung.
• Keine signifikante Assoziation von kombiniertem Calcium und Vitamin D mit Hüftfrakturen im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung (RR: 1,09; 95 % CI: 0,85-1,39).
• Keine signifikanten Zusammenhänge zwischen Kalzium, Vitamin D oder kombinierten Kalzium- und Vitamin-D-Ergänzungen und der Inzidenz von nichtvertebralen, vertebralen oder totalen Frakturen. Subgruppenanalysen zeigten, dass diese Ergebnisse im Allgemeinen unabhängig von der Calcium- oder Vitamin-D-Dosis, dem Geschlecht, der Frakturgeschichte, der diätetischen Calciumaufnahme oder der Ausgangskonzentration von 25-Hydroxyvitamin D im Serum konsistent waren.

In dieser Meta-Analyse randomisierter klinischer Studien war die Verwendung von Nahrungsergänzungsmitteln, die Kalzium, Vitamin D oder beides enthielten, im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung nicht mit einem geringeren Frakturrisiko bei in Gemeinschaft lebenden älteren Erwachsenen verbunden. Diese Ergebnisse unterstützen nicht die routinemäßige Anwendung dieser Nahrungsergänzungsmittel bei in Gemeinschaft lebenden älteren Menschen.

Implikationen üben

Wegen des hohen Potenzials für diese Frakturen in unseren Patientenpopulationen und der damit verbundenen erheblichen Morbidität ist es für die meisten von uns in der klinischen Praxis wichtig, Wege zu finden, um das Risiko osteoporotischer Fraktur zu reduzieren. Etwa 40 % der 50-jährigen Frauen erleiden im Laufe ihres Lebens mindestens 1 größere osteoporotische Fraktur.¹ Hüftfrakturen gelten im Allgemeinen als die schwerste Art von osteoporotischen Frakturen; In einer zwischen 2000 und 2010 durchgeführten Kohortenstudie starben mehr als 20 % der Patienten innerhalb eines Jahres nach einer Hüftfraktur.²

Die Ergebnisse dieser Studie sind das Gegenteil von dem, was wir der Öffentlichkeit glauben gemacht haben.

Im Laufe der Jahre haben wir Patienten dringend empfohlen, eine Kombination aus Vitamin D und Kalzium einzunehmen, da wir glauben, dass diese Nahrungsergänzungsmittel das Frakturrisiko verringern würden. Die vorliegende Studie von Zhao et al. legt nahe, dass diese Verschreibung relativ wenig Nutzen bringen wird. Basierend auf ihrer systematischen Überprüfung und Metaanalyse von 33 randomisierten Studien stellten die Autoren fest, dass weder Calcium allein, Calcium plus Vitamin D noch Vitamin D allein die Inzidenz von Hüft-, nichtvertebralen, vertebralen oder totalen Frakturen bei älteren Menschen, die in Gemeinschaft leben, signifikant reduziert Erwachsene.

Frühere Metaanalysen haben leichte Vorteile einer Nahrungsergänzung gemeldet. Avenells Cochrane Review aus dem Jahr 2014 kombinierte Daten aus 54 klinischen Studien (N=91.281), in denen Vitamin D in der Hoffnung gegeben wurde, Knochenbrüche zu reduzieren. Basierend auf dieser Übersicht schien es unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein Hüft- oder andere Frakturen verhindert. Im Folgenden sind einige der Ergebnisse aus Avenells Metaanalyse aufgeführt:

• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine Hüftfraktur verhindert (RR: 1,12; 95 % KI: 0,98-1,29); 11 Versuche (N=27.693).
• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine neue Fraktur verhindert (RR: 1,03; 95 % KI: 0,96–1,11); 15 Versuche (N=28.271).
• Vitamin D plus Calcium reduziert das Risiko jeder Art von Fraktur (RR: 0,95; 95 % CI: 0,90–0,99) um etwa 5 %; 10 Versuche (N=49.976).
• Vitamin D plus Kalzium führt zu einer 16 %igen Verringerung des Hüftfrakturrisikos (RR: 0,84; 95 % KI: 0,74–0,96; P=0,01); 9 Versuche (N=49.853).

Sie fanden auch heraus, dass weder Vitamin D allein noch Vitamin D plus Kalzium das Sterberisiko (N = 71.032) beeinflussten und dass eine Vitamin-D-Supplementierung mit einem doppelt so hohen Risiko für leichte Hyperkalzämie (N = 17.124) und gastrointestinalen Symptomen (N = 47.761) verbunden war. .³

Eine im April 2014 veröffentlichte Meta-Analyse von Bolland et al. untersuchte die Auswirkungen einer Vitamin-D-Supplementierung auf Skelett-, Gefäß- und Krebsergebnisse. Bolland definierte klinische Ergebnisse unter Verwendung einer Risikominderungsschwelle von 5 % für die Mortalität und 15 % für andere Endpunkte. Die Ergebnisse erfüllten leider nicht diese minimalen Schwellenwerte, weshalb er Versuche, eine Vitamin-D-Supplementierung zu verwenden, als vergeblich bezeichnete.

Laut Bolland, Vitamin-D-Ergänzung mit oder ohne Kalzium bei Myokardinfarkt oder ischämischer Herzkrankheit (9 Studien; N = 48.647), Schlaganfall oder zerebrovaskuläre Erkrankung (8 Studien; N = 46.431), Krebs (7 Studien; N = 48.167), und totaler Bruch (22 Studien; N = 76.497) lagen innerhalb der Futility-Grenze, was per Definition bedeutet, dass Vitamin D das relative Risiko für keinen dieser Endpunkte um 15 % oder mehr verändert. Vitamin-D-Supplementierung allein reduzierte die Hüftfraktur nicht um 15 % oder mehr (12 Studien; N = 27.834).⁴

Eine zweite von Bolland et al. im Juli 2014 veröffentlichte Metaanalyse befasste sich nur mit Vitamin D, das zur Sturzprävention verabreicht wurde. Bolland legte erneut eine Schwelle von 15 % Risikominderung fest. Daten aus 20 randomisierten kontrollierten Studien (N = 29.535) erreichten diese Nutzenschwelle nicht, weshalb eine Vitamin-D-Supplementierung als zwecklos bezeichnet wurde.⁵ Bolland et al. berichteten jedoch in einer Veröffentlichung aus dem Jahr 2015, dass eine Kalziumergänzung signifikant mit einer geringeren Inzidenz von totalen Frakturen bei in Gemeinschaft lebenden Teilnehmern assoziiert war.⁶

Daten aus den 2014 veröffentlichten Studien der Women’s Health Initiative (WHI) deuten auf eine signifikante Wechselwirkung zwischen Hormontherapie, Kalzium und Vitamin D hin. In diesen Studien reduzierte die Supplementierung in Kombination mit Hormontherapien das Risiko einer Hüftfraktur signifikant.⁷

Eine Vitamin-D-Ergänzung ist möglicherweise nicht risikofrei, wie wir früher dachten. Jüngste Berichte deuten tatsächlich darauf hin, dass hohe Bolusdosen von Vitamin D das Sturzrisiko bei älteren Menschen erhöhen. Aus Sorge um ein erhöhtes Sturzrisiko wurde im November 2016 eine Warnung veröffentlicht, dass Vitamin-D-Bolusgaben oder Tagesdosen 3.000 IE und Serumspiegel von 25-Hydroxyvitamin D 40-45 ng/ml bei älteren Personen nicht überschreiten sollten.⁸

Der andere weit verbreitete Glaube an Vitamin D ist, dass die Einnahme das Krebsrisiko senkt. Ein im Juni 2014 veröffentlichter Cochrane-Review von Bjelakovic et al. analysierte Daten aus 18 randomisierten klinischen Studien (N=50.623) zur Krebsprävention bei Erwachsenen. Die Teilnehmer, die aus Ländern mit hohem Einkommen stammten und hauptsächlich ältere Frauen (47-97 Jahre alt) waren, wurden durchschnittlich 6 Jahre lang mit Vitamin D ergänzt. Am Ende entwickelten 7,6 % der Frauen, die Vitamin D erhielten, Krebs gegenüber 7,7 % der Frauen, die dies nicht taten.⁹

Wir sollten anmerken, dass in der aktuellen Metaanalyse von Zhao et al. das Hüftfrakturrisiko mit einer Kalzium- oder Vitamin-D-Supplementierung tendenziell zunahm, obwohl dies keine statistische Signifikanz erreichte. Es war ein deutlich genuger Trend für die Autoren, um die Möglichkeit eines signifikanten Zusammenhangs zwischen Nahrungsergänzung und erhöhter Frakturinzidenz in Betracht zu ziehen. Vielleicht lässt sich das durch ein erhöhtes Sturzrisiko erklären. Es sollte uns sicherlich zu denken geben, da wir Vitamin D lange Zeit für harmlos gehalten haben.

Die Verringerung des Frakturrisikos ist bei älteren Frauen von großer klinischer Bedeutung. Es scheint, dass Vitamin D und Kalzium nicht ganz so vorteilhaft sind, wie wir früher dachten, und die Einnahme dieser Nahrungsergänzungsmittel kann möglicherweise Risiken bergen.

In der klinischen Praxis scheint es, dass Frauen gut auf unsere vorgeschlagenen Osteoporose-Behandlungen ansprechen, mit deutlich spürbarer Verbesserung. Doch die mageren Vorteile, die in diesen Studien beschrieben werden, scheinen zu gering zu sein, um klinisch wahrnehmbar zu sein. Wir sollten jedoch anerkennen, dass wir selten, wenn überhaupt, Kalzium oder Vitamin D allein verschreiben. Oft erhalten Patienten Vitamin K₂ und Strontiumcitrat zusätzlich zu Calcium und Vitamin D. Wir fördern auch das tägliche einbeinige Stehen. Vielleicht sind diese komplexeren Protokolle effektiver, entweder weil sie die Wirkung von Vitamin D und Kalzium verstärken oder als eigenständige Therapien eine größere Wirkung haben.

Unsere Patienten glauben an Vitamin D und Kalzium zur Erhöhung der Knochendichte, und wir würden uns schwer tun, sie davon zu überzeugen, dass diese Pillen unnötig sind. Abgesehen von den Gleichgewichtsproblemen, die mit großen Bolusdosen von Vitamin D verbunden sind, scheint das Risiko einer Schädigung durch die Einnahme immer noch gering zu sein. Die Daten deuten darauf hin, dass die Sterblichkeitsraten nicht nachteilig beeinflusst werden. Im Cochrane Review von Bjelakovic et al. aus dem Jahr 2014 wird Vitamin D₃ war mit einem kleinen, aber signifikanten Rückgang der Sterblichkeit und der Todesfälle durch Krebs verbunden. In den zusammengesetzten Studiendaten aus 38 Studien (N = 75.927) hatten diejenigen, die Vitamin D einnahmen, eine Sterblichkeitsrate von 11 % im Vergleich zu 11,4 % in der Kontrollgruppe (RR: 0,94; 95 % CI: 0,91–0,98; P=0,002); in 4 Studien (N=44.492) nahmen die Krebstodesfälle in der Vitamin-D-Gruppe signifikant ab (RR: 0,88; 95 % KI: 0,78–0,98; P=0,02). Die Kombination von Vitamin D₃ und Kalzium war mit einem erhöhten Risiko für Nephrolithiasis assoziiert (RR: 1,17; 95 % CI: 1,02-1,34; P=0,02) in 4 Studien (N=42.876).⁹

Zu beachten ist, dass die Schlussfolgerungen der aktuellen Studie zur Supplementierung ohne Berücksichtigung von Laborwerten für zirkulierende Vitamin-D- oder Calciumspiegel gezogen wurden. Das Auffüllen derjenigen, die einen Mangel an diesen Nährstoffen haben, kann die damit verbundenen Ergebnisse verändern.