Οι βιταμίνες θα μπορούσαν να βοηθήσουν μετά από καρδιακή προσβολή

Σχέση

Issa OM, Roberts R, Mark DB, et al. Επίδραση υψηλών δόσεων από του στόματος πολυβιταμινών και μετάλλων σε συμμετέχοντες που δεν έλαβαν θεραπεία με στατίνες στην Τυχαιοποιημένη Δοκιμή για την Αξιολόγηση της Θεραπείας Χηλίωσης (TACT).Είμαι η καρδιά J. 2018; 195:70-77.

Σκοπός

Για την αξιολόγηση της διαφοράς στα αποτελέσματα σε ένα υποσύνολο συμμετεχόντων (που δεν λαμβάνουν στατίνες) που έλαβαν είτε υψηλή δόση από του στόματος πολυβιταμίνη (OMV) είτε εικονικό φάρμακο ως μέρος της μεγαλύτερης δοκιμής TACT.

Προσχέδιο

Το Trial to Assess Chelation Therapy (TACT) ήταν μια κλινική δοκιμή που αξιολογούσε τα αποτελέσματα της χηλίωσης του αιθυλενοδιαμινοτετραοξικού οξέος (EDTA) και του OMV σε συμμετέχοντες με ιστορικό καρδιακού επεισοδίου. Ένας πολυπαραγοντικός σχεδιασμός 2 επί 2 χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση της ενεργού χρήσης και του εικονικού φαρμάκου για τη χηλίωση και το OMV, που αποτελείται από 4 σκέλη: 1) ενεργή χηλίωση και ενεργό OMV. 2) ενεργή χηλίωση και εικονικό φάρμακο OMV. 3) Χηλίωση εικονικού φαρμάκου και ενεργό OMV. και 4) Χηλίωση εικονικού φαρμάκου και OMV εικονικού φαρμάκου.

Συμμέτοχος

Η αρχική μελέτη TACT περιελάμβανε 1.708 ασθενείς ηλικίας 50 ετών και άνω που είχαν υποστεί καρδιακή προσβολή τουλάχιστον 6 εβδομάδες πριν από την εγγραφή τους. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν στη θεραπεία. 839 ασθενείς με αποσιδήρωση και 869 ασθενείς με εικονικό φάρμακο. Στην πρώτη μελέτη, το 73% των συμμετεχόντων έπαιρνε στατίνες και το 27% (460) από τους 1.708 δεν έπαιρναν. Η τρέχουσα δημοσίευση περιελάμβανε μόνο όσους δεν έπαιρναν στατίνες κατά τη διάρκεια της μελέτης (n=460). Από αυτούς, σχεδόν οι μισοί (n=244) από τους συμμετέχοντες ήταν στην ομάδα που έλαβε υψηλές δόσεις βιταμινών, ενώ το 51% (n=236) έλαβε εικονικό φάρμακο.

Η μέση ηλικία των συμμετεχόντων στο TACT ήταν 65 έτη. Οι καρδιακές προσβολές των ασθενών είχαν συμβεί κατά μέσο όρο 4,6 χρόνια πριν από την εισαγωγή. Από τους συμμετέχοντες, το 18% ήταν γυναίκες και το 9% ήταν μειονότητες. το υπόλοιπο (73%) ήταν λευκοί άνδρες.

Ο αρχικός πληθυσμός της μελέτης TACT (N=1708) είχε υψηλά ποσοστά διαβήτη (31%), προηγούμενη στεφανιαία επαναγγείωση (83%) και χρήση φαρμάκων όπως η ασπιρίνη (84%), οι β-αναστολείς (72%) και οι στατίνες (73%).

Μελέτη φαρμακευτικής αγωγής και δοσολογίας

Οι λεπτομέρειες της φόρμουλας βιταμινών που χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη TACT είναι πιο κοντά στις φόρμουλες που χρησιμοποιούνται από ενσωματωμένους και φυσιοπαθητικούς γιατρούς. Η φόρμουλα (από το XYMOGEN) μπορεί να προβληθεί σε αυτόν τον σύνδεσμο και να συγκριθεί με πολυβιταμίνες που χρησιμοποιούνται σε άλλες μεγάλες μελέτες.

Παράμετροι στόχου

Το πρωταρχικό καταληκτικό σημείο του TACT ήταν ο χρόνος για την πρώτη εμφάνιση ενός συστατικού ενός σύνθετου καταληκτικού σημείου: θνησιμότητα από κάθε αιτία, έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ), εγκεφαλικό επεισόδιο, στεφανιαία επαναγγείωση ή νοσηλεία για στηθάγχη. Υπολογίστηκε επίσης το βασικό δευτερεύον τελικό σημείο, ένα σύνθετο καρδιαγγειακό θάνατο, έμφραγμα του μυοκαρδίου ή μη θανατηφόρο εγκεφαλικό επεισόδιο. Τα ίδια τελικά σημεία χρησιμοποιήθηκαν στην ανάλυση αυτής της τρέχουσας μελέτης.

Βασικές γνώσεις

Πρωτεύοντα καταληκτικά σημεία εμφανίστηκαν σε 137 από αυτά τα άτομα χωρίς στατίνες (30%). Μόνο το 23% (51 από 224) από αυτούς που έλαβαν OMV πέτυχαν ένα συμβάν καταληκτικού σημείου, σε σύγκριση με το 36% (86 από 236) από αυτούς στις ομάδες εικονικού φαρμάκου. Αυτές οι διαφορές ήταν στατιστικά σημαντικές (αναλογία κινδύνου [HR]: 0,62, διάστημα εμπιστοσύνης 95% [CI]: 0,44–0,87;Π=0,006).

Στο δευτερεύον τελικό σημείο TACT, τον συνδυασμό καρδιαγγειακής θνησιμότητας, εγκεφαλικού επεισοδίου ή υποτροπιάζοντος εμφράγματος του μυοκαρδίου, η ομάδα βιταμινών είχε ακόμα σημαντικά καλύτερες επιδόσεις (HR: 0,46; 95% CI: 0,28–0,75;Π=0,002).

Συνέπειες της πρακτικής

Πριν εξετάσουμε αυτά τα νέα δεδομένα, πρέπει να ανανεώσουμε τις αναμνήσεις μας από τα αρχικά αποτελέσματα της μελέτης TACT. Στην πρώτη μελέτη, οι ασθενείς έλαβαν 40 θεραπείες ενδοφλέβιας χηλίωσης EDTA ή εγχύσεων εικονικού φαρμάκου και είτε ενεργό OMV είτε εικονικό φάρμακο OMV, δίνοντας συνολικά 4 σκέλη για τη μελέτη. Οι εγχύσεις EDTA συσχετίστηκαν με μέτρια μείωση σε ορισμένα καρδιακά συμβάματα κατά την περίοδο παρακολούθησης 5 ετών. Συμβάντα εμφανίστηκαν στο 26% της ομάδας αποσιδήρωσης και στο 30% της ομάδας του εικονικού φαρμάκου, αντιπροσωπεύοντας μια μείωση κατά 18% στα επόμενα καρδιακά συμβάματα σε εκείνους που έλαβαν χηλικοποίηση. Αλλά δεν είναι αισθητή η διαφορά. Το πρωτεύον τελικό σημείο εμφανίστηκε σε 222 (26%) της ομάδας χηλίωσης και 261 (30%) της ομάδας εικονικού φαρμάκου (HR: 0,82, 95% CI: 0,69-0,99;Π=0,035). Δεν υπήρξε καμία επίδραση στη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες με 87 θανάτους (10%) στην ομάδα της αποσιδήρωσης και 93 θανάτους (11%) στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου (HR: 0,93; 95% CI: 0,70-1,25;Π=0,64).

Η αποσιδήρωση EDTA μπορεί να βοήθησε λίγο, αλλά το όφελος δεν έχει εντυπωσιάσει ιδιαίτερα τους ερευνητές, ειδικά λαμβάνοντας υπόψη πόσο επίπονες είναι οι ενδοφλέβιες εγχύσεις.¹

Αυτές οι πληροφορίες μπορεί να αποτελέσουν ένα επιχείρημα για όλους τους ασθενείς με MI να λάβουν παρόμοια φόρμουλα βιταμινών υψηλής δόσης.

Dieser aktuelle Bericht ist einer von zwei Berichten, die Untergruppenpopulationen innerhalb der TACT-Studie untersucht haben und über signifikantere Wirkungen berichten.

Αυτή η νέα έκθεση υποδηλώνει ότι η λήψη πολυβιταμινών είχε κλινικά σημαντική επίδραση σε χρήστες που δεν χρησιμοποιούν στατίνες. Αυτές οι πληροφορίες μπορεί να αποτελέσουν ένα επιχείρημα για όλους τους ασθενείς με MI να λάβουν παρόμοια φόρμουλα βιταμινών υψηλής δόσης. Πρέπει να έχουμε κατά νου ότι αυτό το όφελος φάνηκε μόνο σε μια ανάλυση υποομάδας ασθενών που δεν έπαιρναν στατίνες. Η πλειονότητα των ασθενών που συναντάμε μετά από καρδιακή προσβολή τείνουν να συμμορφώνονται σε μεγάλο βαθμό με τις συστάσεις του γιατρού τους και να λαμβάνουν φάρμακα με στατίνες.

Σημειώστε επίσης ότι για τους συμμετέχοντες που έπαιρναν στατίνες, δεν υπήρχε όφελος από τη λήψη των βιταμινών. Στην πραγματικότητα, υπήρχαν μέτριες τάσεις για ελαφρώς καλύτερα και ελαφρώς χειρότερα αποτελέσματα ανάλογα με τις στατιστικές μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν για την ανάλυση, με HR 1,20 (95% CI: 0,80-1,80;Π=0,385] χρησιμοποιώντας τη μέθοδο των Anderson και Gill και HR 0,94 (95% CI: 0,73-1,15;Π=0,542]σύμφωνα με το μοντέλο των Wie, Lin και Weissfeld. Αυτό το τεχνικό χαρακτηριστικό αναφέρεται εδώ ως προειδοποίηση για να μην γενικεύουμε τα δεδομένα ή να μην επεκτείνουμε αυτές τις πληροφορίες για όλους τους ασθενείς.

Εδώ είναι που τα πράγματα αρχίζουν να γίνονται ενδιαφέροντα. Μια δεύτερη προηγούμενη ανάλυση υποομάδας των δεδομένων TACT, που δημοσιεύθηκε το 2014, εξέτασε τα αποτελέσματα των διαβητικών στην πρώτη μελέτη. Οι συγγραφείς αναφέρουν εκπληκτικά αποτελέσματα. Υπήρξε σημαντική μείωση των συμβάντων μεταξύ των συμμετεχόντων με διαβήτη που έλαβαν θεραπεία χηλίωσης. Κατά τη διάρκεια της 5ετούς μελέτης, οι ασθενείς με διαβήτη που έλαβαν θεραπεία με EDTA είχαν κίνδυνο 25% να επιτύχουν ένα πρωτεύον τελικό σημείο έναντι 38% στην ομάδα που δεν ήταν EDTA (HR: 0,59; 95% CI: 0,44-0,79;Π<0,001).²

Η εξήγηση που παρουσιάζεται τώρα για να εξηγήσει τα αποτελέσματα του TACT και του διαβήτη είναι ότι η χηλικοποίηση μετάλλων μειώνει τις καταλυόμενες από μέταλλο αντιδράσεις οξείδωσης που προάγουν τον σχηματισμό τελικών προϊόντων προηγμένης γλυκοζυλίωσης (AGEs).³Αυτά τα τελικά προϊόντα θεωρούνται πλέον πρόδρομοι της διαβητικής αρτηριοσκλήρωσης. Υπάρχουν στοιχεία για σχέση μεταξύ της συσσώρευσης τοξικών μετάλλων και της καρδιαγγειακής νόσου που σχετίζεται με τον διαβήτη (CVD).²Η χηλίωση και η στοχευμένη μείωση των τελικών προϊόντων προηγμένης γλυκοζυλίωσης θα πρέπει πλέον να θεωρούνται στρατηγική για τη θεραπεία αυτού του υποπληθυσμού ασθενών.

Αυτή είναι μια συναρπαστική ιδέα. Ο σχηματισμός AGEs έχει πρόσφατα περιγραφεί ότι προκαλεί «μεταβολική μνήμη σε διαβητικούς» και θεωρείται βασικός παράγοντας για το σχηματισμό αθηρωματικών πλακών σε ασθενείς με διαβήτη.⁴Τα AGEs διαταράσσουν την ακεραιότητα του αγγειακού τοιχώματος καταστρέφοντας τον ενδοθηλιακό φραγμό και πυροδοτώντας το σχηματισμό αφρωδών κυττάρων, οδηγώντας σε απόπτωση και εναπόθεση ασβεστίου. Τα τελικά προϊόντα προχωρημένης γλυκοζυλίωσης πυροδοτούν επίσης μια φλεγμονώδη απόκριση που οδηγεί στο σχηματισμό πλάκας. Όλες αυτές οι διεργασίες οδηγούν σε καρδιαγγειακή βλάβη και τελικά σε ρήξη και θρόμβωση.⁴

Η μέτρηση των AGEs στην επιφάνεια του δέρματος με απλή μέτρηση των «σημείων ηλικίας» σχετίζεται σημαντικά με τις εσωτερικές μετρήσεις της καρδιαγγειακής νόσου και της καρδιακής λειτουργίας σε ασθενείς με διαβήτη.⁵

Για να κατανοήσουμε εάν τα αποτελέσματα αυτής της τρέχουσας μελέτης σε χρήστες μη στατινών είναι σχετικά, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε τη σχέση μεταξύ του διαβήτη και της καρδιαγγειακής νόσου AGE. Όλοι γνωρίζουμε την κύρια δουλειά των στατινών: τη μείωση της χοληστερόλης. Λιγότερο γνωστή είναι η ικανότητα των στατινών να εμποδίζουν τελικά τα AGEs να προκαλέσουν καρδιακή βλάβη.⁶Επομένως, οι χρήστες στατινών έχουν κάποια προστασία από τις βλάβες που προκαλούνται από τα AGEs. Οι ασθενείς με διαβήτη είναι φυσικά πολύ πιο επιρρεπείς σε AGEs. Οι στατίνες προσφέρουν προστασία σε ασθενείς χωρίς διαβήτη. Για τους διαβητικούς που δεν λαμβάνουν στατίνες, οι υψηλές δόσεις βιταμινών και αντιοξειδωτικών παρέχουν κάποια, αν και λιγότερο μετρήσιμη, προστασία απλώς και μόνο επειδή τα AGE είναι υψηλότερα στους διαβητικούς.

Το απλό μήνυμα από αυτές τις μελέτες είναι ότι τα οφέλη των στατινών μπορεί να οφείλονται στην ικανότητά τους να μειώνουν τα AGEs. Οι διαβητικοί μπορεί να χρειάζονται όλη την προστασία που μπορούν να λάβουν από τα AGEs, και ίσως αυτό θα πρέπει να περιλαμβάνει θεραπεία χηλίωσης. Τουλάχιστον, θα πρέπει να δώσουμε ιδιαίτερη προσοχή στους διαβητικούς μας με καρδιαγγειακά νοσήματα και να εξετάσουμε το ενδεχόμενο να τους εξετάσουμε ειδικά για μόλυνση από βαρέα μέταλλα. Τέλος, οι ασθενείς που δεν λαμβάνουν στατίνη μετά από καρδιακό επεισόδιο θα πρέπει οπωσδήποτε να εξετάσουν το ενδεχόμενο μιας φόρμουλας υψηλής δόσης πολυβιταμινούχων μετάλλων, όπως αυτή που χρησιμοποιήθηκε στη δοκιμή TACT.