الفيتامينات يمكن أن تساعد بعد نوبة قلبية

العلاقة

عيسى أوم، روبرتس آر، مارك دي بي، وآخرون. تأثير تناول جرعات عالية من الفيتامينات والمعادن عن طريق الفم على المشاركين الذين لم يعالجوا بالستاتينات في التجربة العشوائية لتقييم العلاج بالاستخلاب (TACT).أنا قلب J. 2018;195:70-77.

موضوعي

لتقييم الفرق في النتائج في مجموعة فرعية من المشاركين (لا يتناولون الستاتينات) الذين تناولوا إما جرعة عالية من الفيتامينات المتعددة عن طريق الفم (OMV) أو دواء وهمي كجزء من تجربة TACT الأكبر.

مسودة

كانت تجربة تقييم العلاج بالاستخلاب (TACT) عبارة عن تجربة سريرية تقيم نتائج عملية إزالة معدن ثقيل من حمض الإيثيلين أمين رباعي الأسيتيك (EDTA) وOMV في المشاركين الذين لديهم تاريخ من حدوث حدث قلبي. تم استخدام تصميم متعدد العوامل 2 × 2 لتقييم الاستخدام النشط والعلاج الوهمي للاستخلاب وOMV، ويتكون من 4 أذرع: 1) عملية إزالة معدن ثقيل نشطة وOMV نشط؛ 2) عملية إزالة معدن ثقيل نشطة وهمي OMV؛ 3) عملية إزالة معدن ثقيل وهمي وOMV النشط؛ و 4) عملية إزالة معدن ثقيل وهمي وهمي OMV.

مشارك

شملت دراسة TACT الأولية 1708 مريضًا تتراوح أعمارهم بين 50 عامًا فما فوق والذين أصيبوا بنوبة قلبية قبل 6 أسابيع على الأقل من التسجيل. تم اختيارهم بصورة عشوائية المرضى للعلاج. 839 مريضا بالاستخلاب و 869 مريضا بالعلاج الوهمي. في الدراسة الأولى، كان 73% من المشاركين يتناولون الستاتينات و27% (460) من أصل 1708 لم يتناولوها. يشمل المنشور الحالي فقط أولئك الذين لم يتناولوا الستاتينات أثناء الدراسة (العدد = 460). ومن بين هؤلاء، كان ما يقرب من نصف المشاركين (العدد = 244) في المجموعة التي تلقت جرعات عالية من الفيتامينات، بينما تلقى 51% (العدد = 236) علاجًا وهميًا.

كان متوسط ​​عمر المشاركين في TACT 65 عامًا. وقد حدثت النوبات القلبية لدى المرضى قبل 4.6 سنة في المتوسط ​​من دخولهم المستشفى. وكان 18% من المشاركين من النساء و9% من الأقليات. أما البقية (73٪) فكانوا من الرجال البيض.

كان لدى مجتمع دراسة TACT الأصلي (العدد = 1708) معدلات عالية من مرض السكري (31٪)، وإعادة تكوين الأوعية التاجية السابقة (83٪)، واستخدام الأدوية مثل الأسبرين (84٪)، وحاصرات بيتا (72٪)، والستاتينات (73٪).

دراسة الدواء والجرعة

إن تفاصيل تركيبة الفيتامين المستخدمة في دراسة TACT هي أقرب إلى الصيغ المستخدمة من قبل الأطباء التكامليين والعلاج الطبيعي. يمكن الاطلاع على الصيغة (من XYMOGEN) على هذا الرابط ومقارنتها بالفيتامينات المتعددة المستخدمة في دراسات كبيرة أخرى.

المعلمات المستهدفة

كانت نقطة النهاية الأولية لـ TACT هي وقت الظهور الأول لعنصر واحد من نقطة النهاية المركبة: الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب، أو احتشاء عضلة القلب (MI)، أو السكتة الدماغية، أو إعادة تكوين الأوعية الدموية التاجية، أو دخول المستشفى بسبب الذبحة الصدرية. كما تم حساب نقطة النهاية الثانوية الرئيسية، وهي مركب من الوفاة القلبية الوعائية، أو احتشاء عضلة القلب، أو السكتة الدماغية غير المميتة. واستخدمت نفس نقاط النهاية في تحليل هذه الدراسة الحالية.

رؤى رئيسية

حدثت نقاط النهاية الأولية في 137 من هذه المواضيع غير الستاتينية (30٪). فقط 23% (51 من 224) من الذين تناولوا OMV حققوا نقطة النهاية، مقارنة بـ 36% (86 من 236) من أولئك في مجموعات الدواء الوهمي. وكانت هذه الاختلافات ذات دلالة إحصائية (نسبة الخطر [HR]: 0.62؛ فاصل الثقة 95% [CI]: 0.44-0.87؛ص=0.006).

في نقطة النهاية الثانوية TACT، وهي مزيج من وفيات القلب والأوعية الدموية أو السكتة الدماغية أو احتشاء عضلة القلب المتكرر، لا يزال أداء مجموعة الفيتامين أفضل بكثير (HR: 0.46؛ 95٪ CI: 0.28–0.75؛ص=0.002).

آثار الممارسة

قبل أن نفحص هذه البيانات الجديدة، نحتاج إلى تحديث ذاكرتنا بالنتائج الأولية لدراسة TACT. في الدراسة الأولى، تلقى المرضى 40 علاجًا من خلال عملية إزالة معدن ثقيل EDTA عن طريق الوريد أو حقن الدواء الوهمي وإما OMV النشط أو الدواء الوهمي OMV، مما يعطي إجمالي 4 أذرع للدراسة. ارتبطت عمليات ضخ EDTA بانخفاض متواضع في بعض الأحداث القلبية خلال فترة المتابعة البالغة 5 سنوات. حدثت الأحداث في 26% من مجموعة عملية إزالة معدن ثقيل و 30% من مجموعة العلاج الوهمي، وهو ما يمثل انخفاضًا بنسبة 18% في الأحداث القلبية اللاحقة لدى أولئك الذين تلقوا عملية إزالة معدن ثقيل. لكنه ليس فرقا ملحوظا. حدثت نقطة النهاية الأولية في 222 (26%) من مجموعة عملية إزالة معدن ثقيل و261 (30%) من مجموعة الدواء الوهمي (HR: 0.82؛ 95% CI: 0.69-0.99؛ص=0.035). لم يكن هناك أي تأثير على الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب مع 87 حالة وفاة (10٪) في مجموعة عملية إزالة معدن ثقيل و 93 حالة وفاة (11٪) في مجموعة الدواء الوهمي (HR: 0.93؛ 95٪ CI: 0.70-1.25؛ص=0.64).

ربما تكون عملية إزالة معدن ثقيل من EDTA قد ساعدت قليلاً، لكن الفائدة لم تثير إعجاب الباحثين بشكل كبير، خاصة بالنظر إلى مدى شدة عمليات الحقن الوريدي.¹

قد توفر هذه المعلومات حجة لجميع مرضى احتشاء عضلة القلب لتناول تركيبة فيتامين عالية الجرعة مماثلة.

هذا التقرير الحالي هو واحد من تقريرين فحصا مجموعات فرعية ضمن تجربة TACT وأبلغا عن تأثيرات أكثر أهمية.

يشير هذا التقرير الجديد إلى أن تناول الفيتامينات المتعددة كان له تأثير مهم سريريًا لدى المستخدمين غير الستاتينيين. قد توفر هذه المعلومات حجة لجميع مرضى احتشاء عضلة القلب لتناول تركيبة فيتامين عالية الجرعة مماثلة. يجب أن نضع في اعتبارنا أن هذه الفائدة لم تظهر إلا في تحليل مجموعة فرعية للمرضى الذين لا يتناولون الستاتينات. يميل غالبية المرضى الذين نواجههم بعد الإصابة بنوبة قلبية إلى الامتثال بشكل كبير لتوصيات الطبيب ويتناولون دواء الستاتين.

لاحظ أيضًا أنه بالنسبة للمشاركين الذين يتناولون الستاتينات، لم تكن هناك فائدة من تناول الفيتامينات. في الواقع، كانت هناك اتجاهات متواضعة لنتائج أفضل قليلاً وأسوأ قليلاً اعتمادًا على الأساليب الإحصائية المستخدمة للتحليل، مع معدل مخاطر قدره 1.20 (فاصل الثقة 95%: 0.80-1.80؛ص=0.385] باستخدام طريقة أندرسون وجيل ومعدل الموارد البشرية قدره 0.94 (فاصل الثقة 95%: 0.73-1.15؛ص=0.542]وفقًا لنموذج Wie وLin وWeissfeld. وقد تم ذكر هذه الميزة التقنية هنا كتحذير من عدم تعميم البيانات أو استقراء هذه المعلومات لجميع المرضى.

هذا هو المكان الذي تبدأ فيه الأمور لتصبح مثيرة للاهتمام. وقد قام تحليل سابق لمجموعة فرعية ثانية لبيانات TACT، والذي نُشر في عام 2014، بدراسة نتائج مرضى السكري في الدراسة الأولى. تقرير المؤلفين نتائج مفاجئة. كان هناك انخفاض كبير في الأحداث بين المشاركين المصابين بداء السكري الذين تلقوا العلاج بالاستخلاب. خلال الدراسة التي استمرت 5 سنوات، كان لدى مرضى السكري الذين عولجوا بـ EDTA خطر بنسبة 25% للوصول إلى نقطة النهاية الأولية مقابل 38% في المجموعة التي لا تتناول EDTA (HR: 0.59؛ 95% CI: 0.44-0.79؛ص<0.001).²

التفسير المطروح الآن لشرح نتائج TACT ومرض السكري هو أن عملية إزالة معدن ثقيل من المعادن تقلل من تفاعلات الأكسدة المحفزة بالمعادن والتي تعزز تكوين منتجات نهائية متقدمة للسكر (AGEs).³تعتبر هذه المنتجات النهائية الآن سلائف لتصلب الشرايين السكري. هناك أدلة على وجود صلة بين تراكم المعادن السامة وأمراض القلب والأوعية الدموية المرتبطة بالسكري (CVD).²ينبغي الآن اعتبار عملية إزالة معدن ثقيل والتخفيض المستهدف للمنتجات النهائية لعملية التسكر المتقدمة بمثابة استراتيجية لعلاج هذه الفئة الفرعية من المرضى.

هذه فكرة رائعة. تم وصف تكوين AGEs مؤخرًا على أنه يسبب "الذاكرة الأيضية لدى مرضى السكر" ويعتبر عاملاً رئيسياً في تكوين لويحات تصلب الشرايين لدى مرضى السكري.⁴تعطل AGEs سلامة جدار الوعاء الدموي عن طريق إتلاف الحاجز البطاني وتحفيز تكوين خلايا رغوية، مما يؤدي إلى موت الخلايا المبرمج وترسب الكالسيوم. تؤدي المنتجات النهائية للتسكر المتقدم أيضًا إلى حدوث استجابة التهابية تؤدي إلى تكوين البلاك. كل هذه العمليات تؤدي إلى تلف القلب والأوعية الدموية والتمزق والتخثر في نهاية المطاف.⁴

يرتبط قياس الأعمار على سطح الجلد بمجرد حساب "البقع العمرية" بشكل كبير بالقياسات الداخلية لأمراض القلب والأوعية الدموية ووظيفة القلب لدى مرضى السكري.⁵

لفهم ما إذا كانت نتائج هذه الدراسة الحالية على المستخدمين غير الستاتينيين ذات صلة، من المهم فهم العلاقة بين مرض السكري وأمراض القلب والأوعية الدموية المرتبطة بالعمر. نعلم جميعًا الوظيفة الرئيسية للستاتينات: خفض نسبة الكوليسترول. والأقل شهرة هو قدرة الستاتينات على منع AGEs في النهاية من التسبب في تلف القلب.⁶لذلك، يتمتع مستخدمو الستاتين ببعض الحماية من الضرر الناجم عن AGEs. المرضى الذين يعانون من مرض السكري هم بالطبع أكثر عرضة للإصابة بالـ AGEs. توفر الستاتينات الحماية للمرضى الذين لا يعانون من مرض السكري. بالنسبة لمرضى السكر الذين لا يتناولون الستاتينات، فإن الجرعات العالية من الفيتامينات ومضادات الأكسدة توفر بعض الحماية، على الرغم من أنها أقل قابلية للقياس، وذلك ببساطة لأن AGEs أعلى لدى مرضى السكر.

الرسالة البسيطة التي يمكن أخذها من هذه الدراسات هي أن فوائد الستاتينات قد تكون بسبب قدرتها على تقليل الأعمار. قد يحتاج مرضى السكري إلى كل الحماية التي يمكنهم الحصول عليها من AGEs، وربما ينبغي أن يشمل ذلك العلاج بالاستخلاب. على أقل تقدير، يجب أن نولي اهتمامًا خاصًا لمرضى السكر المصابين بأمراض القلب والأوعية الدموية ونفكر في اختبارهم خصيصًا بحثًا عن تلوث المعادن الثقيلة. وأخيرًا، يجب على المرضى الذين لا يتناولون الستاتين بعد تعرضهم لحادث قلبي أن يفكروا بالتأكيد في جرعة عالية من تركيبة الفيتامينات والمعادن مثل تلك المستخدمة في تجربة TACT.