D -vitamin och kalcium kan inte minska frakturerna

Relation

Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Förening mellan kalcium- eller vitamintillskott och frakturincidens hos äldre vuxna i samhället: en systematisk översyn och metaanalys.Jama. 2017; 318 (24): 2466-2482.

Förslag

En metaanalys av 33 randomiserade kliniska studier som jämför kalcium, vitamin D eller kombinerat kalcium- och vitamintillskott med placebo eller ingen behandling på frakturincidens. Litteratursökningarna genomfördes den 24 december 2016 och uppdaterades den 16 juli 2017.

Deltagare

De 33 randomiserade studierna inkluderade 51 145 vuxna i samhällsbostäder i åldern> 50 år.

Målparametrar

Två oberoende granskare utförde datauttag och bedömd studiekvalitet. En metaanalys utfördes för att beräkna riskförhållanden (RR), absoluta riskskillnader (ARDS) och 95% konfidensintervall (CIS) med användning av slumpmässiga effekter.

Nyckelinsikt

• Keine signifikante Assoziation von Kalzium (RR: 1,53; 95 % KI: 0,97–2,42) oder Vitamin D (RR: 1,21; 95 % KI: 0,99–1,47) mit dem Risiko einer Hüftfraktur im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung.
• Keine signifikante Assoziation von kombiniertem Calcium und Vitamin D mit Hüftfrakturen im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung (RR: 1,09; 95 % CI: 0,85-1,39).
• Keine signifikanten Zusammenhänge zwischen Kalzium, Vitamin D oder kombinierten Kalzium- und Vitamin-D-Ergänzungen und der Inzidenz von nichtvertebralen, vertebralen oder totalen Frakturen. Subgruppenanalysen zeigten, dass diese Ergebnisse im Allgemeinen unabhängig von der Calcium- oder Vitamin-D-Dosis, dem Geschlecht, der Frakturgeschichte, der diätetischen Calciumaufnahme oder der Ausgangskonzentration von 25-Hydroxyvitamin D im Serum konsistent waren.

I denna metaanalys av randomiserade kliniska studier var användning av kosttillskott innehållande kalcium, vitamin D eller båda inte förknippade med en lägre risk för sprickor hos äldre vuxna i samhället jämfört med placebo eller ingen behandling. Dessa resultat stöder inte den rutinmässiga användningen av dessa tillskott hos äldre vuxna i samhället.

Öva konsekvenser

På grund av den höga potentialen för dessa frakturer i våra patientpopulationer och den betydande tillhörande sjukligheten är det viktigt för de flesta av oss i klinisk praxis att hitta sätt att minska risken för osteoporotisk fraktur. Cirka 40% av 50-åriga kvinnor kommer att drabbas av minst 1 stora osteoporotiska frakturer under deras livstid.¹Höftfrakturer anses i allmänhet vara den mest allvarliga typen av osteoporotisk fraktur; I en kohortstudie som genomfördes mellan 2000 och 2010 dog mer än 20% av patienterna inom ett år efter en höftfraktur.²

Resultaten av denna studie är motsatsen till vad vi har fått allmänheten att tro.

Under åren har vi starkt rekommenderat att patienter tar en kombination av D -vitamin och kalcium eftersom vi tror att dessa kosttillskott skulle minska risken för frakturer. Den nuvarande studien av Zhao et al. föreslår att detta recept kommer att ge relativt liten fördel. Baserat på deras systematiska granskning och metaanalys av 33 randomiserade studier fann författarna att varken kalcium ensam, kalcium plus vitamin D, eller vitamin D enbart minskade förekomsten av höft, icke-ryggrads, ryggrads eller totala frakturer i äldre vuxna.

Tidigare metaanalyser har rapporterat små fördelar med tillskott. Avenells Cochrane -granskning 2014 kombinerade data från 54 kliniska studier (n = 91 281) där vitamin D gavs i hopp om att minska benfrakturer. Baserat på denna översyn verkade det osannolikt att D -vitamin ensam skulle förhindra höft eller andra frakturer. Nedan följer några av resultaten från Avenells metaanalys:

• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine Hüftfraktur verhindert (RR: 1,12; 95 % KI: 0,98-1,29); 11 Versuche (N=27.693).
• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine neue Fraktur verhindert (RR: 1,03; 95 % KI: 0,96–1,11); 15 Versuche (N=28.271).
• Vitamin D plus Calcium reduziert das Risiko jeder Art von Fraktur (RR: 0,95; 95 % CI: 0,90–0,99) um etwa 5 %; 10 Versuche (N=49.976).
• Vitamin D plus Kalzium führt zu einer 16 %igen Verringerung des Hüftfrakturrisikos (RR: 0,84; 95 % KI: 0,74–0,96; P=0,01); 9 Versuche (N=49.853).

De fann också att varken D -vitamin ensam eller vitamin D plus kalcium påverkade risken för dödsfall (n = 71 032) och att vitamintillskott var förknippat med två gånger risken för mild hyperkalcemi (n = 17,124) och gastrointestinala symtom (n = 47,761). .³

En metaanalys publicerad i april 2014 av Bolland et al. undersökte effekterna av vitamintillskott på skelett-, vaskulära och cancerresultat. Bolland definierade kliniska resultat med hjälp av en tröskel för riskreduktion på 5% för dödlighet och 15% för andra slutpunkter. Tyvärr uppfyllde resultaten inte dessa minimala trösklar, varför han beskrev försök att använda vitamintillskott som meningslöst.

According to Bolland, vitamin D supplementation with or without calcium in myocardial infarction or ischemic heart disease (9 studies; N = 48,647), stroke or cerebrovascular disease (8 studies; N = 46,431), cancer (7 studies; N = 48,167), and total rupture (22 studies; N = 76,497) were within the Futility limit, which by definition means that vitamin D förändrar inte den relativa risken för någon av dessa slutpunkter med 15% eller mer. Enbart vitamintillskott minskade inte höftfrakturen med 15% eller mer (12 studier; n = 27 834).⁴

En andra av Bolland et al. Metaanalys som publicerades i juli 2014 tittade endast på D-vitamin för fallförebyggande. Bolland satte igen en tröskel på 15% riskreduktion. Data från 20 randomiserade kontrollerade studier (n = 29 535) uppfyllde inte denna tröskel för fördel, och därför beskrivs vitamintillskott som meningslöst.⁵Bolland et al. Emellertid rapporterade i en publikation i 2015 att kalciumtillskott var signifikant förknippat med en lägre förekomst av totala frakturer hos deltagare i samhället.⁶

Data från Women's Health Initiative (WHI) -studier som publicerades 2014 indikerar en signifikant interaktion mellan hormonterapi, kalcium och vitamin D. I dessa studier minskade tillskottet i kombination med hormonella terapier signifikant risken för höftfraktur.⁷

Vitamintillskott kanske inte är riskfritt som vi en gång trodde. Nya rapporter tyder faktiskt på att höga bolusdoser av vitamin D ökar risken för fall hos äldre människor. På grund av oro över en ökad risk för fall utfärdades en varning i november 2016 att vitamin D-bolusdoser eller dagliga doser inte bör överstiga 3 000 IE- och serumnivåer på 25-hydroxyvitamin D inte bör överstiga 40-45 ng/ml hos äldre individer.⁸

Den andra populära tron ​​på vitamin D är att ta det minskar risken för cancer. En Cochrane Review som publicerades i juni 2014 av Bjelakovic et al. Analyserade data från 18 randomiserade kliniska studier (n = 50 623) om förebyggande av cancer hos vuxna. Deltagarna, som kom från höginkomstländer och mestadels var äldre kvinnor (47-97 år), kompletterades med vitamin D i genomsnitt 6 år. I slutändan utvecklade 7,6% av kvinnor som fick vitamin D cancer kontra 7,7% av kvinnor som inte gjorde det.⁹

Vi bör notera att i den senaste metaanalysen av Zhao et al. Höftfrakturrisk tenderade att öka med kalcium- eller vitamintillskott, även om detta inte nådde statistisk betydelse. Det var en tillräckligt betydande trend för författarna att överväga möjligheten till en betydande samband mellan näringstillskott och ökad sprickincidens. Kanske kan detta förklaras av en ökad risk för fall. Det borde säkert ge oss paus eftersom vi länge har tänkt att vitamin D var ofarligt.

Att minska risken för fraktur är av stor klinisk betydelse hos äldre kvinnor. Det verkar som att D -vitamin och kalcium inte är lika fördelaktiga som vi en gång trodde, och att ta dessa kosttillskott kan potentiellt utgöra risker.

I klinisk praxis verkar det som om kvinnor svarar bra på våra föreslagna osteoporosbehandlingar, med tydligt märkbar förbättring. Men de magra fördelarna som rapporterats i dessa studier verkar vara för små för att vara kliniskt märkbara. Vi bör dock inse att vi sällan, om någonsin, föreskriver kalcium eller vitamin D ensam. Patienter får ofta vitamin K₂och strontiumcitrat utöver kalcium och vitamin D. Vi uppmuntrar också daglig enbens stående. Kanske är dessa mer komplexa protokoll mer effektiva, antingen för att de förbättrar effekterna av D-vitamin och kalcium eller har större inverkan som fristående terapier.

Våra patienter tror på vitamin D och kalcium för att öka bentätheten, och vi skulle vara hårt pressade för att övertyga dem om att dessa piller är onödiga. Bortsett från balansproblemen förknippade med stora bolusdoser av vitamin D verkar risken för skada från att ta det fortfarande vara låg. Uppgifterna antyder att dödlighetsgraden inte påverkas negativt. I Cochrane Review av Bjelakovic et al. Från 2014 är vitamin D₃var förknippat med en liten men signifikant minskning av dödligheten och cancerdödsfall. I de sammansatta studiedata från 38 studier (n = 75 927) hade de som tog vitamin D en dödlighet på 11% jämfört med 11,4% i kontrollgruppen (RR: 0,94; 95% CI: 0,91-0,98;P= 0,002); I 4 studier (n = 44 492) minskade cancerdödsfall signifikant i vitamin D -gruppen (RR: 0,88; 95% CI: 0,78–0,98;P= 0,02). Kombinationen av vitamin D₃och kalcium var förknippat med en ökad risk för nefrolithiasis (RR: 1,17; 95% CI: 1,02-1,34;P= 0,02) i 4 studier (n = 42 876).⁹

Observera att slutsatserna från den nuvarande tillskottsstudien gjordes utan att hänsyn till laboratorievärden för cirkulerande D -vitamin eller kalciumnivåer. Att fylla på dem som är bristfälliga i dessa näringsämnen kan förändra de tillhörande resultaten.