Vitamin D in kalcij ne moreta zmanjšati zlomov

Razmerje

Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Povezava med dopolnjevanjem kalcija ali vitamina D in incidenco zloma pri starejših odraslih v skupnosti: sistematičen pregled in metaanaliza.Jama. 2017; 318 (24): 2466-2482.

Osnutek

Metaanaliza 33 randomiziranih kliničnih preskušanj, ki primerjajo kalcij, vitamin D ali kombinirani dodatki kalcija in vitamina D s placebom ali brez zdravljenja z pojavom zloma. Iskanja literature so bila izvedena 24. decembra 2016 in posodobljena 16. julija 2017.

Udeleženec

V 33 randomiziranih preskušanjih je bilo vključenih 51.145 odraslih, ki prebivajo v skupnosti, starih> 50 let.

Ciljni parametri

Dva neodvisna recenzenta sta izvedla pridobivanje podatkov in ocenila kakovost študije. Izvedena je bila metaanaliza za izračun razmerij tveganja (RR), absolutne razlike v tveganju (ARDS) in 95% intervali zaupanja (CI) z uporabo modelov z naključnimi učinki.

Ključni vpogledi

• Keine signifikante Assoziation von Kalzium (RR: 1,53; 95 % KI: 0,97–2,42) oder Vitamin D (RR: 1,21; 95 % KI: 0,99–1,47) mit dem Risiko einer Hüftfraktur im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung.
• Keine signifikante Assoziation von kombiniertem Calcium und Vitamin D mit Hüftfrakturen im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung (RR: 1,09; 95 % CI: 0,85-1,39).
• Keine signifikanten Zusammenhänge zwischen Kalzium, Vitamin D oder kombinierten Kalzium- und Vitamin-D-Ergänzungen und der Inzidenz von nichtvertebralen, vertebralen oder totalen Frakturen. Subgruppenanalysen zeigten, dass diese Ergebnisse im Allgemeinen unabhängig von der Calcium- oder Vitamin-D-Dosis, dem Geschlecht, der Frakturgeschichte, der diätetischen Calciumaufnahme oder der Ausgangskonzentration von 25-Hydroxyvitamin D im Serum konsistent waren.

V tej metaanalizi randomiziranih kliničnih preskušanj uporaba prehranskih dodatkov, ki vsebujejo kalcij, vitamin D ali oboje, ni bila povezana z manjšim tveganjem zloma pri starejših odraslih, ki prebivajo v skupnosti, v primerjavi s placebom ali brez zdravljenja. Ti rezultati ne podpirajo rutinske uporabe teh dodatkov pri starejših odraslih, ki prebivajo v skupnosti.

Posledice prakse

Zaradi velikega potenciala teh zlomov v naši populaciji bolnikov in pomembne povezane obolevnosti je za večino nas v klinični praksi pomembno, da najdemo načine za zmanjšanje tveganja za osteoporotično zlom. Približno 40% 50-letnih žensk bo v življenju utrpelo vsaj 1 večji osteoporotični zlom.¹Zlomi kolkov na splošno veljajo za najtežje vrsto osteoporotičnega zloma; V kohortni študiji, opravljeni med letoma 2000 in 2010, je več kot 20% bolnikov umrlo v 1 letu zaradi zloma kolka.²

Rezultati te študije so nasprotni od tega, kar smo javnost prepričali, da verjamejo.

V preteklih letih močno priporočamo, da bolniki vzamejo kombinacijo vitamina D in kalcija, ker verjamemo, da bi ti dodatki zmanjšali tveganje za zlome. Ta študija Zhao in sod. nakazuje, da bo ta recept zagotovil razmeroma malo koristi. Na podlagi njihovega sistematičnega pregleda in metaanalize 33 randomiziranih preskušanj so avtorji ugotovili, da niti kalcij, kalcij plus vitamin D, niti vitamin D sam ni znatno zmanjšal pojavnosti kolkov, nevertenbralnih, vretenčnih ali skupnih zlomov pri starejših odraslih.

Prejšnje metaanalize so poročale o rahlih koristih od dopolnitve. Avenellov pregled Cochrane 2014 Cochrane kombinirani podatki iz 54 kliničnih preskušanj (n = 91.281), v katerih je bil dan vitamin D v upanju, da bi zmanjšali zlome kosti. Na podlagi tega pregleda se mi je zdelo malo verjetno, da bi sam vitamin D preprečil kolke ali druge zlome. Spodaj je nekaj ugotovitev iz Avenellove metaanalize:

• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine Hüftfraktur verhindert (RR: 1,12; 95 % KI: 0,98-1,29); 11 Versuche (N=27.693).
• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine neue Fraktur verhindert (RR: 1,03; 95 % KI: 0,96–1,11); 15 Versuche (N=28.271).
• Vitamin D plus Calcium reduziert das Risiko jeder Art von Fraktur (RR: 0,95; 95 % CI: 0,90–0,99) um etwa 5 %; 10 Versuche (N=49.976).
• Vitamin D plus Kalzium führt zu einer 16 %igen Verringerung des Hüftfrakturrisikos (RR: 0,84; 95 % KI: 0,74–0,96; P=0,01); 9 Versuche (N=49.853).

Ugotovili so tudi, da niti vitamin D niti vitamin D plus kalcij vplivata na tveganje smrti (n = 71,032) in da je dopolnjevanje vitamina D povezano z dvakratnim tveganjem za blago hiperkalcemijo (n = 17,124) in prebavil (n = 47,761). .³

Metaanaliza, ki sta jo aprila 2014 objavila Bolland et al. preučil učinke dodatka vitamina D na rezultate skeletnih, vaskularnih in raka. Bolland je definiral klinične rezultate z uporabo praga za zmanjšanje tveganja 5% za smrtnost in 15% za druge končne točke. Na žalost rezultati niso ustrezali tem minimalnim pragom, zato je poskuse uporabe dodatka vitamina D opisal kot jalovo.

According to Bolland, vitamin D supplementation with or without calcium in myocardial infarction or ischemic heart disease (9 studies; N = 48,647), stroke or cerebrovascular disease (8 studies; N = 46,431), cancer (7 studies; N = 48,167), and total rupture (22 studies; N = 76,497) were within the Futility limit, which by definition means that vitamin D Ne spreminja relativnega tveganja za katero koli od teh končnih točk za 15% ali več. Samo dopolnjevanje vitamina D ni zmanjšalo zloma kolka za 15% ali več (12 študij; n = 27.834).⁴

Drugi od Bollanda in sod. Metaanaliza, objavljena julija 2014, je pregledala le vitamin D, ki je bila dana za preprečevanje padca. Bolland je spet postavila prag za 15% zmanjšanje tveganja. Podatki iz 20 randomiziranih kontroliranih preskušanj (n = 29,535) niso ustrezali temu pragu ugodnosti, zato je bilo dopolnjevanje vitamina D opisano kot jalovo.⁵Bolland et al. Vendar pa so v publikaciji za leto 2015 poročali, da je dopolnjevanje kalcija pomembno povezano z nižjo pojavnostjo skupnih zlomov pri udeležencih v skupnosti.⁶

Podatki iz študij ženske zdravstvene pobude (WHI), objavljene leta 2014, kažejo na pomembno interakcijo med terapijo s hormoni, kalcijam in vitaminom D. V teh študijah je dopolnitev v kombinaciji s hormonskimi terapijami znatno zmanjšala tveganje za zlom kolka.⁷

Dopolnjevanje vitamina D morda ni brez tveganja, kot smo nekoč mislili. Nedavna poročila dejansko kažejo, da visoki odmerki vitamina D povečujejo tveganje za padce pri starejših. Zaradi pomislekov zaradi povečanega tveganja za padce je bilo novembra 2016 izdano opozorilo, da odmerki vitamina D bolusa ali dnevni odmerki ne smejo presegati 3.000 iu in serumske ravni 25-hidroksivitamina D pri starejših posameznikih ne smejo presegati 40-45 ng/ml.⁸

Drugo priljubljeno prepričanje o vitaminu D je, da jemanje zmanjšanja tveganja za raka. Cochrane Review, ki sta ga junija 2014 objavila Bjelakovic et al. Analizirani podatki iz 18 randomiziranih kliničnih preskušanj (n = 50.623) o preprečevanju raka pri odraslih. Udeleženci, ki so prišli iz držav z visokim dohodkom in so bile večinoma starejše ženske (stare 47–97 let), so bile v povprečju dopolnjene z vitaminom D v povprečju 6 let. Na koncu je 7,6% žensk, ki so prejemale vitamin D, razvile raka v primerjavi s 7,7% žensk, ki jih ni.⁹

Opozoriti moramo, da je v nedavni metaanalizi Zhao in sod. Tveganje zloma kolka se je ponavadi povečalo z dopolnjevanjem kalcija ali vitamina D, čeprav to ni doseglo statističnega pomena. Avtorje je bil dovolj pomemben trend, da so preučili možnost pomembne povezave med prehranskim dopolnjevanjem in povečano pojavnostjo zloma. Morda je to mogoče razložiti s povečanim tveganjem za padce. Zagotovo bi nam morala dati pavzo, saj smo že dolgo mislili, da je vitamin D neškodljiv.

Zmanjšanje tveganja za zlom je velikega kliničnega pomena pri starejših ženskah. Kaže, da vitamin D in kalcij nista tako koristna, kot smo si nekoč mislili, in jemanje teh dodatkov lahko potencialno povzroči tveganje.

V klinični praksi se zdi, da se ženske dobro odzovejo na naša predlagana zdravljenja z osteoporozo, z očitno opaznim izboljšanjem. Vendar se zdi, da so majhne koristi v teh študijah premajhne, ​​da bi bile klinično opazne. Vendar bi morali priznati, da le redko, če sploh, predpišemo kalcij ali vitamina D sami. Bolniki pogosto prejemajo vitamin k₂in stroncijev citrat poleg kalcija in vitamina D. Spodbujamo tudi vsakodnevno stojalo z eno nogo. Morda so ti bolj zapleteni protokoli učinkovitejši, bodisi zato, ker povečujejo učinke vitamina D in kalcija ali imajo večji vpliv kot samostojne terapije.

Naši pacienti verjamejo v vitamin D in kalcij, da bi povečali gostoto kosti, zato bi jih težko prepričali, da so te tablete nepotrebne. Poleg težav z ravnotežjem, povezanih z velikimi odmerki vitamina D, se zdi tveganje za škodo zaradi tega, da je še vedno nizka. Podatki kažejo, da stopnje umrljivosti ne vplivajo negativno. V pregledu Cochrane avtorja Bjelakovic et al. od leta 2014 je vitamin D₃je bil povezan z majhnim, a znanim zmanjšanjem smrtnosti in smrti zaradi raka. V kompozitnih podatkih študije iz 38 študij (n = 75.927) so imeli tisti, ki so jemali vitamin D, stopnjo umrljivosti 11% v primerjavi z 11,4% v kontrolni skupini (RR: 0,94; 95% CI: 0,91-0,98;Str= 0,002); V 4 študijah (n = 44.492) se je smrt zaradi raka v skupini z vitaminom D znatno zmanjšala (RR: 0,88; 95% CI: 0,78–0,98;Str= 0,02). Kombinacija vitamina D₃in kalcij je bil povezan s povečanim tveganjem za nefrolitiazo (RR: 1,17; 95% CI: 1,02-1,34;Str= 0,02) v 4 študijah (n = 42,876).⁹

Opozoriti je treba, da so bili sklepi trenutne študije o dodatku brez upoštevanja laboratorijskih vrednosti za kroženje ravni vitamina D ali kalcija. Obnavljanje tistih, ki imajo pomanjkanje teh hranil, lahko spremeni pripadajoče rezultate.