Vitamín D a vápnik nemôžu znížiť zlomeniny

Vzťah

Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Asociácia medzi suplementáciou vápnika alebo vitamínu D a výskytom zlomenín u starších dospelých v komunite: systematický prehľad a metaanalýza.Jama. 2017; 318 (24): 2466-2482.

Vypracovať

Metaanalýza 33 randomizovaných klinických štúdií porovnávajúcich doplnky vápnika, vitamínu D alebo kombinovaných doplnkov vápnika a vitamínu D s placebom alebo žiadnou liečbou pri výskyte zlomenín. Vyhľadávanie literatúry sa uskutočnilo 24. decembra 2016 a aktualizované 16. júla 2017.

Účastník

33 randomizovaných štúdií zahŕňalo 51 145 dospelých v komunite vo veku> 50 rokov.

Parametre cieľa

Dvaja nezávislí recenzenti vykonali extrakciu údajov a hodnotili kvalitu štúdie. Na výpočet rizikových pomerov (RRS), absolútnych rozdielov v riziku (ARDS) a 95% intervalov spoľahlivosti (CI) pomocou modelov s náhodnými účinkami sa uskutočnila metaanalýza a 95% intervaly spoľahlivosti (CI).

Kľúčové postrehy

• Keine signifikante Assoziation von Kalzium (RR: 1,53; 95 % KI: 0,97–2,42) oder Vitamin D (RR: 1,21; 95 % KI: 0,99–1,47) mit dem Risiko einer Hüftfraktur im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung.
• Keine signifikante Assoziation von kombiniertem Calcium und Vitamin D mit Hüftfrakturen im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung (RR: 1,09; 95 % CI: 0,85-1,39).
• Keine signifikanten Zusammenhänge zwischen Kalzium, Vitamin D oder kombinierten Kalzium- und Vitamin-D-Ergänzungen und der Inzidenz von nichtvertebralen, vertebralen oder totalen Frakturen. Subgruppenanalysen zeigten, dass diese Ergebnisse im Allgemeinen unabhängig von der Calcium- oder Vitamin-D-Dosis, dem Geschlecht, der Frakturgeschichte, der diätetischen Calciumaufnahme oder der Ausgangskonzentration von 25-Hydroxyvitamin D im Serum konsistent waren.

V tejto metaanalýze randomizovaných klinických štúdií bolo použitie doplnkov výživy obsahujúce vápnik, vitamín D alebo obidve spojené s nižším rizikom zlomenín starších dospelých v komunite v porovnaní s placebom alebo žiadnou liečbou. Tieto výsledky nepodporujú rutinné využívanie týchto doplnkov u starších dospelých v komunite.

Praktické dôsledky

Z dôvodu vysokého potenciálu týchto zlomenín v našich populáciách pacientov a významnej súvisiacej morbidity je pre väčšinu z nás dôležité v klinickej praxi nájsť spôsoby, ako znížiť riziko osteoporotických zlomenín. Približne 40% 50-ročných žien bude počas svojho života utrpieť najmenej 1 hlavnú osteoporotickú zlomeninu.¹Zlomeniny bedra sa všeobecne považujú za najzávažnejší typ osteoporotickej zlomeniny; V kohortovej štúdii uskutočnenej v rokoch 2000 až 2010 zomrelo viac ako 20% pacientov do 1 roka od zlomeniny bedra.²

Výsledky tejto štúdie sú opakom toho, čomu sme viedli verejnosť k presvedčeniu.

V priebehu rokov sme si dôrazne odporúčali pacientov kombináciu vitamínu D a vápnika, pretože sme presvedčení, že tieto doplnky by znížili riziko zlomenín. Táto štúdia Zhao et al. Navrhuje, že tento predpis poskytne relatívne malý úžitok. Na základe ich systematického prehľadu a metaanalýzy 33 randomizovaných štúdií autori zistili, že ani vápnik, vápnik plus vitamín D ani vitamín D samotný významne znížil výskyt bedrových, nevertebrálnych, stavcových alebo celkových zlomenín u starších dospelých v komunite.

Predchádzajúce metaanalýzy hlásili mierne prínosy zo suplementácie. Avenell's Cochrane Review 2014 kombinoval údaje z 54 klinických skúšok (n = 91 281), v ktorých bol vitamín D podaný v nádeji, že zníži zlomeniny kostí. Na základe tohto prehľadu sa zdalo nepravdepodobné, že vitamín D sám zabránil bedra alebo iné zlomeniny. Nižšie sú uvedené niektoré zo zistení z Avenellovej metaanalýzy:

• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine Hüftfraktur verhindert (RR: 1,12; 95 % KI: 0,98-1,29); 11 Versuche (N=27.693).
• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine neue Fraktur verhindert (RR: 1,03; 95 % KI: 0,96–1,11); 15 Versuche (N=28.271).
• Vitamin D plus Calcium reduziert das Risiko jeder Art von Fraktur (RR: 0,95; 95 % CI: 0,90–0,99) um etwa 5 %; 10 Versuche (N=49.976).
• Vitamin D plus Kalzium führt zu einer 16 %igen Verringerung des Hüftfrakturrisikos (RR: 0,84; 95 % KI: 0,74–0,96; P=0,01); 9 Versuche (N=49.853).

Zistili tiež, že ani vitamín D, ani vitamín D plus vápnik ovplyvnil riziko smrti (n = 71 032) a že suplementácia vitamínu D bola spojená s dvojnásobným rizikom miernej hyperkalciémie (n = 17,124) a gastrointestinálnymi symptómami (n = 47 761). .³

Metaanalýza uverejnená v apríli 2014 Bollandom a kol. skúmali účinky suplementácie vitamínu D na výsledky kostry, vaskulárnych a rakoviny. Bolland definoval klinické výsledky s použitím prahu znižovania rizika 5% pre úmrtnosť a 15% pre ďalšie koncové body. Výsledky, žiaľ, nespĺňali tieto minimálne prahové hodnoty, a preto opísal pokusy o použitie doplňovania vitamínu D ako zbytočného.

Podľa Bollandu, suplementácie vitamínu D s vápnikom alebo bez nej v infarkte myokardu alebo ischemického srdcového ochorenia (9 štúdií; n = 48 647), mozgovej príhody alebo cerebrovaskulárneho ochorenia (8 štúdií; n = 46 431), rakovina (7 štúdií; n = 48,167) a celkovo ruptúra ​​(22 štúdie; N = 76,497) D nemení relatívne riziko žiadneho z týchto koncových bodov o 15% alebo viac. Samotná suplementácia vitamínu D neznížila zlomeninu bedra o 15% alebo viac (12 štúdií; n = 27 834).⁴

Druhý od Bolland a kol. Metaanalýza uverejnená v júli 2014 sa zaoberala iba vitamínom D daným na prevenciu pádu. Bolland opäť stanovil prah zníženia rizika 15%. Údaje z 20 randomizovaných kontrolovaných štúdií (n = 29 535) nespĺňali tento prah výhody, a preto sa suplementácia vitamínu D opísala ako zbytočné.⁵Bolland a kol. V publikácii z roku 2015 však uviedli, že suplementácia vápnika bola významne spojená s nižším výskytom celkových zlomenín účastníkov v komunite.⁶

Údaje zo štúdií iniciatívy pre zdravie žien (WHI) uverejnených v roku 2014 naznačujú významnú interakciu medzi hormonálnou terapiou, vápnikom a vitamínom D. V týchto štúdiách suplementácia v kombinácii s hormonálnymi terapiami významne znížila riziko zlomeniny bedra.⁷

Doplnenie vitamínu D nemusí byť bezrizikové, ako sme si mysleli. Posledné správy v skutočnosti naznačujú, že vysoké bolusové dávky vitamínu D zvyšujú riziko pádu u starších ľudí. Vzhľadom na obavy z zvýšeného rizika pádov bolo v novembri 2016 varovanie, že bolusové dávky vitamínu D alebo denné dávky by nemali prekročiť 3 000 IU a sérové ​​hladiny 25-hydroxyvitamínu D by nemali u starších jedincov prekročiť 40-45 ng/ml.⁸

Ďalším ľudovým presvedčením o vitamíne D je to, že jeho prevzatie znižuje riziko rakoviny. Cochrane Review uverejnený v júni 2014 Bjelakovicom a kol. Analyzovali údaje z 18 randomizovaných klinických štúdií (n = 50 623) o prevencii rakoviny u dospelých. Účastníci, ktorí pochádzali z krajín s vysokými príjmami a boli väčšinou staršími ženami (vo veku 47-97 rokov), boli v priemere 6 rokov doplnení o vitamín D. Nakoniec sa 7,6% žien, ktoré dostali vitamín D, vyvinulo rakovinu oproti 7,7% žien, ktoré to neurobili.⁹

Mali by sme poznamenať, že v nedávnej metaanalýze Zhao et al. Riziko zlomenín bedra malo tendenciu sa zvyšovať s doplnkom vápnika alebo vitamínu D, hoci to nedosiahlo štatistickú významnosť. Autori bolo dostatočne významným trendom, aby zvážili možnosť významnej súvislosti medzi výživovým doplnkom a zvýšeným výskytom zlomenín. Možno to dá vysvetliť zvýšené riziko pádov. Určite by nám to malo dať pauzu, pretože sme si už dlho mysleli, že vitamín D je neškodný.

Zníženie rizika zlomenín je u starších žien veľmi klinický. Zdá sa, že vitamín D a vápnik nie sú také prospešné, ako sme si kedysi mysleli, a užívanie týchto doplnkov môže potenciálne predstavovať riziká.

V klinickej praxi sa zdá, že ženy dobre reagujú na našu navrhovanú liečbu osteoporózy, s jasne viditeľným zlepšením. Zdá sa však, že skromné ​​výhody uvedené v týchto štúdiách sú príliš malé na to, aby boli klinicky viditeľné. Mali by sme si však uvedomiť, že zriedka, ak vôbec, predpisujeme iba vápnik alebo vitamín D. Pacienti často dostávajú vitamín K₂a citrát stroncia Okrem vápnika a vitamínu D. Odporúčame tiež denné jednorazové postavenie. Možno sú tieto zložitejšie protokoly účinnejšie, buď preto, že zvyšujú účinky vitamínu D a vápnika alebo majú väčší vplyv ako samostatné terapie.

Naši pacienti veria v vitamín D a vápnik na zvýšenie hustoty kostí, a bolo by ťažké presvedčiť ich, že tieto tablety sú zbytočné. Okrem problémov s rovnováhou spojenými s veľkými bolusovými dávkami vitamínu D sa zdá, že riziko poškodenia pri jeho užívaní je stále nízke. Údaje naznačujú, že miera úmrtnosti nie je nepriaznivo ovplyvnená. V prehľade Cochrane od Bjelakovic et al. Od roku 2014 je vitamín D₃bol spojený s malým, ale významným poklesom úmrtnosti na úmrtnosť a úmrtia rakoviny. V zložených údajoch štúdie z 38 štúdií (n = 75 927) mali tie, ktoré užívajú vitamín D mieru úmrtnosti 11% v porovnaní s 11,4% v kontrolnej skupine (RR: 0,94; 95% CI: 0,91-0,98;P= 0,002); V 4 štúdiách (n = 44 492) sa úmrtia rakoviny významne znížili v skupine vitamínu D (RR: 0,88; 95% CI: 0,78–0,98;P= 0,02). Kombinácia vitamínu D₃a vápnik bol spojený so zvýšeným rizikom nefrolitiázy (RR: 1,17; 95% CI: 1,02-1,34;P= 0,02) v 4 štúdiách (n = 42 876).⁹

Za zmienku je, že závery súčasnej suplementačnej štúdie sa urobili bez zváženia laboratórnych hodnôt pre cirkulujúce hladiny vitamínu D alebo vápnika. Repling tí, ktorí majú nedostatok týchto živín, môže zmeniť súvisiace výsledky.