Vitamina D și calciul nu pot reduce fracturile

Raport

Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Asociere între suplimentarea de calciu sau vitamina D și incidența fracturilor la adulții în vârstă care locuiesc în comunitate: o revizuire sistematică și meta-analiză.Jama. 2017; 318 (24): 2466-2482.

Proiect

O meta-analiză a 33 de studii clinice randomizate care compară suplimente de calciu, vitamina D sau de calciu și vitamina D combinate cu placebo sau fără tratament pe incidența fracturii. Căutările de literatură au fost efectuate pe 24 decembrie 2016 și actualizate pe 16 iulie 2017.

Participant

Cele 33 de studii randomizate au inclus 51.145 de adulți care locuiesc în comunitate în vârstă de 50 de ani.

Parametri țintă

Doi recenzori independenți au efectuat extracția de date și au evaluat calitatea studiului. O meta-analiză a fost efectuată pentru a calcula raporturile de risc (RRS), diferențele de risc absolut (ARDS) și intervale de încredere de 95% (CSI) folosind modele cu efecte aleatorii.

Perspective cheie

• Keine signifikante Assoziation von Kalzium (RR: 1,53; 95 % KI: 0,97–2,42) oder Vitamin D (RR: 1,21; 95 % KI: 0,99–1,47) mit dem Risiko einer Hüftfraktur im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung.
• Keine signifikante Assoziation von kombiniertem Calcium und Vitamin D mit Hüftfrakturen im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung (RR: 1,09; 95 % CI: 0,85-1,39).
• Keine signifikanten Zusammenhänge zwischen Kalzium, Vitamin D oder kombinierten Kalzium- und Vitamin-D-Ergänzungen und der Inzidenz von nichtvertebralen, vertebralen oder totalen Frakturen. Subgruppenanalysen zeigten, dass diese Ergebnisse im Allgemeinen unabhängig von der Calcium- oder Vitamin-D-Dosis, dem Geschlecht, der Frakturgeschichte, der diätetischen Calciumaufnahme oder der Ausgangskonzentration von 25-Hydroxyvitamin D im Serum konsistent waren.

În această meta-analiză a studiilor clinice randomizate, utilizarea suplimentelor alimentare care conțin calciu, vitamina D sau ambele nu a fost asociată cu un risc mai mic de fractură la adulții în vârstă care locuiesc în comunitate, comparativ cu placebo sau fără tratament. Aceste rezultate nu susțin utilizarea de rutină a acestor suplimente la adulții în vârstă care locuiesc în comunitate.

Implicații practică

Datorită potențialului ridicat al acestor fracturi în populațiile noastre de pacienți și a morbidității asociate semnificative, este important pentru majoritatea dintre noi în practica clinică să găsim modalități de a reduce riscul de fractură osteoporotică. Aproximativ 40% dintre femeile în vârstă de 50 de ani vor suferi cel puțin 1 fractură osteoporotică majoră în timpul vieții.¹Fracturile de șold sunt considerate în general cel mai sever tip de fractură osteoporotică; Într -un studiu de cohortă realizat între 2000 și 2010, peste 20% dintre pacienți au murit în termen de 1 an de la o fractură de șold.²

Rezultatele acestui studiu sunt opusul a ceea ce am determinat publicul să creadă.

De -a lungul anilor, am recomandat cu tărie pacienții să ia o combinație de vitamina D și calciu, deoarece credem că aceste suplimente ar reduce riscul de fracturi. Studiul de față de Zhao și colab. sugerează că această rețetă va oferi beneficii relativ reduse. Pe baza revizuirii lor sistematice și a metaanalizei lor a 33 de studii randomizate, autorii au descoperit că nici calciul singur, calciul plus vitamina D, nici vitamina D singuri au redus semnificativ incidența fracturilor de șold, nonvertebrale, vertebrale sau totale la adulții în vârstă care locuiesc în comunitate.

Metaanalizele anterioare au raportat ușoare beneficii de la suplimentare. Revizuirea Cochrane din 2014 a lui Avenell din 2014 a combinat datele din 54 de studii clinice (n = 91.281) în care vitamina D a fost dată în speranța reducerii fracturilor osoase. Pe baza acestei recenzii, mi s -a părut puțin probabil ca vitamina D să împiedice șoldul sau alte fracturi. Mai jos sunt câteva dintre concluziile din metaanaliza lui Avenell:

• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine Hüftfraktur verhindert (RR: 1,12; 95 % KI: 0,98-1,29); 11 Versuche (N=27.693).
• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine neue Fraktur verhindert (RR: 1,03; 95 % KI: 0,96–1,11); 15 Versuche (N=28.271).
• Vitamin D plus Calcium reduziert das Risiko jeder Art von Fraktur (RR: 0,95; 95 % CI: 0,90–0,99) um etwa 5 %; 10 Versuche (N=49.976).
• Vitamin D plus Kalzium führt zu einer 16 %igen Verringerung des Hüftfrakturrisikos (RR: 0,84; 95 % KI: 0,74–0,96; P=0,01); 9 Versuche (N=49.853).

De asemenea, ei au descoperit că nici vitamina D, nici vitamina D plus calciu nu au afectat riscul de deces (n = 71.032) și că suplimentarea cu vitamina D a fost asociată cu de două ori riscul de hipercalcemie ușoară (n = 17,124) și simptome gastrointestinale (n = 47,761). .³

O meta-analiză publicată în aprilie 2014 de Bolland și colab. a examinat efectele suplimentării cu vitamina D asupra rezultatelor scheletului, vascular și cancerului. Bolland a definit rezultatele clinice folosind un prag de reducere a riscului de 5% pentru mortalitate și 15% pentru alte puncte finale. Din păcate, rezultatele nu au îndeplinit aceste praguri minime, motiv pentru care a descris încercările de a utiliza suplimentarea cu vitamina D ca fiind inutilă.

Potrivit Bolland, suplimentarea cu vitamina D cu sau fără calciu în infarct miocardic sau boli cardiace ischemice (9 studii; n = 48.647), accident vascular cerebral sau boli cerebrovasculare (8 studii; n = 46,431), cancerul (7 studii; n = 48,167) și rupturile totale (22 de studii; nu schimbă riscul relativ pentru niciunul dintre aceste puncte finale cu 15% sau mai mult. Suplimentarea cu vitamina D singuri nu a redus fractura de șold cu 15% sau mai mult (12 studii; n = 27.834).⁴

Un al doilea de Bolland și colab. Meta-analiza publicată în iulie 2014 a analizat doar vitamina D dată pentru prevenirea toamnei. Bolland a stabilit din nou un prag de reducere a riscului de 15%. Datele din 20 de studii randomizate controlate (n = 29.535) nu au îndeplinit acest prag de beneficii și, prin urmare, suplimentarea cu vitamina D a fost descrisă ca fiind inutilă.⁵Bolland și colab. Cu toate acestea, a raportat într-o publicație din 2015 că suplimentarea de calciu a fost asociată în mod semnificativ cu o incidență mai mică a fracturilor totale la participanții care locuiesc în comunitate.⁶

Datele din studiile din Inițiativa pentru Sănătate pentru Femei (WHI) publicate în 2014 indică o interacțiune semnificativă între terapia hormonală, calciu și vitamina D. În aceste studii, suplimentarea în combinație cu terapiile hormonale a redus semnificativ riscul de fractură de șold.⁷

Suplimentarea cu vitamina D poate să nu fie fără riscuri așa cum am crezut odată. Rapoartele recente sugerează de fapt că dozele mari de bolus de vitamina D cresc riscul de scădere la persoanele în vârstă. Din cauza îngrijorărilor cu privire la un risc crescut de căderi, în noiembrie 2016 a fost emis un avertisment că dozele de vitamina D bolus sau dozele zilnice nu ar trebui să depășească 3.000 UI și niveluri serice de 25-hidroxivitamină D nu ar trebui să depășească 40-45 ng/ml la persoanele în vârstă.⁸

Cealaltă credință populară despre vitamina D este că luarea acesteia reduce riscul de cancer. O recenzie Cochrane publicată în iunie 2014 de Bjelakovic și colab. Datele analizate din 18 studii clinice randomizate (n = 50.623) privind prevenirea cancerului la adulți. Participanții, care proveneau din țări cu venituri mari și erau în mare parte femei mai în vârstă (47-97 de ani), au fost completate cu vitamina D pentru o medie de 6 ani. În cele din urmă, 7,6% dintre femeile care au primit vitamina D au dezvoltat cancer față de 7,7% dintre femeile care nu au făcut -o.⁹

Ar trebui să remarcăm că în metaanaliza recentă de Zhao și colab. Riscul de fractură de șold a avut tendința de a crește cu suplimentarea de calciu sau vitamina D, deși acest lucru nu a atins o semnificație statistică. Autorii a fost o tendință suficient de semnificativă să ia în considerare posibilitatea unei asocieri semnificative între suplimentarea nutrițională și o incidență crescută a fracturii. Poate că acest lucru poate fi explicat printr -un risc crescut de căderi. Cu siguranță ar trebui să ne ofere pauză, deoarece am crezut de mult timp vitamina D -ul inofensiv.

Reducerea riscului de fractură este de o importanță clinică deosebită la femeile în vârstă. Se pare că vitamina D și calciul nu sunt la fel de benefice cum ne -am gândit odată, iar luarea acestor suplimente poate prezenta riscuri.

În practica clinică, se pare că femeile răspund bine la tratamentele noastre de osteoporoză propuse, cu o îmbunătățire clar vizibilă. Dar beneficiile slabe raportate în aceste studii par a fi prea mici pentru a fi vizibile clinic. Cu toate acestea, ar trebui să recunoaștem că rareori, dacă vreodată, prescriem calciu sau vitamina D singură. Pacienții primesc adesea vitamina K₂și citrat de stronțiu, pe lângă calciu și vitamina D. De asemenea, încurajăm zilnic în picioare. Poate că aceste protocoale mai complexe sunt mai eficiente, fie pentru că îmbunătățesc efectele vitaminei D și calciu, fie au un impact mai mare ca terapii de sine stătătoare.

Pacienții noștri cred că în vitamina D și calciu pentru a crește densitatea osoasă și am fi greu să-i convingem că aceste pastile nu sunt necesare. În afară de problemele de echilibru asociate cu doze mari de bolus de vitamina D, riscul de daune de a -l lua în continuare pare să fie scăzut. Datele sugerează că ratele mortalității nu sunt afectate negativ. În revizuirea Cochrane de Bjelakovic și colab. Din 2014 este Vitamina D₃a fost asociată cu o scădere mică, dar semnificativă, a mortalității și a deceselor de cancer. În datele studiului compus din 38 de studii (n = 75.927), cei care iau vitamina D au avut o rată de mortalitate de 11% comparativ cu 11,4% în grupul de control (RR: 0,94; IC 95%: 0,91-0,98;P= 0,002); În 4 studii (n = 44.492), decesele de cancer au scăzut semnificativ în grupul de vitamina D (RR: 0,88; IC 95%: 0,78–0,98;P= 0,02). Combinația de vitamina D₃iar calciul a fost asociat cu un risc crescut de nefrolitiază (RR: 1,17; IC 95%: 1,02-1,34;P= 0,02) în 4 studii (n = 42.876).⁹

De remarcat, concluziile studiului de suplimentare curentă au fost făcute fără luarea în considerare a valorilor de laborator pentru circulația nivelului de vitamina D sau de calciu. Reumplerea celor care sunt deficienți în acești nutrienți poate modifica rezultatele asociate.