Vitamina D e cálcio não podem reduzir fraturas

Relação

Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Associação entre suplementação de cálcio ou vitamina D e incidência de fraturas em idosos comunitários: uma revisão sistemática e meta-análise.JAMA. 2017;318(24):2466-2482.

Rascunho

Uma meta-análise de 33 ensaios clínicos randomizados comparando cálcio, vitamina D ou suplementos combinados de cálcio e vitamina D com placebo ou nenhum tratamento na incidência de fraturas. As pesquisas bibliográficas foram realizadas em 24 de dezembro de 2016 e atualizadas em 16 de julho de 2017.

Participante

Os 33 ensaios randomizados incluíram 51.145 adultos residentes na comunidade com idade >50 anos.

Parâmetros de destino

Dois revisores independentes realizaram a extração de dados e avaliaram a qualidade do estudo. Uma metanálise foi realizada para calcular razões de risco (RR), diferenças absolutas de risco (ARD) e intervalos de confiança (IC) de 95% usando modelos de efeitos aleatórios.

Principais insights

• Keine signifikante Assoziation von Kalzium (RR: 1,53; 95 % KI: 0,97–2,42) oder Vitamin D (RR: 1,21; 95 % KI: 0,99–1,47) mit dem Risiko einer Hüftfraktur im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung.
• Keine signifikante Assoziation von kombiniertem Calcium und Vitamin D mit Hüftfrakturen im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung (RR: 1,09; 95 % CI: 0,85-1,39).
• Keine signifikanten Zusammenhänge zwischen Kalzium, Vitamin D oder kombinierten Kalzium- und Vitamin-D-Ergänzungen und der Inzidenz von nichtvertebralen, vertebralen oder totalen Frakturen. Subgruppenanalysen zeigten, dass diese Ergebnisse im Allgemeinen unabhängig von der Calcium- oder Vitamin-D-Dosis, dem Geschlecht, der Frakturgeschichte, der diätetischen Calciumaufnahme oder der Ausgangskonzentration von 25-Hydroxyvitamin D im Serum konsistent waren.

Nesta meta-análise de ensaios clínicos randomizados, o uso de suplementos dietéticos contendo cálcio, vitamina D ou ambos não foi associado a um menor risco de fratura em idosos comunitários em comparação com placebo ou nenhum tratamento. Estes resultados não apoiam o uso rotineiro destes suplementos em idosos residentes na comunidade.

Implicações práticas

Devido ao alto potencial para essas fraturas em nossas populações de pacientes e à significativa morbidade associada, é importante para a maioria de nós, na prática clínica, encontrar maneiras de reduzir o risco de fratura osteoporótica. Aproximadamente 40% das mulheres de 50 anos sofrerão pelo menos uma fratura osteoporótica grave durante a vida.¹As fraturas de quadril são geralmente consideradas o tipo mais grave de fratura osteoporótica; Num estudo de coorte realizado entre 2000 e 2010, mais de 20% dos pacientes morreram dentro de 1 ano após uma fratura de quadril.²

Os resultados deste estudo são o oposto do que levamos o público a acreditar.

Ao longo dos anos, recomendamos fortemente aos pacientes que tomem uma combinação de vitamina D e cálcio porque acreditamos que estes suplementos reduziriam o risco de fraturas. O presente estudo de Zhao et al. sugere que esta prescrição proporcionará relativamente poucos benefícios. Com base na revisão sistemática e na meta-análise de 33 ensaios randomizados, os autores descobriram que nem o cálcio isolado, nem o cálcio mais vitamina D, nem a vitamina D isoladamente reduziram significativamente a incidência de fraturas de quadril, não vertebrais, vertebrais ou totais em idosos residentes na comunidade.

Metanálises anteriores relataram pequenos benefícios da suplementação. A revisão Cochrane de Avenell de 2014 combinou dados de 54 ensaios clínicos (N = 91.281) nos quais a vitamina D foi administrada na esperança de reduzir fraturas ósseas. Com base nesta revisão, parecia improvável que a vitamina D por si só prevenisse fraturas de quadril ou outras fraturas. Abaixo estão algumas das descobertas da meta-análise de Avenell:

• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine Hüftfraktur verhindert (RR: 1,12; 95 % KI: 0,98-1,29); 11 Versuche (N=27.693).
• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine neue Fraktur verhindert (RR: 1,03; 95 % KI: 0,96–1,11); 15 Versuche (N=28.271).
• Vitamin D plus Calcium reduziert das Risiko jeder Art von Fraktur (RR: 0,95; 95 % CI: 0,90–0,99) um etwa 5 %; 10 Versuche (N=49.976).
• Vitamin D plus Kalzium führt zu einer 16 %igen Verringerung des Hüftfrakturrisikos (RR: 0,84; 95 % KI: 0,74–0,96; P=0,01); 9 Versuche (N=49.853).

Eles também descobriram que nem a vitamina D isoladamente nem a vitamina D mais cálcio afetaram o risco de morte (N = 71.032) e que a suplementação de vitamina D foi associada ao dobro do risco de hipercalcemia leve (N = 17.124) e sintomas gastrointestinais (N = 47.761). .³

Uma meta-análise publicada em abril de 2014 por Bolland et al. examinaram os efeitos da suplementação de vitamina D nos resultados esqueléticos, vasculares e de câncer. Bolland definiu os resultados clínicos usando um limite de redução de risco de 5% para mortalidade e 15% para outros desfechos. Infelizmente, os resultados não atingiram esses limites mínimos, razão pela qual ele descreveu as tentativas de usar a suplementação de vitamina D como inúteis.

De acordo com Bolland, a suplementação de vitamina D com ou sem cálcio em infarto do miocárdio ou doença cardíaca isquêmica (9 estudos; N = 48.647), acidente vascular cerebral ou doença cerebrovascular (8 estudos; N = 46.431), câncer (7 estudos; N = 48.167) e ruptura total (22 estudos; N = 76.497) estavam dentro do limite de futilidade, o que por definição significa que a vitamina D não altera o risco relativo para nenhum desses desfechos em 15% ou mais. A suplementação de vitamina D por si só não reduziu a fratura de quadril em 15% ou mais (12 estudos; N = 27.834).⁴

Um segundo de Bolland et al. A meta-análise publicada em julho de 2014 analisou apenas a vitamina D administrada para prevenção de quedas. Bolland novamente estabeleceu um limite de redução de risco de 15%. Os dados de 20 ensaios clínicos randomizados (N = 29.535) não atingiram esse limite de benefício e, portanto, a suplementação de vitamina D foi descrita como fútil.⁵Bolland et al. no entanto, relataram em uma publicação de 2015 que a suplementação de cálcio estava significativamente associada a uma menor incidência de fraturas totais em participantes residentes na comunidade.⁶

Dados de estudos da Women's Health Initiative (WHI) publicados em 2014 indicam uma interação significativa entre terapia hormonal, cálcio e vitamina D. Nestes estudos, a suplementação em combinação com terapias hormonais reduziu significativamente o risco de fratura de quadril.⁷

A suplementação de vitamina D pode não ser isenta de riscos como pensávamos. Na verdade, relatórios recentes sugerem que altas doses de vitamina D em bolus aumentam o risco de quedas em pessoas idosas. Devido a preocupações sobre um risco aumentado de quedas, foi emitido um aviso em Novembro de 2016 de que as doses em bolus de vitamina D ou doses diárias não devem exceder 3.000 UI e os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D não devem exceder 40-45 ng/ml em indivíduos mais velhos.⁸

A outra crença popular sobre a vitamina D é que tomá-la reduz o risco de câncer. Uma revisão Cochrane publicada em junho de 2014 por Bjelakovic et al. analisaram dados de 18 ensaios clínicos randomizados (N=50.623) sobre prevenção do câncer em adultos. Os participantes, provenientes de países de alto rendimento e na sua maioria mulheres mais velhas (47-97 anos), foram suplementados com vitamina D durante uma média de 6 anos. No final, 7,6% das mulheres que receberam vitamina D desenvolveram cancro versus 7,7% das mulheres que não o fizeram.⁹

Devemos observar que na recente meta-análise de Zhao et al. O risco de fratura de quadril tendeu a aumentar com a suplementação de cálcio ou vitamina D, embora isso não tenha alcançado significância estatística. Foi uma tendência significativa o suficiente para que os autores considerassem a possibilidade de uma associação significativa entre a suplementação nutricional e o aumento da incidência de fraturas. Talvez isso possa ser explicado pelo aumento do risco de quedas. Certamente deveria nos fazer pensar, pois há muito que pensamos que a vitamina D era inofensiva.

A redução do risco de fratura é de grande importância clínica em mulheres idosas. Parece que a vitamina D e o cálcio não são tão benéficos como pensávamos, e tomar estes suplementos pode representar riscos potenciais.

Na prática clínica, parece que as mulheres respondem bem aos nossos tratamentos propostos para a osteoporose, com melhorias claramente visíveis. Mas os escassos benefícios relatados nestes estudos parecem ser demasiado pequenos para serem clinicamente perceptíveis. No entanto, devemos reconhecer que raramente, ou nunca, prescrevemos apenas cálcio ou vitamina D. Os pacientes geralmente recebem vitamina K₂e citrato de estrôncio, além de cálcio e vitamina D. Também incentivamos diariamente ficar em pé com uma perna só. Talvez estes protocolos mais complexos sejam mais eficazes, quer porque melhoram os efeitos da vitamina D e do cálcio, quer porque têm maior impacto como terapias isoladas.

Nossos pacientes acreditam na vitamina D e no cálcio para aumentar a densidade óssea, e seria difícil convencê-los de que essas pílulas são desnecessárias. Além dos problemas de equilíbrio associados a grandes doses em bolus de vitamina D, o risco de danos decorrentes da sua ingestão ainda parece ser baixo. Os dados sugerem que as taxas de mortalidade não são afetadas negativamente. Na revisão Cochrane de Bjelakovic et al. de 2014 é vitamina D₃foi associado a uma pequena, mas significativa diminuição na mortalidade e mortes por câncer. Nos dados compostos de 38 estudos (N = 75.927), aqueles que tomaram vitamina D tiveram uma taxa de mortalidade de 11% em comparação com 11,4% no grupo controle (RR: 0,94; IC 95%: 0,91-0,98;P=0,002); em 4 estudos (N=44.492), as mortes por câncer diminuíram significativamente no grupo da vitamina D (RR: 0,88; IC 95%: 0,78–0,98;P=0,02). A combinação de vitamina D₃e o cálcio foi associado a um risco aumentado de nefrolitíase (RR: 1,17; IC 95%: 1,02-1,34;P=0,02) em 4 estudos (N=42.876).⁹

É digno de nota que as conclusões do atual estudo de suplementação foram tiradas sem levar em consideração os valores laboratoriais dos níveis circulantes de vitamina D ou cálcio. A reposição de quem tem deficiência desses nutrientes pode alterar os resultados associados.