Witamina D i wapń nie są w stanie zmniejszyć złamań

Relacja

Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Związek między suplementacją wapnia lub witaminy D a częstością złamań u starszych osób dorosłych mieszkających w społeczności: przegląd systematyczny i metaanaliza.JAMA. 2017;318(24):2466-2482.

Projekt

Metaanaliza 33 randomizowanych badań klinicznych porównujących stosowanie wapnia, witaminy D lub skojarzonych suplementów wapnia i witaminy D z placebo lub brakiem leczenia pod kątem częstości występowania złamań. Przeszukanie literatury przeprowadzono 24 grudnia 2016 r. i zaktualizowano 16 lipca 2017 r.

Uczestnik

W 33 randomizowanych badaniach wzięło udział 51 145 dorosłych w wieku > 50 lat zamieszkujących społeczności lokalne.

Parametry docelowe

Dwóch niezależnych recenzentów przeprowadziło ekstrakcję danych i oceniło jakość badania. Przeprowadzono metaanalizę w celu obliczenia współczynników ryzyka (RR), bezwzględnych różnic ryzyka (ARD) i 95% przedziałów ufności (CI) przy użyciu modeli efektów losowych.

Kluczowe spostrzeżenia

• Keine signifikante Assoziation von Kalzium (RR: 1,53; 95 % KI: 0,97–2,42) oder Vitamin D (RR: 1,21; 95 % KI: 0,99–1,47) mit dem Risiko einer Hüftfraktur im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung.
• Keine signifikante Assoziation von kombiniertem Calcium und Vitamin D mit Hüftfrakturen im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung (RR: 1,09; 95 % CI: 0,85-1,39).
• Keine signifikanten Zusammenhänge zwischen Kalzium, Vitamin D oder kombinierten Kalzium- und Vitamin-D-Ergänzungen und der Inzidenz von nichtvertebralen, vertebralen oder totalen Frakturen. Subgruppenanalysen zeigten, dass diese Ergebnisse im Allgemeinen unabhängig von der Calcium- oder Vitamin-D-Dosis, dem Geschlecht, der Frakturgeschichte, der diätetischen Calciumaufnahme oder der Ausgangskonzentration von 25-Hydroxyvitamin D im Serum konsistent waren.

W tej metaanalizie randomizowanych badań klinicznych wykazano, że stosowanie suplementów diety zawierających wapń, witaminę D lub oba te składniki nie wiązało się z niższym ryzykiem złamań u starszych osób dorosłych mieszkających poza domem w porównaniu z placebo lub brakiem leczenia. Wyniki te nie potwierdzają rutynowego stosowania tych suplementów u osób starszych zamieszkujących społeczności.

Implikacje praktyczne

Ze względu na duże ryzyko wystąpienia tych złamań w naszej populacji pacjentów i związaną z tym znaczną zachorowalność, dla większości z nas w praktyce klinicznej ważne jest znalezienie sposobów zmniejszenia ryzyka złamań osteoporotycznych. Około 40% 50-letnich kobiet w ciągu swojego życia doświadczy co najmniej 1 poważnego złamania osteoporotycznego.¹Złamania biodra są ogólnie uważane za najcięższy rodzaj złamania osteoporotycznego; W badaniu kohortowym przeprowadzonym w latach 2000–2010 ponad 20% pacjentów zmarło w ciągu 1 roku od złamania biodra.²

Wyniki tego badania są sprzeczne z tym, w co wpoiliśmy opinię publiczną.

Przez lata zdecydowanie zalecaliśmy pacjentom przyjmowanie witaminy D i wapnia w połączeniu, ponieważ wierzymy, że suplementy te zmniejszą ryzyko złamań. Niniejsze badanie Zhao i in. sugeruje, że ta recepta przyniesie stosunkowo niewielkie korzyści. Na podstawie przeglądu systematycznego i metaanalizy 33 randomizowanych badań autorzy odkryli, że ani sam wapń, wapń z witaminą D, ani sama witamina D nie zmniejszają znacząco częstości występowania złamań biodra, pozakręgowych, kręgów lub złamań całkowitych u starszych osób dorosłych mieszkających w społecznościach.

Poprzednie metaanalizy wykazały niewielkie korzyści z suplementacji. W przeglądzie Cochrane firmy Avenell z 2014 r. połączono dane z 54 badań klinicznych (N=91 281), w których podawano witaminę D w nadziei na zmniejszenie złamań kości. Na podstawie tego przeglądu wydawało się mało prawdopodobne, aby sama witamina D zapobiegała złamaniom biodra lub innym złamaniom. Poniżej znajdują się niektóre wnioski z metaanalizy Avenella:

• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine Hüftfraktur verhindert (RR: 1,12; 95 % KI: 0,98-1,29); 11 Versuche (N=27.693).
• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine neue Fraktur verhindert (RR: 1,03; 95 % KI: 0,96–1,11); 15 Versuche (N=28.271).
• Vitamin D plus Calcium reduziert das Risiko jeder Art von Fraktur (RR: 0,95; 95 % CI: 0,90–0,99) um etwa 5 %; 10 Versuche (N=49.976).
• Vitamin D plus Kalzium führt zu einer 16 %igen Verringerung des Hüftfrakturrisikos (RR: 0,84; 95 % KI: 0,74–0,96; P=0,01); 9 Versuche (N=49.853).

Odkryli również, że ani sama witamina D, ani witamina D z wapniem nie wpływają na ryzyko śmierci (N = 71 032), a suplementacja witaminą D była związana z dwukrotnie większym ryzykiem łagodnej hiperkalcemii (N = 17 124) i objawów żołądkowo-jelitowych (N = 47 761). .³

Metaanaliza opublikowana w kwietniu 2014 r. przez Bollanda i in. zbadali wpływ suplementacji witaminą D na wyniki leczenia układu kostnego, naczyniowego i nowotworowego. Bolland zdefiniował wyniki kliniczne, stosując próg redukcji ryzyka wynoszący 5% dla śmiertelności i 15% dla pozostałych punktów końcowych. Niestety wyniki nie osiągnęły tych minimalnych progów, dlatego próby stosowania suplementacji witaminą D określił jako daremne.

Według Bollanda suplementacja witaminą D z wapniem lub bez wapnia w przypadku zawału mięśnia sercowego lub choroby niedokrwiennej serca (9 badań; N = 48 647), udaru lub choroby naczyń mózgowych (8 badań; N = 46 431), raka (7 badań; N = 48 167) i całkowitego pęknięcia (22 badania; N = 76 497) mieściły się w granicy daremności, co z definicji oznacza, że ​​witamina D nie zmienia względnego ryzyka dla żadnego z tych punktów końcowych o 15% lub więcej. Sama suplementacja witaminą D nie zmniejszyła liczby złamań szyjki kości udowej o 15% lub więcej (12 badań; N = 27 834).⁴

Drugi, autorstwa Bollanda i in. Metaanaliza opublikowana w lipcu 2014 r. dotyczyła wyłącznie witaminy D podawanej w celu zapobiegania upadkom. Bolland ponownie ustalił próg 15% redukcji ryzyka. Dane z 20 randomizowanych, kontrolowanych badań (N = 29 535) nie osiągnęły tego progu korzyści, dlatego suplementację witaminą D opisano jako daremną.⁵Bolland i in. Jednakże w publikacji z 2015 r. podano, że suplementacja wapnia była istotnie powiązana z mniejszą częstością złamań całkowitych u osób zamieszkujących w społecznościach lokalnych.⁶

Dane z badań Women's Health Initiative (WHI) opublikowanych w 2014 roku wskazują na istotną interakcję pomiędzy terapią hormonalną, wapniem i witaminą D. W badaniach tych suplementacja w połączeniu z terapiami hormonalnymi znacząco zmniejszała ryzyko złamania szyjki kości udowej.⁷

Suplementacja witaminy D może nie być pozbawiona ryzyka, jak kiedyś sądzono. Ostatnie doniesienia faktycznie sugerują, że wysokie dawki witaminy D w bolusie zwiększają ryzyko upadków u osób starszych. W związku z obawami dotyczącymi zwiększonego ryzyka upadków w listopadzie 2016 roku wydano ostrzeżenie, że u osób starszych dawki witaminy D w bolusie lub dawki dzienne nie powinny przekraczać 3000 jm, a stężenie 25-hydroksywitaminy D w surowicy nie powinno przekraczać 40-45 ng/ml.⁸

Innym popularnym przekonaniem na temat witaminy D jest to, że jej przyjmowanie zmniejsza ryzyko raka. Przegląd Cochrane opublikowany w czerwcu 2014 r. przez Bjelakovic i wsp. przeanalizowali dane z 18 randomizowanych badań klinicznych (N=50 623) dotyczących profilaktyki nowotworów u dorosłych. Uczestnikom, którzy pochodzili z krajów o wysokich dochodach i były to głównie starsze kobiety (47–97 lat), suplementowano witaminę D średnio przez 6 lat. Ostatecznie nowotwór rozwinął się u 7,6% kobiet, które otrzymywały witaminę D, w porównaniu do 7,7% kobiet, które nie otrzymywały witaminy D.⁹

Warto zauważyć, że w niedawnej metaanalizie przeprowadzonej przez Zhao i in. Ryzyko złamania biodra wykazywało tendencję do zwiększania się w przypadku suplementacji wapnia lub witaminy D, chociaż nie osiągnęło to poziomu istotności statystycznej. Była to na tyle znacząca tendencja, że ​​autorzy rozważyli możliwość istotnego związku pomiędzy suplementacją diety a zwiększoną częstością złamań. Być może można to wytłumaczyć zwiększonym ryzykiem upadków. To z pewnością powinno dać nam do myślenia, ponieważ od dawna uważaliśmy, że witamina D jest nieszkodliwa.

Zmniejszenie ryzyka złamań ma ogromne znaczenie kliniczne u starszych kobiet. Wydaje się, że witamina D i wapń nie są tak korzystne, jak kiedyś sądzono, a przyjmowanie tych suplementów może potencjalnie stwarzać ryzyko.

W praktyce klinicznej okazuje się, że kobiety dobrze reagują na proponowane przez nas metody leczenia osteoporozy, przy wyraźnie zauważalnej poprawie. Jednak skromne korzyści zgłoszone w tych badaniach wydają się zbyt małe, aby były zauważalne klinicznie. Powinniśmy jednak zdać sobie sprawę, że rzadko, jeśli w ogóle, przepisujemy sam wapń lub witaminę D. Pacjenci często otrzymują witaminę K₂i cytrynian strontu, a także wapń i witaminę D. Zachęcamy także do codziennego stania na jednej nodze. Być może te bardziej złożone protokoły są bardziej skuteczne, albo dlatego, że wzmacniają działanie witaminy D i wapnia, albo mają większy wpływ jako samodzielne terapie.

Nasi pacjenci wierzą, że witamina D i wapń zwiększają gęstość kości i trudno byłoby nam ich przekonać, że te pigułki są niepotrzebne. Oprócz problemów z równowagą związanych z dużymi dawkami witaminy D w bolusie, ryzyko szkód wynikających z jej przyjmowania nadal wydaje się niskie. Dane sugerują, że nie ma to negatywnego wpływu na współczynniki umieralności. W przeglądzie Cochrane autorstwa Bjelakovica i in. od 2014 roku jest witamina D₃wiązało się z niewielkim, ale znaczącym spadkiem śmiertelności i zgonów z powodu nowotworów. W zbiorczych danych z 38 badań (N = 75 927) śmiertelność osób przyjmujących witaminę D wyniosła 11% w porównaniu z 11,4% w grupie kontrolnej (RR: 0,94; 95% CI: 0,91-0,98;P=0,002); w 4 badaniach (N=44 492) w grupie przyjmującej witaminę D liczba zgonów z powodu nowotworów znacząco spadła (RR: 0,88; 95% CI: 0,78–0,98;P=0,02). Połączenie witaminy D₃a wapń wiązało się ze zwiększonym ryzykiem kamicy nerkowej (RR: 1,17; 95% CI: 1,02-1,34;P=0,02) w 4 badaniach (N=42 876).⁹

Warto zauważyć, że wnioski z bieżącego badania suplementacji zostały wyciągnięte bez uwzględnienia wartości laboratoryjnych poziomu krążącej witaminy D lub wapnia. Uzupełnianie niedoborów tych składników odżywczych może zmienić powiązane wyniki.